1、項目編號：宿州學(xué)院2015年大學(xué)生志愿者暑期“三下鄉(xiāng)”社會實踐活動項 目 申 報 書學(xué)院名稱： 團(tuán)隊名稱： 團(tuán)隊隊長及聯(lián)系方式： 帶隊教師及聯(lián)系方式： 團(tuán)隊類別： 省級重點團(tuán)隊校級重點團(tuán)隊學(xué)院重點團(tuán)隊學(xué)院普通團(tuán)隊班級普通團(tuán)隊項目類別：課題調(diào)研類社會服務(wù)類就業(yè)創(chuàng)業(yè)類其他共青團(tuán)宿州學(xué)院委員會二一五年六月填表說明一、此表由參加暑期社會實踐的團(tuán)隊負(fù)責(zé)人逐一填寫。二、請下載本表后認(rèn)真填寫，不得改變本表結(jié)構(gòu)。三、本表第一頁“項目編號”團(tuán)隊不用填寫，由校團(tuán)委統(tǒng)一填寫。四、本表中B類團(tuán)隊集中實踐計劃和C個人分散實踐課題類要根據(jù)實踐主題選擇其中之一類填寫。五、團(tuán)隊名稱填寫：宿州學(xué)院××（教學(xué)

2、學(xué)院/年級班級/學(xué)生團(tuán)體）赴××（實踐地點，具體到縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)）××（實踐活動內(nèi)容，如：義務(wù)支教）暑期社會實踐團(tuán)；六、“實踐地點”一欄應(yīng)詳寫，例：××省××市××區(qū)××鄉(xiāng)××村或××省××市××公司（企業(yè)）；七、團(tuán)隊學(xué)生負(fù)責(zé)人的聯(lián)系方式請盡量詳細(xì)。八、此表格及相關(guān)資料可在校團(tuán)委網(wǎng)頁上下載。若對表格填寫情況有疑問，可到校團(tuán)委咨詢或撥打辦公室電話：2871075九、申報書一式二份上報至指定地點（校級學(xué)生組

3、織及社團(tuán)組建的團(tuán)隊需將申報材料上交至校團(tuán)委社會實踐部，其他團(tuán)隊以第一負(fù)責(zé)人學(xué)院為準(zhǔn)將申報材料上報至學(xué)院團(tuán)總支）。此申報書可復(fù)制。十、此申報書上交截止日期為2015年6月25日。宿州學(xué)院2015年暑期社會實踐項目登記表A 基本情況團(tuán)隊情況團(tuán)隊名稱指導(dǎo)單位實踐地點活動參與人數(shù)活動起止時間團(tuán)隊指導(dǎo)老師姓 名工作單位職務(wù)職稱是否隨團(tuán)聯(lián)系方式電話：手機(jī)：E-mail：團(tuán)隊隊長姓 名學(xué)號學(xué)院專業(yè)年級班級宿舍號政治面貌聯(lián)系方式電話：手機(jī)：E-mail：實踐地是否為已建成的實踐基地是 否 團(tuán)隊組成黨員人數(shù)學(xué)生干部人數(shù)隨團(tuán)老師人數(shù)團(tuán)隊成員姓名學(xué)院班級性別聯(lián)系方式B 團(tuán)隊集中實踐計劃社會服務(wù)方向可多選學(xué)“習(xí)”宣講

4、團(tuán) “四個全面”觀察團(tuán) 科技支農(nóng)幫扶團(tuán) 教育關(guān)愛服務(wù)團(tuán) 文化藝術(shù)服務(wù)團(tuán) 愛心醫(yī)療服務(wù)團(tuán) 美麗中國實踐團(tuán) “彩虹人生”實踐服務(wù)團(tuán) 貧困資助調(diào)研 就業(yè)創(chuàng)業(yè) 其它 主要活動內(nèi)容團(tuán)隊暑期實踐活動計劃一、前言（闡明活動的背景）二、實踐主題三、預(yù)期成果形式四、實踐前準(zhǔn)備工作五、新聞媒體聯(lián)系宣傳工作六、實踐期間完成的任務(wù)、詳細(xì)計劃及日程安排（突出特色活動項目）七、實踐后的總結(jié)內(nèi)容八、團(tuán)隊安全應(yīng)急預(yù)案（主要針對實踐過程中預(yù)計可能發(fā)生的問題提前準(zhǔn)備的應(yīng)急措施，比如當(dāng)?shù)氐拿袼浊闆r、當(dāng)?shù)乜赡艹霈F(xiàn)的危險情況、可能對于實踐活動帶來不便的情況，如何預(yù)防、如何解決等等）（注：由于篇幅原因，本則活動計劃只列出大致框架，供參考

5、。各領(lǐng)隊上交立項申請書時，應(yīng)根據(jù)實際情況另附頁詳細(xì)闡述。）接收單位接收單位名稱： 通 訊 地 址： 聯(lián) 系 人： 電 話： 手 機(jī)： 實踐預(yù)期成果形 式支教：受益 人，累計授課 學(xué)時 文藝演出： 場，講座： 場；捐贈（價值）： 元/衣物/藥品/文體用品/其它宣講會： 場，專業(yè)培訓(xùn)： 場；咨詢場次： 次，圖片展： ；是否拍攝DV： ，其它： 新聞媒體報道： 實踐成果： 其他： C 個人分散實踐課題類課題研究方向科學(xué)發(fā)展觀 新農(nóng)村建設(shè) 農(nóng)民生活質(zhì)量 我的中國夢 農(nóng)村義務(wù)教育 農(nóng)業(yè)發(fā)展 留守兒童 三農(nóng)問題 人口與計劃生育教育發(fā)展文化建設(shè) 高新技術(shù)傳統(tǒng)工業(yè)能源工業(yè) 第三產(chǎn)業(yè) 科技發(fā)展信息化建設(shè) 社會管

6、理 資源節(jié)約，環(huán)境保護(hù) 城鎮(zhèn)和諧人才強(qiáng)國 社區(qū)建設(shè) 創(chuàng)業(yè)促就業(yè)法制建設(shè) 醫(yī)療衛(wèi)生 未成年人思想道德建設(shè)弱勢群體社會經(jīng)濟(jì) 弘揚傳統(tǒng)文化 校園文化建設(shè) 大學(xué)生群體共青團(tuán)建設(shè) 大學(xué)生就業(yè) 大學(xué)生創(chuàng)業(yè) 優(yōu)秀畢業(yè)生跟綜調(diào)查 其它 實踐課題研究內(nèi)容課題研究的意義和目的課題研究的基本思路課題的可行性分析課題預(yù)期目標(biāo)團(tuán)隊安全應(yīng)急預(yù)案（注：此部分主要針對實踐過程中預(yù)計可能發(fā)生的問題提前準(zhǔn)備的應(yīng)急措施，比如當(dāng)?shù)氐拿袼浊闆r、當(dāng)?shù)乜赡艹霈F(xiàn)的危險情況、可能對于實踐活動帶來不便的情況，如何預(yù)防、如何解決等等）團(tuán)隊實踐日程安排 月 日至 月 日地點： 內(nèi)容： 參加成員： 分工： 月 日至 月 日地點： 內(nèi)容： 參加成員：

7、分工： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加成員： 分工： 月 日至 月 日地點：內(nèi)容： 參加成員：分工： 經(jīng)費預(yù)算用 途經(jīng)費小計由學(xué)?；蚣彝ニ诘氐綄嵺`地點間的交通費實踐地點的住宿費實踐活動必需的打字復(fù)印費合 計D 項目審核意見團(tuán)隊成員安全承諾本人自愿參加宿州學(xué)院2015年暑期社會實踐活動，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次社會實踐，對本次社會實踐的目的、性質(zhì)、實踐地的情況以及可能的風(fēng)險有清楚的了解，詳細(xì)閱讀并全部理解教育部令第12號學(xué)生傷害事故處理辦法（2002年9月1日生效）。在我團(tuán)隊社會實踐期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于暑期社會實踐的各項規(guī)定，遵守團(tuán)隊紀(jì)律，不私自行動，并保證個人安全，圓滿完成團(tuán)隊實踐任務(wù)。團(tuán)隊成員親筆簽字 年 月 日 輔導(dǎo)員班主任意見團(tuán)隊負(fù)責(zé)人所在班級意見：同意 不同意 該團(tuán)隊的項目內(nèi)容。評價：簽字蓋章： 年 月 日團(tuán)總支意見團(tuán)隊負(fù)責(zé)人所在團(tuán)總支意見：同意 不同意