1、綜述中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎（SAP）的進展作者：劉志東、李義元作者單位：大竹縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）一、急性重癥胰腺炎概況急性重癥胰腺炎是多因素引起，多系統(tǒng)損傷的疾病。近年發(fā)病率有明顯上升趨勢。我國的重癥胰腺炎的病因主要是膽道疾病所致，占40%-60%。但目前認為脂代謝紊亂占相當(dāng)比例，死亡率仍高達30-50%。二、急性胰腺炎的分類急性胰腺炎分輕癥(Mild，MAP)及重癥(Severe，SAP)（出血壞死性胰腺炎）。三、急性重癥胰腺炎判斷標(biāo)準日本厚生?。?987年）臨床征象 血液檢查 影像所見休克 BE3mmol/L 胰腺腫大，胰實體內(nèi)部密度不均，呼吸困難 Hct30% 炎癥波及胰外

2、，胰周有滲液瀦留。 （需依賴MV） (輸液后） 胰腺腫大，胰實體內(nèi)部密度不均，中樞神經(jīng)癥狀 BUN14.3mmol/L 炎癥波及胰周或超越胰周。 伴意識喪失 PaO260mmHg重癥感染征象 或Cr176umol/L出血傾向 Ca1.88mmpl/L FBS11.2MMOL/L LDH11.69umol/L TP60g/L TP15s BPL100×109/L中華醫(yī)學(xué)會（1992年）(1)血尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或500蘇氏單位），或突然降至正常，但病情惡化。(2)血性腹水，其中淀粉酶高于1500蘇氏單位。(3)難復(fù)性休克。(4)B超或CT檢查：胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有

3、炎性浸潤。具備4項中2項者即可診斷為重癥胰腺炎。第六屆胰腺外科學(xué)會診斷標(biāo)準（1996年）1.腹肌強直，腹膜刺激征。2.煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀等休克癥狀。3.血鈣1.75mmol/L。4.腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。5.與病情不相應(yīng)的血、尿淀粉酶突然下降。6.腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻征象。7.Crey-turner征或Cullen征。8.正鐵血紅蛋白（）。9.肢體出現(xiàn)脂肪壞死。10.消化道大量出血。11.WBC18×109/L及BUN14.3mmol/L；FBS11.2。12.低氧血癥。四、急性重癥胰腺炎治療的基本觀點90年代以后，隨著對胰腺炎的機制、病理

4、生理的深入了解和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對AP治療的觀點有了新的認識，認為對急性反應(yīng)期SAP手術(shù)治療只會加重對機體的打擊，加重全身炎癥反應(yīng)，對于未感染的胰腺壞死，應(yīng)以內(nèi)科監(jiān)護下保守治療為主，除非出現(xiàn)感染，一周以內(nèi)不主張手術(shù)治療。五、急性重癥胰腺炎的內(nèi)科治療1.抑制胰腺分泌1.禁食或胃腸減壓2.抑制胰酶的藥物（生長抑素等）3.胰腺分泌抑制劑（抗膽堿能藥物和H2抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑）4.蛋白酶抑制劑2.抑制胰酶的藥物生長抑素八肽（善得定）是最強的抑制胰腺外分泌功能性藥物，并有保護胰腺實質(zhì)細胞膜的作用。0.4毫克/天，一般要用3-7天。抑肽酶為堿性多肽，可抑制蛋白酶、糜蛋白酶、纖維蛋白溶酶等眾多胰酶活性，宜

5、早期大量應(yīng)用。但也有報道提出，抑肽酶對彈性酶、PLA2等主要胰酶并無抑制作用，療效不佳且有易產(chǎn)生抗體而引起過敏反應(yīng)等缺點。烏司他丁、加貝酯（FOY)-是一種合成的胰酶抑制劑，對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、PLA2均有抑制作用，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療。主張早期足量應(yīng)用。3.合理應(yīng)用抗生素業(yè)已證實，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，因此對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素，對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌，如大腸埃希菌、克雷白桿菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等?？?/p>

6、生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物，推薦方案：碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7-14d。特殊情況下可延長應(yīng)用時間，要注意真菌感染的診斷。臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能?？山?jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥。同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。4.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標(biāo)和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)

7、(endoscopic sphincterotomy，EST)。膽源性SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行ERCP最佳時機，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。5.早期糾正ARDS發(fā)病早期7-10天是ARDS的高發(fā)期，占SAP的50左右。早期進行機械通氣是搶救成功的關(guān)鍵。6.階段性營養(yǎng)支持是指在整個胰腺炎病程中，根據(jù)病人不同病理階段，代謝紊亂的特征及胃腸道功能狀態(tài)，依次采用TPN或EN的營養(yǎng)措施。合理的營養(yǎng)支持治療可使高分解代謝所致的全身消耗對機體的影響降到最低限度，糾正負氮平衡及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，提高機體抗病能力，讓病態(tài)的胰腺充分休息，使

8、病人較順利地渡過并發(fā)癥頻發(fā)期，進入恢復(fù)期。第一階段:TPN階段(Total Parenteral Nutrition)一般為2-3周，脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、葡萄糖等。葡萄糖和脂肪乳是營養(yǎng)支持的主要能量來源，每日輸入葡萄糖小于200克，并以4-6：1或6-8：1比例給予外源性胰島素，而增加脂肪乳供能。早期應(yīng)用強化白蛋白的TPN支持：SAP時病人處于高度應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解急劇增加，能量消耗常高于正常人的2050。胰腺周圍的滲出和炎性刺激，大量液體和血漿喪失、滲出液潴留于腸腔、腹腔和腹膜后間隙，故有人將SAP視為“腹腔燒傷”。第二階段：PNEN階段(Parenteral Nutrit

9、ion + Enteric Nutrition)約2周，長期應(yīng)用TPN可引起腸道廢用性萎縮，導(dǎo)致腸道菌群移位，引發(fā)一系列感染，所以要逐步過渡到EN階段。過早過渡EN是否會引起胰腺炎癥“反跳”，應(yīng)值得重視。第三階段：TEN階段(Total Enteric Nutrition)過渡到TEN時，應(yīng)循序漸進，以病人耐受為度。一般均經(jīng)過純水百普素或能全力加果汁，蔬菜汁半流質(zhì)平均12天過渡為TEN，必須觀察病人情況，以防胰腺炎復(fù)發(fā)。六、中醫(yī)辨證1.理論指導(dǎo)：熱病觀理論2.治則治法：“益活清下”療法吳咸中院士：“蔣俊明教授將中醫(yī)溫病學(xué)說的衛(wèi)氣營血辨證與臟腑辨證結(jié)合起來，創(chuàng)造性地用“熱病理論”指導(dǎo)SAP的辨證

10、論治，在辨證論治的主要環(huán)節(jié)上有發(fā)展創(chuàng)新”。3.分期證候特點Ø 氣分證期 郁-氣機郁結(jié)；熱-實熱之毒內(nèi)盛或濕熱內(nèi)蘊 瘀-血行瘀滯；結(jié)-實邪結(jié)聚、腸腑不通Ø 血分證期 厥脫證-氣陰暴傷 臟腑癰腸證-濕熱火毒 熱瘀血證-耗血動血、迫血外溢 Ø 臟衰證期 為本病的危重階段，多因毒邪彌漫三焦，而致氣 逆，臟器衰敗?？梢妰?nèi)閉外脫、亡陰亡陽等證。Ø 恢復(fù)期 大病之后，邪去正傷，多見氣陰（血）兩傷、 脾胃不和、濕熱留戀、脾虛濕困、癥瘕積聚等證。4.病機演變規(guī)律郁 熱 瘀 結(jié) 厥 血 衰 亡 愈5.益活清下法治療機制5.1改善胃腸功能SAP時交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)抑制，導(dǎo)

11、致胃腸蠕動功能減弱，同時舒張胃腸平滑肌的神經(jīng)遞質(zhì)、炎性因子、胃腸激素、一氧化氮等明顯增加，血管活性肽類抑制胃腸收縮，導(dǎo)致腹脹、腸麻痹。徐敏等研究證實，在SAP時血清胃動素(MTL)、膽囊收縮素(CCK)水平下降，而血清活性腸肽(VIP)水平增高，這些胃腸激素綜合作用導(dǎo)致胃腸道動力障礙。裴紅紅等發(fā)現(xiàn)用大黃給SAP患者保留灌腸能使血清MTL、CCK水平上升，血清VIP水平下降，從而促進胃腸功能恢復(fù)。黃宗文等研究證實柴芩承氣湯能有效解除SAP的腸麻痹。齊清會等發(fā)現(xiàn)大承氣沖劑可顯著改善術(shù)后胃電節(jié)律的紊亂，提高移動性復(fù)合波期的幅度和時間，減少胃腸逆蠕動的發(fā)生，增加血胃動素水平，減少口-盲傳輸時間，促進胃

12、腸運動功能恢復(fù)。武廣利等利用加入大承氣顆粒劑鋇餐造影技術(shù)觀察大承氣顆粒劑對健康人群胃腸動力的影響，發(fā)現(xiàn)它具有提高腸道張力，促進其推動作用。5.2改善腹腔器官血供，保護腸道屏障功能楊濤等發(fā)現(xiàn)活血承氣合劑可改善小腸缺血再灌注家兔小腸微循環(huán)血流，改善腸組織氧合狀態(tài)，保護腸黏膜，加強小腸屏障功能，防止在小腸缺血再灌注基礎(chǔ)上加重病理損害，降低全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生的危險。謝基良等發(fā)現(xiàn)承氣方劑能明顯提高MODS大鼠腸組織二胺氧化酶含量，降低血中內(nèi)皮素含量；提高腸黏膜組織蛋白含量，提高腸內(nèi)SIgA含量，降低腸組織中NO水平，明顯改善全身主要臟器病理形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，維

13、持腸黏膜層、基底膜纖維結(jié)構(gòu)正常，對腸屏障功能有保護作用。5.3減少內(nèi)毒素和胰酶吸收，消除氧自由基及抑制細菌感染馮立民等發(fā)現(xiàn)陽明腑實證患者血中的內(nèi)毒素、TNF、NO的含量明顯增高，而大承氣湯可明顯降低陽明腑實證患者血中的內(nèi)毒素及各炎癥介質(zhì)的水平。黃宗文等研究發(fā)現(xiàn)柴芩承氣湯能減少內(nèi)毒素及胰酶的吸收。張暉等也發(fā)現(xiàn)大承氣能減輕胰酶血癥。孟林等研究表明大承氣顆粒能明顯抑制組織和血漿中丙二醛(MDA)產(chǎn)生并增加超氧化物歧化酶(SOD)活性，使炎癥反應(yīng)減輕，有清除自由基，阻遏炎癥時過氧化損傷的作用。姬志偉等采用平皿打孔法研究發(fā)現(xiàn)大承氣沖劑對金葡菌、糞鏈球菌、大腸桿菌、單形類桿菌、變形梭桿菌和脆弱桿菌高度敏感

14、，大黃的抗菌活性與大承氣沖劑相似，只是對變形桿菌和糞鏈球菌的作用比全方差。5.4抑制全身炎癥反應(yīng)，保護組織器官在SAP時由于腸麻痹及腸粘膜通透性的增加，以及腸管上皮屏障功能失調(diào)使腸內(nèi)菌群環(huán)境發(fā)生改變，腸菌及毒素易位而激發(fā)了SIRS。在致病因素直接或間接作用下，體內(nèi)單核-巨噬細胞系統(tǒng)細胞可以生成細胞因子，當(dāng)這些細胞因子過量產(chǎn)生，則可以造成機體組織器官廣泛受損。研究表明柴芩承氣湯能抑制SAP早期外周血多形核粒細胞表面粘附分子的表達，減少多形核粒細胞粘附和穿越血管內(nèi)皮細胞而對組織器官起保護作用。韓恩昆等作了一系列研究表明：SAP可造成肺微血管內(nèi)皮損傷，同時各臟器微循環(huán)組織灌流量均減少，并可通過血小板

15、活化因子的釋放介導(dǎo)胰外臟器的損害，而柴芩承氣湯可抑制肺泡巨噬細胞活化和分泌細胞因子，明顯降低肺泡巨噬細胞計數(shù)和活性及IL-1、IL-6和TNF，從而對SAP急性肺損傷及其他臟器損害起到保護作用。失控的SIRS是多器官功能障礙綜合癥(MODS)發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)，而胃腸功能衰竭可能是促發(fā)全身炎癥反應(yīng)的主要病理環(huán)節(jié)。 綜上所述，以益活清下為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療SAP有改善胃腸功能、改善腹腔器官血供、保護腸道屏障功能、減少內(nèi)毒素和胰酶吸收、消除氧自由基及抑制細菌感染、抑制全身炎癥反應(yīng)、保護組織器官等作用，它在多個環(huán)節(jié)阻斷或抑制了SAP的病理生理過程，為其治療SAP提供了理論依據(jù)?！緟⒖嘉墨I

16、】1劉續(xù)寶，蔣俊明，黃宗文，等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的臨床研究(附1376例報告)J.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2004，35(2)：204-208.2黃宗文，夏 慶，陳光遠，等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析J成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26(3)：25-26.3彭淑英，邱玉瑾，江 山，等.急性胰腺炎伴胃腸功能不全的臨床探討J.中國醫(yī)師雜志，2002，4(5):27-29.4徐 敏，王興鵬，袁耀宗，等.急性胰腺炎患者胃腸動力的變化及其機制研究J.中華 急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11(5):327-330.5裴紅紅，封英群，楊正安，等.大黃對重癥胰腺炎胃腸激素的影響J.

17、中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24(7):523.6齊清會，王 簡，回建峰，等.大承氣沖劑對人體胃腸運動功能的影響J.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(1)：21-24.7武廣利，李國華，李 杰，等.大承氣顆粒劑對胃腸動力影響的觀察J.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003，9(6)：435-437.8楊 濤，李東華，張艷萍，等.活血承氣合劑對小腸缺血-再灌注家兔血清二胺氧化酶的影響J.天津中醫(yī)藥，2003，20(6)：12-14.9謝基良，張志堯，吳咸中.承氣方劑對腸屏障功能保護作用的實驗研究J.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2002，8(3)：189-191.10馮立民，陳海龍，關(guān)鳳林.陽明腑實證時內(nèi)毒素與炎癥介質(zhì)的變化及復(fù)方大承氣湯的治療作用J.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，20