1、李 超 評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個重要的生理過程 結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益為什么要解讀血?dú)夥治?1020304 基本知識回顧基本知識回顧 血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 基本操作及注意事項(xiàng)基本操作及注意事項(xiàng)主要內(nèi)容 相關(guān)基本理論知識回顧相關(guān)基本理論知識回顧 用血?dú)夥治鰞x對受試者的動脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測定，同時通過儀器對HCO3-、O2飽和度、堿剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得人體酸堿及氣體狀況的過程。 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。血?dú)夥治龆x：血?dú)夥治龆x：一般對象：一般對象：1 1、相關(guān)基本理論

2、知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧 血?dú)夥治龅母拍钍荘O2僅與溶解在血液中的O2相關(guān)，PCO2僅與溶解在血液中的CO2相關(guān)。 實(shí)際上，在血液中的O2總濃度是溶解的O2和與血紅蛋白結(jié)合的O2的總和；CO2的總濃度是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子的總和。 血液氣體狀態(tài)：血液氣體狀態(tài)： 相關(guān)基本理論知識回顧相關(guān)基本理論知識回顧 u 結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例u 肺 泡 P A O2（ 1 1 3 m m H g ） 動 脈 P a O2 （100mmHg）組織細(xì)胞（40mmHg） 線立體（5mmHg）u 隨年齡增加呼吸功能

3、逐漸減退。 呼吸功能呼吸功能1 1、相關(guān)基本理論知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧 按動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類型呼衰：m 泵衰：不能完成通氣的各種原因。 主要變化 PaO2、PaCO2m 肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動靜脈樣分流) 的各種原因。 主要變化 PaO2 、PaCO2/- 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。呼衰的分型呼衰的分型1 1、相關(guān)基本理論知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧 酸堿平衡：酸堿平衡：揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸H2CO3 三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O酸性物質(zhì)酸性物質(zhì)食物、飲料、藥物食物、飲料、藥物三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物三大營養(yǎng)

4、物質(zhì)中間產(chǎn)物成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成4060mmol固定酸固定酸固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）1 1、相關(guān)基本理論知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧 酸堿平衡：酸堿平衡：檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等 食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生堿性物質(zhì)堿性物質(zhì) 在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會引起血液的顯著變化，不會引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。1

5、1、相關(guān)基本理論知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧定義：是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而定義：是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而保持保持PHPH相對穩(wěn)定的能力，是由一種弱酸和相應(yīng)的弱堿鹽所組成混合溶液。相對穩(wěn)定的能力，是由一種弱酸和相應(yīng)的弱堿鹽所組成混合溶液。全血中緩沖對：全血中緩沖對： 、 （主要）（主要）血漿中緩沖對：血漿中緩沖對： （主要（主要53%53%）另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；紅細(xì)胞；紅細(xì)胞18%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)5%HHbKHb323COHHCO323COHHCO占88%1、血液緩沖調(diào)節(jié)：、血液緩沖調(diào)節(jié)：緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)1

6、1、相關(guān)基本理論知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧2、肺的調(diào)節(jié)：、肺的調(diào)節(jié)：正常情況下：正常情況下： 肺：肺：通過改變呼吸頻率及幅度，呼出通過改變呼吸頻率及幅度，呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿來調(diào)節(jié)血漿HCO3-/H2CO3的比值，維持血液的比值，維持血液PH穩(wěn)定。穩(wěn)定。 呼吸運(yùn)動受中樞和外周化學(xué)感受器調(diào)節(jié)，中樞化學(xué)感受器遠(yuǎn)較呼吸運(yùn)動受中樞和外周化學(xué)感受器調(diào)節(jié)，中樞化學(xué)感受器遠(yuǎn)較外周強(qiáng)。外周強(qiáng)。 缺氧、缺氧、CO2增多、增多、PH降低：呼吸加深、加快，降低：呼吸加深、加快，CO2排除增多，排除增多，減少減少H2CO3 反之反之.1 1、相關(guān)基本理論知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧 腎：主要是通過泌H+，泌NH

7、3和儲堿（HCO3-）保持血液正常的PH值。（排酸保堿作用） 組織細(xì)胞：通過離子交換進(jìn)行調(diào)節(jié)。 這種調(diào)節(jié)會影響電解質(zhì)。3、腎的調(diào)節(jié)：、腎的調(diào)節(jié)：4、組織細(xì)胞：、組織細(xì)胞：1 1、相關(guān)基本理論知識回顧、相關(guān)基本理論知識回顧幾種調(diào)節(jié)的對比：幾種調(diào)節(jié)的對比：起效時間起效時間作用強(qiáng)度作用強(qiáng)度持續(xù)時間持續(xù)時間血液立即較強(qiáng)短肺數(shù)分鐘強(qiáng)30min高峰腎數(shù)小時強(qiáng)長組織細(xì)胞2-4h強(qiáng)較短 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) pHpH = log 1/H log 1/H+ + =pKa+lgpKa+lg =6.1+lg=6.1+lg（20/120/1）=7.4=7.4 體液總酸度的重要指標(biāo)體液總酸度的重要指標(biāo) 正常值：動脈

8、血正常值：動脈血pH 7.35pH 7.357.457.45，平均值，平均值7.407.40 靜脈血靜脈血pHpH較動脈血低較動脈血低0.030.030.050.05 PH：323COHHCO 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力 正常值正常值PaCOPaCO2 23545mmHg3545mmHg，平均值，平均值40mmHg40mmHg 靜脈血較動脈血高靜脈血較動脈血高5 57mmHg7mmHg 是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PaCOPaCO2 245mmHg 45mmHg 呼酸或代堿的呼吸代償呼酸或代堿的呼吸代償 PaCOPaCO2 235

9、mmHg 35mmHg 呼堿或代酸的呼吸代償呼堿或代酸的呼吸代償 PCOPCO2 2 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2 正常值80-100mmHg PaO2預(yù)計(jì)值1020 .33 年齡（歲）10.0 PvO2正常值40mmHg 判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代 聯(lián)合應(yīng)用PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭的類型 POPO2 2 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) SO2 氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白100% SaO2 正常范圍為9599 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧解離曲線 C-O2是指血液氧的化學(xué)結(jié)合量和物理溶解量的總和 CaO2 =1.3

10、4ml/g Hb(g/100ml) SaO2 （%）0.003 (ml/mmHg.100ml) PaO2 (mmHg) 在正常條件下，每100ml的血約含20ml(16-22ml)氧 SOSO2 2（血氧飽和度）（血氧飽和度） 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 即即ABAB 在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCOHCO3 3 值值 正常值正常值222227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mmol/L24mmol/L 動、靜脈血動、靜脈血HCOHCO3 3 大致相等大致相等 酸堿平衡酸堿平衡代謝因素代謝因素的指標(biāo)的指標(biāo) HCOHCO3 3 22mmol/L 22mmol/L

11、代酸或呼堿代償代酸或呼堿代償 HCOHCO3 327mmol/L 27mmol/L 代堿或呼酸代償代堿或呼酸代償實(shí)際實(shí)際HCOHCO3 3 ： 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HCOHCO3 3： 即即SBSB在標(biāo)準(zhǔn)條件下（在標(biāo)準(zhǔn)條件下（3838，SOSO2 2100%100%）測得的）測得的HCOHCO3 3值值正常值正常值222227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mnol/L24mnol/L正常情況下正常情況下AB=SBAB=SBABABSBCO2SBCO2潴留，代堿或呼酸代償潴留，代堿或呼酸代償ABABSBCO2SBCO2排除過多，見于代酸或呼堿代償排除過多，見于代酸或

12、呼堿代償 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)體液中緩沖陰離子（體液中緩沖陰離子（HCOHCO3 3 、PrPr 、HbHb ）的總和）的總和BBpBBp（血漿緩沖堿）（血漿緩沖堿）HCOHCO3 3 PrPr 2424171741mmol/L41mmol/LBBbBBb（全血緩沖堿）（全血緩沖堿）= HCO= HCO3 3 PrPrHb Hb = 47.3mmol/L= 47.3mmol/L正常值正常值45mmol/L-55mmol/L45mmol/L-55mmol/L反應(yīng)反應(yīng)代謝性代謝性因素的指標(biāo)，因素的指標(biāo)，PCOPCO2 2無影響。僅無影響。僅BBBB一項(xiàng)降低時，應(yīng)考慮為貧血一項(xiàng)降低時，應(yīng)考慮為貧

13、血血漿堿儲量增加或減少的量血漿堿儲量增加或減少的量是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（3838，PCOPCO2 240mmHg40mmHg，SOSO2 2100%100%），將），將1L1L全血或血全血或血漿滴定至漿滴定至PH7.4PH7.4時所用的酸或堿量時所用的酸或堿量正常范圍為正常范圍為3mmol/L3mmol/L，平均為，平均為0 0BEBE0 0時表示緩沖堿增加；時表示緩沖堿增加；BEBE0 0時表示緩沖堿減少或缺失時表示緩沖堿減少或缺失是反映酸堿失衡是反映酸堿失衡代謝性代謝性因素的指標(biāo)因素的指標(biāo) BB （緩沖堿 ）：BE（堿剩余 ）： 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 血液中未測定陰離子（

14、血液中未測定陰離子（UAUA）與未測定陽離子（）與未測定陽離子（UCUC）的差）的差值。值。 正常值正常值101014mmol/L14mmol/L，平均值，平均值12mnol/L12mnol/L 正常情況下正常情況下NANA+ +K+K+ +UC=CL+UC=CL- -+HCO+HCO3 3- -+UA+UA AG=UA-UC=NAAG=UA-UC=NA+ +-( -(CLCL- -+HCO+HCO3 3- -) ) 區(qū)分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡區(qū)分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡紊亂有重要意義紊亂有重要意義 AG（陰離子間隙）（陰離子間隙） 2 2、血?dú)夥?/p>

15、析常用指標(biāo)采血前囑病人安靜，如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度 采血部位是動脈，如股動脈、撓動脈或肱動脈 消毒肝素液濕潤2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔 當(dāng)注射針頭刺入動脈后，借助于動脈壓推動針芯使動脈血自動進(jìn)人含肝素液的注射器內(nèi) 取血l2ml后即在針頭上加塞子，嚴(yán)密隔絕空氣，立即送檢 如有空氣混入，應(yīng)盡快排除，然后再混勻 動脈化毛細(xì)血管血，可從指尖、耳垂或足跟采血，但目前臨床上較少采用樣品的采集樣品的采集： 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 樣品應(yīng)在采集后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測定 如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0 ）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過2小時 血液離體后如在室溫下久放，由于血細(xì)胞

16、代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降 此種改變在白細(xì)胞增多的病人尤為明顯 樣品的保存：酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過多HCO3-丟失H+丟失堿攝入鉀丟失（高熱、感染、驚厥糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）腎功能衰竭高鉀飲食（排K+抑制排H+）重度腹瀉腸吸引術(shù)大面積燒傷（失K+、Na同時失HCO3-）妊娠有厭食、惡心、嘔吐時代謝性酸堿失衡的原因代謝性酸堿失衡的原因（治療代酸過度用HCO3-低氯性代謝性堿中毒腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）嘔吐缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+) 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用呼吸性酸堿失衡原因呼吸性酸堿失衡原因酸堿中毒中毒呼吸道

17、阻塞支氣管肺炎呼吸肌麻痹急性廣泛性肺組織病變癔癥性通氣過度機(jī)械性過度通氣顱內(nèi)壓升高 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用是否存在酸堿失衡分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 基本步驟：基本步驟： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.40.05 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為（慢性） 1545mmol/

18、L。推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡。推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。血?dú)夥治龆x：血?dú)夥治龆x： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化。 比如，HCO3-高了，PH肯定要相應(yīng)變化，PaCO2也要升高，因?yàn)橐脑黾拥腍CO3-，并引起PH相反的變化，但這種變化不可能消除PH原來的變化趨勢，所以PH永遠(yuǎn)是跟著原發(fā)變化走的。 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血?dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。 例2：血?dú)?/p>

19、 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素。這個的PH值在正常范圍中，但依然可以判斷。 基本步驟：基本步驟：原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng) 原發(fā)性失衡 代償反應(yīng)pCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3 HCO3（代謝性酸中毒）pCO2 HCO3（代謝性堿中毒）pCO2原發(fā)失原發(fā)失衡衡原發(fā)變化原發(fā)變化代償反應(yīng)代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代償局限代償局限代酸代酸 HCOHCO3 3PaCOPaCO2 2 PaCOPaCO2 2 1.51.5 HCO HCO3 3 8 82 210mmHg10mmHg

20、代堿代堿HCOHCO3 3 PaCOPaCO2 2 PaCO PaCO2 2 0.90.9 HCO HCO3 3 5 555mmHg55mmHg呼酸呼酸PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3急性：急性： HCO HCO3 3 0.0.1 1 PaCO PaCO2 2 1.51.5慢性：慢性： HCO HCO3 3 0.0.4 4 PaCO PaCO2 2 3 3 30mmol/L30mmol/L424245mmol/L 45mmol/L 呼堿呼堿PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3 急性：急性： HCO HCO3 3 0.20.2 PaCO PaCO2 2 2.52.5 慢性：慢性：

21、 HCO HCO3 3 0.0.5 5 PaCO PaCO2 2 1.72 1.72 28mmol/L28mmol/L121215mmol/L 15mmol/L 常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用最臨床上常見的一種， 細(xì)胞外H+增加或（和）HCO3-丟失，引起血漿HCO3-原發(fā)性減少。病因：1、HCO3-丟失過多：常見于：嚴(yán)重腹瀉，小腸、膽道瘺管、腸道引流。 2、固定酸產(chǎn)生過多：HCO3-消耗而減少。 常見于：乳酸中毒（缺氧后無氧酵解），酮癥酸中毒（糖 尿病、饑餓）。 3、腎臟排酸減少，急慢性

22、腎功衰。 4、外源性酸性物質(zhì)攝入過多，如乙酰水楊酸。反映代謝性因素的指標(biāo)：AB、SB、BB，BE負(fù)值增大，ABSB。 例子例子 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 pH 7.30、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 32mmol/L PaCO2 60mmHg40mmHg，可能為呼酸 HCO3 32mmol/L24mmol/L，可能為代堿 pH 7.307.40偏酸結(jié)論：呼吸性酸中毒，是指肺通氣障礙或吸入過多引起血漿H2CO3（PCO2）濃度增高。 例子例子 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用HCO3和PaCO2呈相反方向變化，必定為： 混合性酸堿失衡PaCO2升高同時伴HCO3下降，肯定為呼酸合并代酸 p

23、H 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/L PaCO2 50mmHg40mmHg， HCO3 20mmol/L 24mmol/L結(jié)論：呼酸并代酸 例子：例子： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用mPaCO2下降同時伴HCO3升高、肯定為呼堿并代堿m pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/LPaCO2 32mmHg40mmHgHCO3 28mmol/L24mmol/L結(jié)論：呼堿并代堿 例子：例子： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用mPaCO2和HCO3明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。公式 pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3 42mmol/L PaCO2 75mmHg明顯大于40mmHg； HCO3 42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡 用公式計(jì)算 HCO3 0.35 PaCO2 5.58 = 12.25 5.58,預(yù)計(jì)HCO3 正常HCO3 HCO3 24 + 12.25 5.58 = 36.25 5.58 = 41.83 30.67 實(shí)測HCO3 42mmol/L41.83mmol/L，提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿 。 基本步驟：基本步驟： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用m