1、第五節(jié) 肺結(jié)核CT診斷 一、病因：一、病因： 含有結(jié)核菌的微飛沫吸入肺泡。當(dāng)機體免疫功能降低時而發(fā)病。并與感染的結(jié)核菌的毒力強弱、結(jié)核菌數(shù)量多少有直接關(guān)系。 二、臨床類型：二、臨床類型： (一)、原發(fā)型肺結(jié)核(型) (二)、血行播散型肺結(jié)核(型) (三)、繼發(fā)性肺結(jié)核(型) (四)、慢性纖維空洞性(型) (五)、結(jié)核性胸膜炎(V型) 三、病理改變及演變?nèi)?、病理改變及演?（一）、基本病理改變：（一）、基本病理改變： 1、滲出性病變 ： 出現(xiàn)在炎癥早期，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎，病灶內(nèi)可見大量巨噬細(xì)胞出現(xiàn)，病變可完全吸收，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?2、增殖性病變： 典型的增殖性

2、病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成，單個結(jié)節(jié)大小約0.1mm，數(shù)個或數(shù)十個聚集后肉眼可見，中央可見干酪樣壞死。梅花瓣狀為典型的腺泡增殖性病變。 3、變質(zhì)性病變： 結(jié)核菌毒力較強，機體變態(tài)反應(yīng)高，以滲出為主或以增殖為主病變均可繼發(fā)壞死成干酪樣病變，經(jīng)引流支氣管排出成空洞，可經(jīng)支氣管、血行播散。 （二）、病理演變：（二）、病理演變：好轉(zhuǎn)的病理：吸收：痊愈 纖維化或纖維包裹： 鈣化：鈣鹽沉積惡化的病理：壞死、液化； 空洞形成； 血行或支氣管播散； 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀。局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 五、影像表現(xiàn)五、影像表現(xiàn)（一）、原發(fā)性肺結(jié)核：（

3、一）、原發(fā)性肺結(jié)核： 機體第一次感染結(jié)核桿菌而引起的肺結(jié)核病，多見于兒童，又稱兒童型肺結(jié)核，95%可自然愈合。-肺內(nèi)原發(fā)病灶-肺內(nèi)淋巴管炎 原發(fā)綜合征 -肺門淋巴結(jié)結(jié)核-肺內(nèi)原發(fā)病灶： 多見于右肺，上葉下部或下葉上部近胸膜處，直徑約為1-1.5cm的片狀高密度影，中央密度減低，多為干酪樣壞死。-肺門淋巴結(jié)結(jié)核： 肺門淋巴結(jié)腫大，其內(nèi)密度不均勻，可見干酪樣壞死。-肺內(nèi)淋巴管炎： 在原發(fā)灶與肺門腫大淋巴結(jié)之間，可見細(xì)條狀略高密度影，代表病變沿淋巴管向肺門淋巴結(jié)侵犯。 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 （二）、血行播散型肺結(jié)核：（二）、血行播散型肺結(jié)核： 急性粟粒型 亞急或慢性病理：一次大量 一次少量 短期多次

4、 長期多次影像：三均征 三不均征 （分布、大小、密度） 均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結(jié)核均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結(jié)核均勻、隨機分布的急性粟粒性肺結(jié)核 （三）、繼發(fā)性肺結(jié)核：（三）、繼發(fā)性肺結(jié)核： 再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核，多見于成人，又稱成人型肺結(jié)核。 基本基本病理改變病理改變8 浸潤灶：幾種基本病變共存8 結(jié)核瘤：干酪病灶纖維包裹8 干酪性肺炎：干酪物大量入氣道 大葉或小葉性肺炎 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)8 浸潤灶：肺尖區(qū)、多樣化病變8 結(jié)核瘤：腫瘤樣灶、密度不均 伴有鈣化、衛(wèi)星征8 干酪性肺炎： 葉性實變、密度不均 無壁空洞、支氣管播散灶 （四）、慢性纖維空洞型（四）、慢性纖維空洞型 病

5、理：病理：廣泛肺破壞、干酪壞死空洞 大量纖維化、多發(fā)支播病灶 并伴有支擴(kuò)、肺氣腫 影像：影像：片狀不均勻致密影 多發(fā)播散灶 不規(guī)則干性薄壁空洞 廣泛纖維化和器官移位 （五）、結(jié)核性胸膜炎（五）、結(jié)核性胸膜炎8 病理：干性、濕性（胸腔積液）8 影像：陰性或胸膜增厚（干性） 胸腔積液（濕性）28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）空洞樹丫征28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）診為：活動性肺結(jié)核氣道播散結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。右側(cè)結(jié)核性胸膜

6、炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚?？偨Y(jié)：總結(jié)：肺結(jié)核是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個時期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即： 多灶性、多態(tài)性、多鈣化； 少腫塊、少堆聚、少增強；多灶性多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、灶，甚至向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性多態(tài)

7、性：即所謂：即所謂“同病異影同病異影”。因為肺結(jié)核的。因為肺結(jié)核的病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥病理演變可隨機體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤

8、滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。少腫塊少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、厚壁空洞等形態(tài)；洞、薄壁空洞、張力性空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪結(jié)核球為主病灶則呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很灶的周圍有一層纖維包膜，所以特

9、別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪干酪-壞死為主時，壞死為主時，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的勢的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡。當(dāng)未發(fā)生液化時，物質(zhì)充入肺泡。當(dāng)未發(fā)生液化時，CT顯示密度顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚的那種病灶表現(xiàn)。均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚的那種病灶表現(xiàn)。少增強少增強：結(jié)核干酪灶血管分布少或無血供，故：結(jié)核干酪灶血管分布少或無血供，故強化不明顯