1、高血壓的個體化治療思考降低血壓是減少心血管風(fēng)險硬道理降壓達標(biāo)并維持達標(biāo)是高血壓治療的最主要內(nèi)容胰島素抵抗原發(fā)性高血壓發(fā)病機制的異質(zhì)性高血壓血管結(jié)構(gòu)血管結(jié)構(gòu)神經(jīng)性高反應(yīng)性肥胖應(yīng)激應(yīng)激G2P2G3P3G4P4Laragh法：依據(jù)腎素水平的降壓藥選擇低腎素：抗鈉-容量的“V”藥物高腎素：抗RAAS的“R”藥物利尿劑利尿劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑ACEIARB阻滯劑阻滯劑臨床降壓藥物選擇的基本原則年齡1年輕患者年輕患者RAS激活容量增加“R”“V”ACEI/ARB（A）阻滯劑（B）鈣拮抗劑（C）利尿劑（D）腎素臨床降壓藥物選擇的基本原則鹽-鹽敏感性2低鹽飲食鹽不敏感RAS激活容量增加“R”“V”ACEI/AR

2、B（A）阻滯劑（B）鈣拮抗劑（C）利尿劑（D）腎素高鹽飲食鹽敏感性一些特殊臨床狀況惡性高血壓單側(cè)腎動脈狹窄高腎素原發(fā)性高血壓嗜鉻細胞瘤中PA原發(fā)性高血壓雙側(cè)腎動脈狹窄低腎素原發(fā)性高血壓醛固酮增多癥3“V”鈉水容量鈉水容量鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑ACEIACEIARBARB“R”“R”腎素水平腎素水平高血壓藥物治療的個體化選擇1.高腎素及高交感活性患者-RASI（ACEI/ARB）、受體阻滯劑；2.容量增高（高鹽飲食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者-鈣拮抗劑、利尿劑；3.eGFR30ml/(min1.73m2)患者-袢利尿劑；高血壓藥物治療的個體化選擇4.非透析腎功能不全，RASI受限

3、，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量 +受體阻滯劑；5.肥胖患者應(yīng)增加RASI的劑量、利尿劑；6.以收縮壓升高的老年患者鈣拮抗劑、利尿劑應(yīng)加量。高鹽攝入-鹽敏感性高血壓的處理鹽敏感性（Salt sensitivity）指相對高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高，是存在于人群中部分個體的一種血壓對鹽的遺傳易感性：HypertensionSalt sensitivitySalt高鹽-鹽敏感性高血壓 鹽敏感者存在遺傳性鈉離子的轉(zhuǎn)運障礙，腎鈉排泄異常，腎臟鈉潴留傾向。研究顯示：高鹽抑制腎素活性鹽敏感性高血壓多屬低腎素容量依耐性高血壓3.623.140.710.9601234高鹽攝入低鹽攝入血漿腎素活性（血漿腎素活性（Ng/ml/h

4、Ng/ml/h）N=35N=35血壓正常者血壓正常者N=35N=35高血壓患者高血壓患者P P0.010.0180.4%69.4%高鹽-鹽敏感性高血壓藥物治療首選”V”類藥利尿劑（D）鈣拮抗劑（C）CCB/利尿劑更有效降低高鹽患者血壓-15-10-50高鹽飲食患者低鹽飲食患者CCBCCB在高鹽飲食與低鹽飲食階段的降壓效果在高鹽飲食與低鹽飲食階段的降壓效果血壓變化（血壓變化（mmHg）收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓P P0.010.01P P0.010.01RAAS阻斷劑劑量反應(yīng)曲線的異質(zhì)性高腎素高腎素低腎素低腎素劑量劑量劑量劑量血壓反應(yīng)血壓反應(yīng)血壓反應(yīng)血壓反應(yīng)RASIRASIRASI+利尿劑聯(lián)合劑量

5、反應(yīng)曲線劑量劑量血壓反應(yīng)血壓反應(yīng)低腎素低腎素+ 限鹽限鹽 利尿劑利尿劑肥胖相關(guān)高血壓越來越多證據(jù)提示肥胖與胰島素抵抗同頑固性高血壓與越來越多證據(jù)提示肥胖與胰島素抵抗同頑固性高血壓與CKDCKD相相關(guān)，臨床中應(yīng)更重視這一類人群的危險因素控制關(guān)，臨床中應(yīng)更重視這一類人群的危險因素控制肥胖相關(guān)性高血壓病理生理機制肥胖患者中，RAAS的異常激活可導(dǎo)致胰島素抵抗、交感神經(jīng)激活、免疫功能失調(diào)和腎臟水鈉平衡紊亂，共同導(dǎo)致心血管和腎臟功能障礙肥胖相關(guān)性高血壓的藥物選擇 RAAS阻斷劑作為首選降壓藥； 肥胖患者常伴高容量，RAAS阻斷劑可聯(lián)用低劑量噻嗪類利尿劑； 二嗪吡啶類鈣拮抗劑對降壓有效； 醛固酮受體拮抗劑

6、螺內(nèi)酯有助于難治性肥胖相關(guān)性高血壓患者血壓控制； 受體阻滯劑不作首選。 腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)為治療難治性高血壓新方法。肥胖相關(guān)性高血壓伴胰島素抵抗 除運動減肥以外 改善糖耐量藥物治療 二甲雙胍 或 糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 貝特類調(diào)脂藥也有效OSAHS是高血壓的獨立危險因素1.41.72.7700.511.522.53基線呼吸暫停基線呼吸暫停- -呼吸不足指數(shù)（呼吸不足指數(shù)（AHIAHI）與隨訪）與隨訪5 5年后發(fā)年后發(fā)生高血壓的危險比值生高血壓的危險比值（Wisconsin Sleep Cohort StudyWisconsin Sleep Cohort Study）發(fā)生高血壓的發(fā)生高血

7、壓的Odds比值比值 5 5-14.9 15呼吸暫停呼吸暫停-呼吸不全指數(shù)呼吸不全指數(shù)阻塞性呼吸睡眠暫停與難治性高血壓研究阻塞性呼吸睡眠暫停與頑固性高血壓的關(guān)系，納入難治性高血壓患者41例，觀察發(fā)現(xiàn)近83%的患者存在阻塞性呼吸睡眠暫停 Prevalence(%) Mean AHISE(events/h)MenWomenAll95.8*64.7*82.932.24.514.03.124.73.2Table Prevalence of obstrvctive sleep apnoea(OSA) and mean apnoea-hypopnoea index (AHI)0.0%10.0%20.0%3

8、0.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0% 100.0%Thyroid diseaseRenal parenchymal diseaseOral contraceptivesRenal artery stenosisPrimary aldosteronismPrimary hypertensionOSA最近一項臨床研究中報道，阻塞性呼吸睡眠暫停占難治性高血壓患者最近一項臨床研究中報道，阻塞性呼吸睡眠暫停占難治性高血壓患者的的64%。國外指南將阻塞性呼吸睡眠暫停列為繼發(fā)性高血壓的主要原因！國外指南將阻塞性呼吸睡眠暫停列為繼發(fā)性高血壓的主要原因！1. Hypertensi

9、on.2011 Nov;58()5:811-7. 治療引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減低等； 改變生活方式：是睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓治療的基礎(chǔ)，一般包括減肥、戒煙、戒酒、白天避免過于勞累、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可引起或加重OSAHS的藥物、改仰臥為側(cè)位睡眠等； 無創(chuàng)氣道正壓通氣治療（CPAP）：被認為是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法； 口腔矯正器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。 外科治療 優(yōu)先推薦RAAS阻斷劑（ACEI/ARB）。對睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），對糾正

10、患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響，減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)，降低迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力。 鈣通道阻滯劑（CCB）有一定的治療作用，但對快動眼睡眠期（REM）的血壓無明顯降低作用。 受體阻滯劑：OSAHS患者夜間缺氧可造成心動過緩， 受體阻滯劑可使支氣管收縮而增加呼吸道阻力升高，致夜間缺氧更加嚴(yán)重，進一步加重心動過緩甚至導(dǎo)致心臟停搏，故應(yīng)慎用可導(dǎo)致心率減慢和心臟傳導(dǎo)阻滯作用的受體阻滯劑。 可樂定：可加重睡眠呼吸紊亂，以及具有鎮(zhèn)靜作用的藥物可加重OSAHS，不宜選用。不宜選用的藥物： 抗血小板治療：睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者血黏度高，應(yīng)給予抗血小板治療。原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓的處理 手術(shù)治療 藥

11、物治療 醛固酮拮抗劑： 安體舒通 依普利酮 GRA：糖皮質(zhì)激素 可聯(lián)合應(yīng)用改拮抗劑CCB副腎動脈相關(guān)高血壓的處理局部腎臟阻滯相對灌注不足、缺血有關(guān)；血漿RAAS分泌增高、活性增強藥物治療 給以足劑量RAAS阻斷劑（ACEI/ARB） 可聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑CCB RASI（ACEI/ARB）對腎衰發(fā)展延緩作用優(yōu)于其他降壓藥物，故應(yīng)予首選。 為使血壓達標(biāo)一般需聯(lián)合治療，最佳聯(lián)用藥物為利尿劑或鈣拮抗劑。足劑量RAS阻斷劑降壓及保護器官意義 RAAS阻斷劑的降壓療效呈劑量依賴性，足劑量的RAAS阻斷劑治療進一步提高血壓達標(biāo)率，不良反應(yīng)無明顯增加； 足劑量RAAS阻斷劑充分阻斷RAAS，有效保護靶器官，患者帶來更大臨床獲益和器官保護；FDA關(guān)于常用RAS阻滯劑劑量范圍貝那普利 10-40mg卡托普利 75-300mg依那普利 10-40mg福辛普利 10-40mg賴諾普利 10-40mg培哚普利 4-16mg雷米普利 5-20mg氯沙坦 25-100mg纈沙坦 80-320mg厄貝沙坦 75-300mg替米沙坦 20-8