1、第四章 心肺腦復(fù)蘇第一節(jié)心臟驟停的原因及診斷n一、原因：心臟疾病和非心臟疾病均可引起心臟驟停。n二、心臟驟停的心電圖表現(xiàn)類型：n1.心室顫動：心臟不能博血n2.心室靜止：心肌完全失去電活動能力，心電圖呈一直線n3、心電機(jī)械分離（無脈性電活動）：示波有心電活動，但無心音、無脈搏，心肌無收縮力。n三、心臟驟停的診斷：n1.突然意識喪失n2.大動脈搏動消失n3. 呼吸停止n4.瞳孔散大n5.手術(shù)病人在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下可見心臟示波為室顫或直線。n突然意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失突然意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失為心臟驟停三聯(lián)征。n大動脈搏動消失在幾秒鐘內(nèi)很難做出判斷，所以非專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場急救時，

2、只要患者意識喪失、無自主呼吸就可以按心臟驟停實施急救；專業(yè)人員仍應(yīng)檢查大動脈搏動，但10秒鐘內(nèi)不能確定者應(yīng)按心臟驟停處理。第二節(jié)：概述n心臟驟停是指心臟有效機(jī)械活動的突然停止（心室顫動2/3、心臟靜止、無脈性電活動1/3）。n心臟驟停后，全身各組織器官供氧中斷，其中腦組織對缺氧耐受性最差，供氧中斷46分鐘腦細(xì)胞即可發(fā)生不可逆損害。時間就是生命n心跳停止3秒 頭暈n心跳停止10-20秒 昏厥、抽搐n心跳停止60秒 瞳孔散大、呼吸停止n心跳停止4-6分鐘 大腦細(xì)胞不可逆損害 所以必須在心跳停止后，立即進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇！所以必須在心跳停止后，立即進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇！ 復(fù)蘇開始越早復(fù)蘇開始越早 存活

3、率越高存活率越高4分鐘內(nèi)復(fù)蘇 一半人被救活4-6分鐘開始復(fù)蘇 10%的人可救活超過6分鐘 存活率僅4%10分鐘以上 成功的可能性很小n心肺腦復(fù)蘇：是對心臟停搏病人所采取的以恢復(fù)循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的一系列搶救措施。其中心肺復(fù)蘇（CPR）是基礎(chǔ)，腦復(fù)蘇是最終目標(biāo)，心肺復(fù)蘇技術(shù)包括三要素：口對口人工呼吸法、胸外心臟按壓、體外電擊除顫。第三節(jié)心肺復(fù)蘇的方法步驟n心肺復(fù)蘇過程分三個階段：基本生命支持（現(xiàn)場急救）、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)性生命支持。其中基本生命支持是我們學(xué)習(xí)和掌握的重點。心肺復(fù)蘇過程三個階段：心肺復(fù)蘇過程三個階段：基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持BLS -初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇 通過徒手操

4、作，保持心臟有一定的輸出量，供應(yīng)重要臟器已通過徒手操作，保持心臟有一定的輸出量，供應(yīng)重要臟器已氧合的血液氧合的血液延續(xù)生命支持延續(xù)生命支持PLS -復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療 在急診搶救室或監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行，保持呼吸和循環(huán)功能正在急診搶救室或監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行，保持呼吸和循環(huán)功能正常，維持全身內(nèi)環(huán)境的正常，直到病人神志恢復(fù)或放棄常，維持全身內(nèi)環(huán)境的正常，直到病人神志恢復(fù)或放棄治療。治療。n一、基本生命支持（BLS）：又稱為現(xiàn)場心肺復(fù)蘇。包括ABCD四個步驟：暢通呼吸道、人工呼吸、人工循環(huán)和除顫。A判斷意識和暢通呼吸道n1.判斷是否心臟驟停：（根據(jù)心臟驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)）呼喊病人（意識）、檢查瞳孔、觸摸頸動脈搏動（

5、心搏）、判斷自主呼吸情況（耳聽、眼看、面感覺）、刺激人中穴。輕拍重喊輕拍重喊 2 23cm 3cm 時間時間1010秒秒n2.呼救呼救：呼叫周圍的人來協(xié)助救助，并盡快呼叫“120”。來人吶！救來人吶！救命??！命??！n3.復(fù)蘇體位復(fù)蘇體位：患者仰臥在地面或板床（軟床時身下墊硬板），頭頸軀干平直無扭曲，雙上肢放在軀干兩側(cè)，救護(hù)者跪或站在患者右側(cè)。n4.暢通呼吸道：暢通呼吸道：n（1）清除異物：na.用紗布或毛巾裹手指清除口腔及鼻腔內(nèi)異物 nb.腹部沖擊法：騎跨在患者膝部，一手掌根置于患者上腹部腹正中線上，另一手重疊其上，雙手用力向膈肌方向快速沖擊nC.口咽、鼻咽通道、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開

6、等?？谘释ǖ溃罕茄释ǖ溃簄（2）開放氣道：昏迷病人舌后墜，與咽喉部后壁密切接觸，堵塞喉咽部開口，只有舌根部離開咽后壁才能打開氣道，有三種方法：a.仰頭舉頜法仰頭舉頜法： 左手掌小魚肌部置于患者前額，向后下加壓，右手食指、中指并攏置于下頜部向前上推壓，兩手協(xié)調(diào)用力將下頜上抬。n b.推舉下頜法和仰頭抬頸法：很少使用，因不仰頭或下頜不上抬，所以開放氣道不完全。B人工呼吸n打開呼吸道后開始人工呼吸，人工呼吸方法有以下三種：n1.口對口人工呼吸：置于前額的左手在保持向后下加壓的同時，捏緊鼻孔，救助者深吸氣后用口部貼緊并包繞患者口部（避免漏氣），用力吹氣，直至患者胸部上抬，停止吹氣后立即與患者口部脫離并

7、松開鼻孔（兩手的位置及用力情況保持不變）。n吹入的氣量因患者年齡而異，以胸部上抬為準(zhǔn)。n2.口對鼻人工呼吸：適用于口腔嚴(yán)重受傷及牙關(guān)緊閉者，吹氣時捏緊口唇，其余同上。n3.口對口鼻人工呼吸：適用于嬰幼兒。n4.面罩:氣道開放前提下,面罩球囊加壓通氣,目前是應(yīng)用最廣泛的一種急救措施C 胸外心臟按壓n做2次人工呼吸后，再行胸外心臟按壓。建立人工循環(huán)的方法有胸外心臟按壓和胸內(nèi)心臟按壓兩種，現(xiàn)場或緊急狀態(tài)下多采用胸外心臟按壓。操作方法如下：n1.體位：n2.按壓部位：成人位于胸骨中、下1/3交界處。嬰幼兒定位于兩乳頭連線與胸骨正中線交點下方一橫指處。部位部位1 1：乳頭連線中央：乳頭連線中央部位部位2

8、 2：胸骨中線中下：胸骨中線中下1/31/3交界處交界處或者胸骨下半部或者胸骨下半部n成人定位方法：右手食指與中指并攏，指腹向上，指尖沿左肋弓向上滑行至兩側(cè)肋弓交匯處（即胸骨下切跡），中指定位于下切跡處，手指翻轉(zhuǎn)，食指與中指并攏，食指上部的胸骨即為按壓區(qū)。將左手掌根大魚肌側(cè)緊貼右手食指，掌根與胸骨縱軸平行，再將右手掌重疊在左手掌上，十指相互交鎖并離開胸壁（減輕對肋骨的沖擊力，使按壓力量集中在心臟），僅掌根接觸胸骨。心臟按壓 n3.按壓方法：na.成人按壓方法：雙臂繃直，肘關(guān)節(jié)不可彎曲，雙肩在患者胸骨的正上方，利用上半身的重量垂直下壓，使胸骨下陷45cm，放松，掌根始終不能離開胸壁，下壓及放松時

9、間大致相等。按壓頻率：成人100次/分。b. 小兒按壓方法：兒童用單手按壓即可，嬰兒用食指和中指按壓，新生兒可將拇指置于按壓部位，其余四指置于背部進(jìn)行擠壓。按壓深度小于成人，嬰兒2cm。n4.人工循環(huán)與人工呼吸頻率比例：n成人為30：2（過去的比例是15：2）為一個CPR循環(huán)。n嬰兒為15：2n單人復(fù)蘇，先吹氣2次后按壓30次，再次按壓前重新定位；n雙人復(fù)蘇，一人吹氣，一人按壓，吹氣務(wù)必在按壓放松時進(jìn)行，按壓者手掌根不能離開胸壁。兩人可互換，互換時重新開放氣道、重新定位。n請注意：復(fù)蘇5個循環(huán)后（約2分鐘）進(jìn)行評估，檢查脈搏、呼吸、瞳孔，若無生命跡象則繼續(xù)復(fù)蘇，每次檢查時間不能超過5秒。最好由

10、助手協(xié)助檢查。胸內(nèi)心臟按壓：n研究表明，胸內(nèi)心臟按壓比胸外心臟按壓復(fù)蘇效果確切，但因受條件和技術(shù)的限制不能常規(guī)使用。主要適用于：開胸手術(shù)中有胸外按壓禁忌癥常規(guī)胸外心臟按壓1020分鐘無效者多次體外除顫失敗。有條件時可在胸外心臟按壓的同時準(zhǔn)備進(jìn)行胸內(nèi)心臟按壓。n5.人工循環(huán)的并發(fā)癥：n（1）胸骨及肋骨骨折：胸外按壓部位和手的姿勢不正確、用力過猛、老年人、骨質(zhì)疏松者均可出現(xiàn)骨折。n（2）血氣胸（繼發(fā)于肋骨骨折）n（3）肝脾破裂（繼發(fā)于肋骨骨折）n如果出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)創(chuàng)造條件實施開胸心臟按壓。D體外電擊除顫n成人心臟驟停最常見的原因是室顫，而電除顫是轉(zhuǎn)復(fù)室顫最有效的治療手段。除顫成功率隨著時間的推移迅

11、速下降，每過1分鐘下降78%，室顫在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖异o止，復(fù)蘇希望渺茫。n因此，在復(fù)蘇無果的情況下要盡快除顫，醫(yī)院內(nèi)復(fù)蘇爭取在1分鐘內(nèi)除顫（復(fù)蘇3個循環(huán)后），現(xiàn)場不具備除顫條件可心前區(qū)扣擊，高度30厘米。除顫器雙相波雙相波單相波單相波雙相波被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效雙相波被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效除顫器的使用n能量雙相波150-200單相波360n電極位置：右側(cè)電極置于胸骨右緣第二肋間，左側(cè)電極置于左腋前線第5肋間n涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電n安起搏器者電極板應(yīng)避開起搏器 注意事項：注意事項： 放電時任何人不得接觸病人及病床， 以免被電擊和使電阻增大。n除顫1

12、次后，立即進(jìn)行胸外按壓，5個循環(huán)后檢查心臟是否復(fù)跳，若未復(fù)跳，再次除顫。n目前推薦使用雙向波除顫，效果好，一次除顫成功率、自主循環(huán)恢復(fù)率、入院存活率和出院存活率均明顯高于單向波除顫。胸內(nèi)除顫：n鹽水紗布包裹兩電極，分別置于左右心室壁，除顫能量10焦耳，必要時增至2040焦耳。二進(jìn)一步生命支持（ACLS）n進(jìn)一步生命支持需借助于器械設(shè)備、由經(jīng)過專門訓(xùn)練的專業(yè)技術(shù)人員來實施，也稱為高級復(fù)蘇。n基礎(chǔ)生命支持是徒手操作，體力消耗較大，隨著時間的推移復(fù)蘇效果必然下降，所以，有條件時盡快由BLS轉(zhuǎn)為ACLS。其間中斷復(fù)蘇時間不能超過5秒鐘。兩者可同步進(jìn)行。n（一）建立人工氣道：n1.氣管插管是急救時快速建

13、立人工氣道、保持氣道通暢的可靠方法，因此從事急診救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握氣管插管技術(shù)。n氣管插管的優(yōu)點：保證通氣、便于吸痰、避免異物誤吸、提供氣管內(nèi)給藥途徑。n2.氣管切開。n（二）正壓通氣：可根據(jù)條件選用以下器械進(jìn)行正壓通氣。n1.簡易呼吸器：可在現(xiàn)場或運(yùn)送途中使用。n2.便攜式呼吸機(jī)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用，缺點是無氧源和電源時不能用。n3.多功能呼吸機(jī)：適用于急診科、ICU、病房等固定場所使用。n4.麻醉機(jī)和麻醉呼吸機(jī)：適用于手術(shù)室。n（四）藥物治療：n1.給藥途徑：最常用的給藥途徑有兩種，靜脈給藥和氣管內(nèi)給藥。na. 靜脈給藥:首選，越近心臟為好，常選用肘部靜脈穿刺、有條件時最好中心靜脈置管；

14、nb 氣管內(nèi)給藥：已行氣管插管，尚未建立靜脈通道者可用，給藥量為靜脈給藥量的23倍，用5-10ml生理鹽水稀釋后由氣管插管口迅速噴入，刺激性強(qiáng)的藥物不能氣管給藥：如去甲腎上腺素、碳酸氫鈉、鈣劑。n2.常用藥物：n腎上腺素：具有興奮腎上腺素能受體的作用，而受體興奮是心臟復(fù)跳的關(guān)鍵性機(jī)制，是心肺是心肺復(fù)蘇的首選藥物復(fù)蘇的首選藥物，靜脈注射后12分鐘達(dá)最大效應(yīng)，藥理作用持續(xù)35分鐘，用法用量：1mg，靜脈注射，每35分鐘注射一次，采用“彈丸式”注射，注射后立即靜脈推注生理鹽水20ml，并抬高肢體，使藥物盡快回流入心臟。大劑量注射腎上腺素與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比并不明顯提高復(fù)蘇成功率。n納絡(luò)酮：為嗎啡受體拮抗劑

15、，可興奮呼可興奮呼吸、循環(huán)中樞吸、循環(huán)中樞。用法用量：2mg,靜脈注射，30分鐘注射一次，兒童酌減。n利多卡因：穩(wěn)定心電活動、抑制異位節(jié)律。用于治療室性心律失常用于治療室性心律失常。用法用量：11.5mg/Kg,靜脈注射，必要時35分鐘注射一次，單次劑量不超過1.5mg/Kg，總量不超過3mg/Kg.n碳酸氫鈉：糾正酸中毒糾正酸中毒。心臟驟?？梢鸺毙源x性酸中毒，而酸中毒影響腎上腺素發(fā)揮治療作用，并易誘發(fā)室顫，因此，復(fù)蘇時給予碳酸氫鈉治療是必要的。近年發(fā)現(xiàn)盲目大劑量使用對復(fù)蘇不利，應(yīng)根據(jù)血氣分析結(jié)果給藥。n另外，胺碘酮、阿托品、加壓素等。n三、延續(xù)性生命支持（PLS）：n1、心肺復(fù)蘇初步成功

16、后，第一時間啟動腦復(fù)蘇；n2、監(jiān)測：ECG、中心靜脈壓、尿量，各器官系統(tǒng)檢驗指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。n復(fù)蘇后綜合征：發(fā)生心搏驟停的患者，有效復(fù)蘇后，仍會持續(xù)昏迷數(shù)小時，并伴有較長時間的多臟器功能衰謁，稱復(fù)蘇后綜合征。主要病理機(jī)制復(fù)蘇過程中組織缺血再灌注損傷。防治原則：盡快恢復(fù)血運(yùn)改善組織代謝預(yù)防多臟器功能衰竭。第四節(jié)腦復(fù)蘇n腦復(fù)蘇是為防治心臟驟停后缺氧性腦損害所采取的措施。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的目的，腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。n心臟驟停后，動脈血壓下降或為零，使腦灌注壓急劇降低，當(dāng)30mmHg時，腦灌注嚴(yán)重不足或完全停止，腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞腫脹（腦腫

17、脹）腦間質(zhì)水腫（腦 水腫），甚至腦細(xì)胞死亡。腦損傷發(fā)病機(jī)制1、鈣超載學(xué)說、鈣超載學(xué)說2、興奮性氨基酸毒性學(xué)說、興奮性氨基酸毒性學(xué)說3、自由基學(xué)說、自由基學(xué)說4、線粒體學(xué)說、線粒體學(xué)說n（一）一般治療：n根據(jù)心臟驟停所導(dǎo)致的一系列病理生理變化，給予以下治療措施：n1.維持有效血壓：擴(kuò)容、糾正酸中毒、血管活性藥物應(yīng)用（多巴胺），維持平均動脈壓在90100mmHg,腦外傷患者平均動脈壓要控制在6090mmHg（低壓灌注），過高易引起腦出血和加重腦水腫。n2.糾正缺氧：對自主呼吸不能滿足機(jī)體氧供給者，要給予呼吸機(jī)輔助或控制呼吸，保持氧分壓及二氧化碳分壓在正常范圍（PaO2100,PaCO22535）。

18、n3.腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：有效減輕腦水腫，腦復(fù)蘇中要早期、足量，短程應(yīng)用。常用地塞米松或甲強(qiáng)龍,療程不超過4天。n其它治療：控制血糖、控制抽搐，加強(qiáng)支持治療、保持水電解質(zhì)平衡，防治感染。n（二）腦保護(hù)措施：n1.亞低溫治療：研究證明，降溫對缺血腦組織有保護(hù)作用（降低腦細(xì)胞代謝、減少腦組織氧消耗、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的釋放、減少自由基生成等），但體溫過低誘發(fā)室顫、血液粘稠致血栓形成等也可能危及生命，所以，目前提倡人工亞低溫治療（體溫3432度）。n低溫治療原則：開始早，速度快，程度夠，時間足。腦缺氧10分鐘內(nèi)爭取開始降溫治療；30分鐘內(nèi)降至37度以下，6小時達(dá)適宜溫度；鼻咽部溫度27度，肛溫30-33度，低于30易室顫。降溫時間維持至聽覺恢復(fù)，1周后未恢復(fù)無繼續(xù)降溫的必要。n降溫措施： 空調(diào)降低室溫、大血管走行處放置冰塊、冰袋、冰帽、電子冰毯等。n2.脫水療法：20%甘露醇、袢利尿劑、白蛋白等。n3.高壓氧：高壓氧倉治療，改善腦缺氧。n4.鈣拮抗劑：能擴(kuò)張腦血管，改善腦灌注，常用尼莫地平注射液靜脈滴注。n5.改善腦細(xì)胞代謝的藥物：ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、1.6二磷酸果糖等。第五節(jié)復(fù)蘇效果的判斷n復(fù)蘇有效的指征：n1.心音及大動脈搏動恢復(fù)n2.膚色轉(zhuǎn)紅潤n3.瞳孔回縮，光反應(yīng)恢復(fù)n4.神志改善n5.自主呼吸恢復(fù)終止復(fù)蘇的三個指標(biāo)n1.腦死亡：腦死亡：