1、 心肌疾病病人的護理心肌疾病病人的護理2原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病是臨床和病理學家將原因不明而又非繼發(fā)于全身或其是臨床和病理學家將原因不明而又非繼發(fā)于全身或其他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害。它除它除瓣膜病、冠瓣膜病、冠心病、高心病、肺心病、先心病心病、高心病、肺心病、先心病和和甲亢心甲亢心等以外以心等以外以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。心肌炎是指以心肌炎癥為主的心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。心肌炎是指以心肌炎癥為主的心肌疾病，其與心肌病關(guān)系密切肌疾病，其與心肌病關(guān)系密切繼發(fā)性心肌病繼發(fā)性心肌病若心肌病變與已知病因有關(guān)，或繼發(fā)或伴發(fā)于某種全若心肌病變與已知病因有關(guān)，或繼發(fā)或伴發(fā)于某種全身

2、性疾病時，則稱為繼發(fā)性心肌病身性疾病時，則稱為繼發(fā)性心肌病心肌病心肌病 概述概述3 第一節(jié)第一節(jié) 心肌炎病人的護理心肌炎病人的護理4前前 言言感染性感染性非感染性非感染性由細菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致由細菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致包括過敏、變態(tài)反應，理化因素或藥物所致的心肌炎等包括過敏、變態(tài)反應，理化因素或藥物所致的心肌炎等心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。臨床心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變。臨床上可分為急性、亞急性或慢性心肌炎上可分為急性、亞急性或慢性心肌炎5病毒直接作用病毒直接作用細胞介導免疫損傷細胞介導免疫損傷細胞因子和細胞因子和NO等等介導的心

3、肌損害介導的心肌損害和微血管損傷和微血管損傷病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制最常見的病毒有柯薩奇最常見的病毒有柯薩奇B組和組和A組組病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒為常見。國內(nèi)報道柯質(zhì)炎病毒為常見。國內(nèi)報道柯薩奇薩奇B感染的人中占感染的人中占30-50%,小兒更為明顯小兒更為明顯,占占43.6%,其次其次是腺病毒占是腺病毒占21.2%,再為再為Echo病毒占病毒占10.9%。此外，流感、。此外，流感、風疹、單純皰疹、腦心肌炎、風疹、單純皰疹、腦心肌炎、肝炎病毒及肝炎病毒及HIV等能引起心肌等能引起心肌炎。炎。6病理病理 有以心肌變性、壞死為主的實質(zhì)性病變和以間質(zhì)損害為主

4、的有以心肌變性、壞死為主的實質(zhì)性病變和以間質(zhì)損害為主的間質(zhì)性病變。典型改變是以心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)間質(zhì)性病變。典型改變是以心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細胞浸潤。病變有彌漫性和局限性之分。慢性期有多量炎性細胞浸潤。病變有彌漫性和局限性之分。慢性期炎性細胞逐漸減少，纖維細胞開始增生，膠原纖維增多，形炎性細胞逐漸減少，纖維細胞開始增生，膠原纖維增多，形成纖維瘢痕組織。急慢性心肌炎均可累及傳導系統(tǒng)，引起各成纖維瘢痕組織。急慢性心肌炎均可累及傳導系統(tǒng)，引起各種心律失常。種心律失常。7護理評估護理評估- -1 1一、一、健康史健康史 發(fā)病前發(fā)病前2-4周多有呼吸道或腸道病毒感染周多有呼吸

5、道或腸道病毒感染史史二、二、身體狀況身體狀況 臨床癥狀夸大很大，從無明顯癥狀到猝臨床癥狀夸大很大，從無明顯癥狀到猝死均有發(fā)生死均有發(fā)生 1、癥狀癥狀 常出現(xiàn)心悸、胸悶、氣急、心前區(qū)隱痛、乏常出現(xiàn)心悸、胸悶、氣急、心前區(qū)隱痛、乏力等，重者可出現(xiàn)心功能不全甚至心源性休克力等，重者可出現(xiàn)心功能不全甚至心源性休克2、體征體征 出現(xiàn)各種心律失常，第一心音減弱，重者可出現(xiàn)各種心律失常，第一心音減弱，重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律、心包摩擦音及不同程度心臟擴出現(xiàn)舒張期奔馬律、心包摩擦音及不同程度心臟擴大，危重者血壓下降，脈細弱，肺部羅音及肝大大，危重者血壓下降，脈細弱，肺部羅音及肝大8護理評估護理評估- -2 2三

6、、輔助檢查三、輔助檢查1、血液檢查、血液檢查 白細胞計數(shù)輕度增高，血沉加快白細胞計數(shù)輕度增高，血沉加快2、血清檢查、血清檢查 心肌壞死標志物升高，心肌壞死標志物升高，C反應蛋白增高反應蛋白增高3、病毒學檢查、病毒學檢查 第第2份血清中同型病毒抗體滴度較第份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清份血清升高升高4倍（倍（2份血清應相隔份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價周以上）或一次抗體效價640為為陽性陽性4、心電圖、心電圖 有有ST-T改變，出現(xiàn)病理性改變，出現(xiàn)病理性Q波，各種心律失常波，各種心律失常四、心理四、心理-社會狀況社會狀況 病情嚴重者，出現(xiàn)各種癥狀和心律失常時，病人擔心預后以及病情嚴重

7、者，出現(xiàn)各種癥狀和心律失常時，病人擔心預后以及學習、工作等可出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒等學習、工作等可出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒等9護理診斷及醫(yī)護合作性問題護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、活動無耐力、活動無耐力 與心肌受損、心律失常有關(guān)與心肌受損、心律失常有關(guān)2、焦慮、焦慮/恐懼恐懼 與缺乏相關(guān)疾病知識、擔心疾與缺乏相關(guān)疾病知識、擔心疾病預后、學習和前途等有關(guān)病預后、學習和前途等有關(guān)3、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 心力衰竭心力衰竭/心律失常心律失常10計劃與實施計劃與實施- -1 1輕者注意休息、加強營養(yǎng)，輔以改善心肌營養(yǎng)和代謝輕者注意休息、加強營養(yǎng)，輔以改善心肌營養(yǎng)和代謝藥物；發(fā)生嚴重心律失常者，采用抗心律失常藥物

8、藥物；發(fā)生嚴重心律失常者，采用抗心律失常藥物或起搏治療；心衰給與相應治療；出現(xiàn)全身中毒癥或起搏治療；心衰給與相應治療；出現(xiàn)全身中毒癥狀、心源性休克、高度房室傳導阻滯和難治性心力狀、心源性休克、高度房室傳導阻滯和難治性心力衰竭時可慎重應用糖皮質(zhì)激素衰竭時可慎重應用糖皮質(zhì)激素目標：獲得有效的休息和適當?shù)幕顒雍侠盹嬍?，目標：獲得有效的休息和適當?shù)幕顒雍侠盹嬍?，保證充足的營養(yǎng)不發(fā)生心力衰竭和心律失常，發(fā)保證充足的營養(yǎng)不發(fā)生心力衰竭和心律失常，發(fā)生時及時救治了解疾病相關(guān)知識，做好自我護理生時及時救治了解疾病相關(guān)知識，做好自我護理11計劃與實施計劃與實施- -2 2一、休息與活動一、休息與活動1、向病人解

9、釋急性期嚴格臥床休息和病情穩(wěn)定后逐漸、向病人解釋急性期嚴格臥床休息和病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量的重要性增加活動量的重要性2、休養(yǎng)環(huán)境應安靜、舒適，限制探視，減少不必要的、休養(yǎng)環(huán)境應安靜、舒適，限制探視，減少不必要的干擾干擾3、病情穩(wěn)定后，與病人及家屬一起制定并實施每日活、病情穩(wěn)定后，與病人及家屬一起制定并實施每日活動計劃動計劃二、飲食護理二、飲食護理攝取易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物；禁煙酒、攝取易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物；禁煙酒、濃茶和咖啡濃茶和咖啡12計劃與實施計劃與實施- -3 3三、并發(fā)癥的觀察與護理三、并發(fā)癥的觀察與護理 可發(fā)生心力衰竭和各種心律失常，注可發(fā)生心力衰竭和各種心律

10、失常，注意觀察相應的癥狀和體征意觀察相應的癥狀和體征四、藥物治療與護理四、藥物治療與護理 一般不用激素，重癥可以考慮應用；注意一般不用激素，重癥可以考慮應用；注意洋地黃中毒的發(fā)生洋地黃中毒的發(fā)生五、健康指導五、健康指導1、宣教有關(guān)知識，合理休息、適當鍛煉、加強營養(yǎng)的重要性、宣教有關(guān)知識，合理休息、適當鍛煉、加強營養(yǎng)的重要性2、指導病人飲食結(jié)構(gòu)，戒煙酒、指導病人飲食結(jié)構(gòu)，戒煙酒3、和家屬討論可能心肌炎誘因，避免之、和家屬討論可能心肌炎誘因，避免之4、定期隨診、定期隨診5、向病人告知心肌炎預后及休息的重要性、向病人告知心肌炎預后及休息的重要性13護理評價護理評價經(jīng)過治療和護理，病人是否能：經(jīng)過治療

11、和護理，病人是否能：1、有效的休息和恰當活動、有效的休息和恰當活動2、保證合理和充足的營養(yǎng)、保證合理和充足的營養(yǎng)3、不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生時得到及時救治、不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生時得到及時救治4、了解疾病相關(guān)知識，情緒平穩(wěn)，主動配合治療和護理、了解疾病相關(guān)知識，情緒平穩(wěn)，主動配合治療和護理14第二節(jié)第二節(jié) 心肌病病人的護理心肌病病人的護理15擴張型心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病限制型心肌病1980年年WHO分型分型：1995年世界衛(wèi)生組織在原有年世界衛(wèi)生組織在原有1980年分類的基礎(chǔ)上將不能歸屬于原來分類的心年分類的基礎(chǔ)上將不能歸屬于原來分類的心肌病增加了致心律失常性右室性心

12、肌病和未分類性心肌病兩型肌病增加了致心律失常性右室性心肌病和未分類性心肌病兩型概述概述- -1 116概述概述-2 擴張性心肌病擴張性心肌病是原因不明的各種心肌疾病的最后結(jié)局，是原因不明的各種心肌疾病的最后結(jié)局， 以心腔高度擴張和以心腔高度擴張和明顯的心搏能力降低（充血性心力衰竭）為特征?；颊叨嘁騼蓚?cè)心力衰竭明顯的心搏能力降低（充血性心力衰竭）為特征?；颊叨嘁騼蓚?cè)心力衰竭而就醫(yī)。多數(shù)患者常因心力衰竭進行性加重而死亡或因心律心常而發(fā)生猝而就醫(yī)。多數(shù)患者常因心力衰竭進行性加重而死亡或因心律心常而發(fā)生猝死。死。肥厚型心肌病肥厚型心肌病的特點是左心室（或）右心室肥厚，常為不對稱肥厚并累及室的特點是左心

13、室（或）右心室肥厚，常為不對稱肥厚并累及室間隔，左心室血液充盈受阻、舒張期順應性下降為基本病態(tài)的心肌病。臨床間隔，左心室血液充盈受阻、舒張期順應性下降為基本病態(tài)的心肌病。臨床表現(xiàn)為不同程度的心室充盈受限而非排空受阻。根據(jù)左心室流出道有無梗阻表現(xiàn)為不同程度的心室充盈受限而非排空受阻。根據(jù)左心室流出道有無梗阻現(xiàn)象可將其分為梗阻性和非梗阻性兩型?，F(xiàn)象可將其分為梗阻性和非梗阻性兩型。限制性心肌病限制性心肌病是以單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特點。因此亦是以單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特點。因此亦稱為心內(nèi)膜心肌纖維化，是心肌病中較少見的一種類型。稱為心內(nèi)膜心肌纖維化，是心肌病中較少見的

14、一種類型。1718病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制病因尚不清楚病因尚不清楚擴張型心肌病除特發(fā)外，近年認為持續(xù)性病毒感染是其重要原因。擴張型心肌病除特發(fā)外，近年認為持續(xù)性病毒感染是其重要原因。此外圍生期、抗癌藥物、乙醇中毒、心肌能量代謝紊亂等也可引此外圍生期、抗癌藥物、乙醇中毒、心肌能量代謝紊亂等也可引起本病。起本病。肥厚型心肌病約肥厚型心肌病約30-40%30-40%有明確的家族史，目前認為常染色體顯性有明確的家族史，目前認為常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要致病因素，兒茶酚胺、遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要致病因素，兒茶酚胺、高血壓和高強體力活動可能是本病的促發(fā)因子高血壓和高

15、強體力活動可能是本病的促發(fā)因子19病理病理 擴張型心肌病的典型變化是心室擴張，多為四個心腔都擴張，室壁多變薄，擴張型心肌病的典型變化是心室擴張，多為四個心腔都擴張，室壁多變薄，纖維瘢痕形成，并且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠狀動脈多無病變。由于左、纖維瘢痕形成，并且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠狀動脈多無病變。由于左、右心室擴張，瓣環(huán)擴大，可導致二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全。組織學為非特右心室擴張，瓣環(huán)擴大，可導致二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全。組織學為非特異性心肌細胞肥大、變性，特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。異性心肌細胞肥大、變性，特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。肥厚型心肌病肉眼觀，兩側(cè)心室顯著肥大，心

16、臟重量增加，為正常平均心肥厚型心肌病肉眼觀，兩側(cè)心室顯著肥大，心臟重量增加，為正常平均心重的重的12倍（成人患者平均心重倍（成人患者平均心重582g，少數(shù)可達少數(shù)可達1000g）。）。 絕大多數(shù)病例絕大多數(shù)病例的室間隔厚度大于左室游離壁，肥厚可為局限性的室間隔厚度大于左室游離壁，肥厚可為局限性 ， 可累及心基底部（主可累及心基底部（主動脈瓣下）、室間隔中部或心尖區(qū)。動脈瓣下）、室間隔中部或心尖區(qū)。 組織學特征為心肌細胞肥大、形態(tài)組織學特征為心肌細胞肥大、形態(tài)特異、排列紊亂。特異、排列紊亂。限制型心肌病典型病變?yōu)樾氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進行性纖維化，導致心限制型心肌病典型病變?yōu)樾氖覂?nèi)膜和內(nèi)膜下心肌進

17、行性纖維化，導致心室壁順應性降低，心腔狹窄。室壁順應性降低，心腔狹窄。20護理評估護理評估-1 1一、健康史一、健康史 仔細詢問病人可能存在的使心肌受損的因素仔細詢問病人可能存在的使心肌受損的因素二、身體狀況二、身體狀況1、擴張型心肌病、擴張型心肌病 以充血性心衰為主要表現(xiàn)，可伴有各種心律以充血性心衰為主要表現(xiàn)，可伴有各種心律失常；部分病人可發(fā)生心、腦、腎等臟器的栓塞。體檢心臟失常；部分病人可發(fā)生心、腦、腎等臟器的栓塞。體檢心臟擴大擴大2、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病 心悸、心絞痛、勞力型呼吸困難是常見癥狀，心悸、心絞痛、勞力型呼吸困難是常見癥狀，流出道梗阻病人可有眩暈、意識障礙等表現(xiàn)。胸骨左緣

18、或心流出道梗阻病人可有眩暈、意識障礙等表現(xiàn)。胸骨左緣或心尖部可聽到收縮中、晚期粗糙的吹風樣雜音尖部可聽到收縮中、晚期粗糙的吹風樣雜音3、限制型心肌病、限制型心肌病 以發(fā)熱、倦怠為初發(fā)癥狀，以后出現(xiàn)類似縮以發(fā)熱、倦怠為初發(fā)癥狀，以后出現(xiàn)類似縮窄性心包炎的癥狀窄性心包炎的癥狀21護理評估護理評估-2 2三、輔助檢查三、輔助檢查1、擴張型心肌病、擴張型心肌病 X線可見肺淤血和心臟擴大；心電圖可見各種線可見肺淤血和心臟擴大；心電圖可見各種心律失常、心律失常、ST-T改變、低電壓等；超生心動圖可見左室擴張，改變、低電壓等；超生心動圖可見左室擴張，左室流出道擴大，室壁運動減弱等左室流出道擴大，室壁運動減弱

19、等2、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病 X線檢查心影增大不明顯；心電圖可見左心室線檢查心影增大不明顯；心電圖可見左心室肥大、肥大、ST-T改變、巨大倒置改變、巨大倒置T波及病理性波及病理性Q波；心臟超聲可見波；心臟超聲可見室間隔的非對稱性肥厚室間隔的非對稱性肥厚3、限制型心肌病、限制型心肌病 心電圖示竇速、心房肥大、心電圖示竇速、心房肥大、T波低平或倒置波低平或倒置四、心理四、心理-社會狀況社會狀況 由于病程漫長，反復出現(xiàn)心功能不全等癥狀，由于病程漫長，反復出現(xiàn)心功能不全等癥狀，病人逐漸喪失勞動能力，并因缺乏有效治療手段而感到心情病人逐漸喪失勞動能力，并因缺乏有效治療手段而感到心情憂郁憂郁22護理診

20、斷及醫(yī)護合作性問題護理診斷及醫(yī)護合作性問題1、活動無耐力、活動無耐力 與心力衰竭、心律失常有關(guān)與心力衰竭、心律失常有關(guān)2、有受傷的危險、有受傷的危險 與梗阻性肥厚型心肌病導致的頭暈及暈厥有與梗阻性肥厚型心肌病導致的頭暈及暈厥有關(guān)關(guān)3、氣體交換受損、氣體交換受損 與充血性心力衰竭有關(guān)與充血性心力衰竭有關(guān)4、焦慮、焦慮/恐懼恐懼 與身體不舒適、擔心預后等有關(guān)與身體不舒適、擔心預后等有關(guān)5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 栓塞、猝死栓塞、猝死23計劃與實施計劃與實施-1 1擴張型心肌病與治療心力衰竭基本相同，肥厚型心肌病改善舒擴張型心肌病與治療心力衰竭基本相同，肥厚型心肌病改善舒張功能、預防心律失常，限制型

21、心肌病只能對癥治療。張功能、預防心律失常，限制型心肌病只能對癥治療。護理目標：護理目標：1、獲得有效的休息和適當?shù)幕顒?、獲得有效的休息和適當?shù)幕顒?、發(fā)生栓塞、心律失常時得到及時救治、發(fā)生栓塞、心律失常時得到及時救治3、適應患病的現(xiàn)實，不良情緒改善、適應患病的現(xiàn)實，不良情緒改善4、了解疾病相關(guān)知識，配合治療和護理、了解疾病相關(guān)知識，配合治療和護理24計劃與實施計劃與實施-2 2一、一般護理一、一般護理1、限制活動、限制活動 癥狀較輕者應避免過勞；癥狀明顯者臥床休息；癥狀較輕者應避免過勞；癥狀明顯者臥床休息；避免突然屏氣、提取重物、飽餐、寒冷等，尤其是肥厚性心避免突然屏氣、提取重物、飽餐、寒冷等，尤其是肥厚性心肌病更應避免較強的活動肌病更應避免較強的活動2、合理飲食、合理飲食二、加強心理疏導二、加強心理疏導 主動關(guān)懷和鼓勵病人，建立一種友好、信任和良好合作的關(guān)主動關(guān)懷和鼓勵病人，建立一種友好、信任和良好合作的關(guān)系系25計劃與實施計劃與實施-3 3三、密切觀察病情三、密切觀察病情 監(jiān)測生命體征；監(jiān)測周圍血管灌注監(jiān)測生命體征；監(jiān)測周圍血管灌注情況；監(jiān)測心力衰竭征象；注意有無心輸出量減少情況；監(jiān)測心力