1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)徒手頸椎弓根螺釘固定臨床應(yīng)用Free hand cervical pedicle screw fixation in clinical application 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張復(fù)文安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)男，53歲，Jefferson骨折型伴C2齒狀突骨折型女，39歲，C7 Chance骨折安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)頸椎弓根螺釘固定優(yōu)點(diǎn)v 頸椎椎弓根螺釘長(zhǎng)度較長(zhǎng)v 符合三柱固定原理 v 能最大限度恢復(fù)頸椎骨性關(guān)系 v 具有良好的生物力學(xué)性能安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)頸椎弓根螺釘置釘?shù)臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)v椎動(dòng)脈損傷 v神經(jīng)根損

2、傷 v頸脊髓損傷 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病例資料 2010年1月2012年7月，C型臂引導(dǎo)下采用經(jīng)徒手頸椎椎弓根置釘，頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療頸椎疾患16例安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)患者一般情況及手術(shù)情況 編號(hào)性別年齡y診斷手術(shù)方式椎體水平螺釘數(shù)椎弓根破損螺釘長(zhǎng)度(mm)螺釘內(nèi)傾角()隨訪(fǎng)時(shí)間(M)1男32Jefferson骨折型C12固定 融合1.2,1.2430.28，30.288.27, 9.24182男55Jefferson骨折型C12固定 融合1.2,1.2432.30，32.309.26, 10.29243男39C2齒狀突骨折型C12固定 融合1.2,1

3、.2430.30，30.309.26, 10.29254男57C2齒狀突骨折型C12固定 融合1.2,1.2432.30，32.3010.27, 9.29275男38C2齒狀突骨折型C12固定 融合1.2,1.2430.28，30.2810.25, 9.26236男53Jefferson骨折型伴C2齒狀突骨折型C12固定 融合1.2,1.2430.30，30.309.26, 9.26147男43Hangman骨折型C2椎弓根固定 2,2230.3027.26248女61Hangman骨折型C2椎弓根固定2,2230.3029.27139男27Hangman骨折型C23固定 融合2.3,2.34

4、28.24，28.2426.46,28.45810女16C5 Langerhans組織細(xì)胞增殖癥C5椎體切除,融合，C46固定4.6,4.6424.24，24.2443.46.45.461111男27C4動(dòng)脈瘤樣骨囊腫C4椎體切除,植骨融合，C35固定3.5,3.5424.26，24.2645.46,47.461312女39C7骨折C6-7T1固定，融合6.7. T1, 6.7. T14L C6 24.28，24.2844.31,46.301513男C5骨折C4-56固定4.5.6，4.5.6624.26.28，24.26.2845.43.45, 46.44.45614男65椎管狹窄伴后凸C3

5、6單開(kāi)門(mén), C27固定, 融合2.4.6.7, 2.4.6.7830.24.26.28，30.24.26.2825.46.45.31, 26.44.45.301015男67椎管狹窄伴后凸C36單開(kāi)門(mén), C27固定, 融合2.3.5.7, 2.4.6.78R C428.24.24.28，28.24.26.2823.45.44.35, 25.43.45.331316女56椎管狹窄伴后凸C36單開(kāi)門(mén), C27固定, 融合2.4.6.7, 2.4.5.78L C2 R C430.24.26.28，30.24.24.2831.45.45.34, 25.43.46.314安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病

6、區(qū)結(jié) 果 v 術(shù)前計(jì)劃置釘74枚，術(shù)中均成功置釘，未擴(kuò)大固定范圍 v C1-12，C2-24，C3-5，C4-9，C5-6，C6-10，C7-8 上頸椎和下頸椎置入椎弓根螺釘分別為36枚和38枚 ；C1釘長(zhǎng)30.600.98mm ，內(nèi)傾角度值9.250.62；C2釘長(zhǎng)29.330.96mm ，內(nèi)傾角度值26.452.08 ；C35釘長(zhǎng)24.801.24mm ，內(nèi)傾角度值44.961.06；C7釘長(zhǎng)28mm ，內(nèi)傾角度值31.871.88 v 術(shù)中2枚(2.7)在開(kāi)路時(shí)發(fā)生釘?shù)阑顒?dòng)性出血 v 術(shù)后CT/MRI示椎弓根壁損傷4枚(5.4) v 術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈受影響的表現(xiàn) v 術(shù)后無(wú)神經(jīng)、

7、脊髓損害加重情況發(fā)生 v 隨訪(fǎng)627月，末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)內(nèi)置物失敗，沒(méi)有需要翻修的病例 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 1男，53歲，Jefferson骨折型伴C2齒狀突骨折型安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 2女，39歲，C7 Chance骨折安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)C6病 例 2C6C6安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 3女，16歲，C5 Langerhans組織細(xì)胞增殖癥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 3安徽

8、醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 3術(shù)后10個(gè)月C4C6安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 4男， 62歲，JOA評(píng)分：4分 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 4安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 4安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)病 例 4C4C6C7安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)頸椎弓根螺釘固定適應(yīng)癥v 寰椎側(cè)塊、樞椎峽部及椎弓根結(jié)構(gòu)完整無(wú)缺損的上、下頸椎骨折，椎間不穩(wěn)定v 陳舊性頸椎脫位等術(shù)中較難復(fù)位的頸椎脫位v 頸部的脊柱腫瘤或瘤樣病變、結(jié)核v 骨質(zhì)疏松者的頸椎不穩(wěn)治療v 各種原因?qū)е碌牟荒軕?yīng)用頸椎

9、側(cè)塊固定者v 頸椎管狹窄伴后凸以錨定法行單開(kāi)門(mén)減壓、椎管擴(kuò)大成形術(shù)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)頸椎弓根螺釘固定禁忌癥v少數(shù)頸椎先天發(fā)育異常導(dǎo)致椎弓根直徑小于3.5 mm者或無(wú)髓腔者v椎弓根骨性結(jié)構(gòu)的完整性遭破壞者v單根椎動(dòng)脈主導(dǎo)供血者選擇頸椎椎弓根螺釘固定應(yīng)慎重v年齡較大全身狀況不能耐受手術(shù)者安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)安 全 性 控 制l 寰椎寰椎 進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊中線(xiàn)向上延長(zhǎng)至寰椎后弓上緣下3mm交點(diǎn)，內(nèi)斜l0，上斜5 l 樞椎樞椎 進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊外上象限1-2mm(下關(guān)節(jié)突中1/3或椎板上緣水平線(xiàn)下5mm，距C2峽部?jī)?nèi)側(cè)7mm,小關(guān)節(jié)外緣與橫突的切跡內(nèi) 23mm/側(cè)

10、塊滋養(yǎng)動(dòng)脈孔處)， 內(nèi)傾2535，上斜 15 25l 2.5mm鉆頭 注意手感l(wèi) C臂監(jiān)控l直徑：3.5mm，長(zhǎng)度：2832mm。上頸椎進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)安 全 性 控 制下頸椎進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度l C36椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位,側(cè)塊背面的中上1/4水平線(xiàn)約于上關(guān)節(jié)突基底部距關(guān)節(jié)面下23mm與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面中外1/4垂直線(xiàn)的交點(diǎn)，進(jìn)釘角度：矢狀面呈4045水平面與上下終板平行l(wèi) C7為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面垂直中線(xiàn)與側(cè)塊中上1/4水平線(xiàn)交點(diǎn)偏上方，約于上關(guān)節(jié)突基底部距關(guān)節(jié)面下23mm，與矢狀面呈3040，水平面也與上下終板平行l(wèi) 22.5mm鉆頭 注意手感，3.0 mm

11、絲攻l C臂監(jiān)控l 直徑：3.5mm，長(zhǎng)度：2428mm皮質(zhì)骨螺釘安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)安 全 性 控 制v 進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度只是一個(gè)范圍，術(shù)中要根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查資料個(gè)體化置釘，如術(shù)中進(jìn)釘點(diǎn)偏外，釘頭的內(nèi)傾角要適當(dāng)增大，反之，進(jìn)釘角度就要適當(dāng)減小v 釘?shù)缹幭挛鹕?，寧?nèi)勿外安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)釘?shù)腊踩钥刂苬 2.5mm限深鉆頭開(kāi)道v 注意手感，用探子辨別椎弓根四壁，判斷是否穿破側(cè)壁v 3.0 mm絲攻，減小在置釘?shù)倪^(guò)程中螺釘改道的可能v C臂監(jiān)控G. Hacker,S. Molloy ,J. Bernard. The contralateral lamina:

12、 a reliable guide in subaxial, cervical pedicle screw placement.Eur Spine J. 2008 November; 17(11): 14571461.The contralateral lamina provides a reliable intraoperative guide to the angle from the sagital plane for subaxial cervical pedicle instrumentation in adults.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)安 全 性 控 制C臂監(jiān)控Sp

13、ine (Phila Pa 1976). 2012 Feb 15;37(4):280-5.Assessment of pedicle perforation by the cervical pedicle screw placement using plain radiographs: a comparison with computed tomography. Lee SH Kim KT Suk KS Lee JH Son ES Kwack YH Oh HS Department of Orthopedic Surgery, Kyung Hee University Hospital at

14、Gangdong, Seoul, Korea. shl6khu.ac.kr CONCLUSION: A screw with a head that is located in a neutral position and a tip that is placed medial to the UVJ area on plain radiographs is considered to be in the safest position. A tip positioned lateral to the UVJ area or a head located out of the neutral p

15、osition is expected to increase the risk of perforation. The use of intraoperative radiographs during CPS placement will help to identify the screws that are expected to cause pedicle perforation and allow the appropriate corrections to be made. C臂監(jiān)控安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)安 全 性 控 制v 在釘?shù)捞讲煊熊浗M織感，高度懷疑內(nèi)或外側(cè)皮質(zhì)

16、穿破時(shí)，可用Karaikovic報(bào)道的漏斗技術(shù)，直接顯露椎弓根皮質(zhì)的“漏斗”開(kāi)口v 開(kāi)路過(guò)程中出現(xiàn)活動(dòng)性出血,有椎動(dòng)脈壁的損傷、椎體內(nèi)靜脈竇開(kāi)放可能,常規(guī)以骨蠟填入封堵,調(diào)整入釘點(diǎn)和方向或改為“漏斗技術(shù)”v 在頸椎段，椎弓根外側(cè)皮質(zhì)穿破后對(duì)椎動(dòng)脈的干擾尚難明確，有螺釘占據(jù)椎動(dòng)脈孔4 mm而動(dòng)脈被推擠至外側(cè)，術(shù)后及4月隨訪(fǎng)椎動(dòng)脈均通暢的報(bào)道；C4一側(cè)螺釘完全貫穿椎動(dòng)脈孔，隨訪(fǎng)8年未發(fā)現(xiàn)有椎動(dòng)脈缺血的表現(xiàn)Neo M, Sakamoto T, Fujibayashi S, et al. The clinical risk of vertebral artery injury from cervical pedicle screws inserted in degenerative vertebraeJ. Spine,2005，30(24):2800-2805.Hisashi Yoshimoto, Shigenobu Sato, Takahiko Hyakumachi, et al. Clinical accuracy of cerv