1、201420072010中國心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學(xué)慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心力衰竭流行病學(xué)及分級中國心血管病報告2012我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF

2、住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。45.0%38.7%27.5%18.3%冠心病高血壓瓣膜病糖尿病心衰病因分析中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%中國心衰高危人群分析：高血壓合并代謝異常是不可忽視的人群24%高血壓：2.66億（15歲）糖尿?。?.14億（18歲）11.6%肥胖：7千萬（18歲）8.7%血脂異常：2.5億（18歲）18.6%中國42家醫(yī)院10714例心衰住院

3、病歷回顧性分析：高血壓是心衰的第高血壓是心衰的第2大大病因？病因？控制血壓使心衰風(fēng)險 50%CONSIDER-全國4985例門診高血壓患者合并多重心血管病危險因素現(xiàn)狀調(diào)查：高血壓合并糖尿?。?3.5%；高血壓合并糖尿病前期：27.8%；高血壓合并肥胖：18.3%中國MS的主要類型：高血壓+肥胖+血脂異常：53.7%；高血壓+肥胖+糖代謝異常：30.5%ASCC-26655例中國原發(fā)高血壓患者登記調(diào)查：高血壓合并左室肥厚：23.6%篩查高血壓患者合并的代謝異常危險因素篩查高血壓患者合并的代謝異常危險因素/靶器官損傷，靶器官損傷，有助于早期發(fā)現(xiàn)心衰高危人群，早期干預(yù)預(yù)防心衰有助于早期發(fā)現(xiàn)心衰高危人

4、群，早期干預(yù)預(yù)防心衰中國心血管病報告2013. 中華糖尿病雜志2005年第13卷第13期181-186. Xu Y, et al.JAMA. 2013;310(9):948-59.戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460MS：7700萬（3574歲）16.5%心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義患病人群A（前心衰階段）患者為心衰高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等B（前臨床心衰階段）患者從無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)

5、性心臟疾病左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟疾病，以往或日前有心衰癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟疾病伴氣短、乏力、運(yùn)動耐量下降者等D（難治性終末期心衰階段）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟疾病，雖積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰需反復(fù)住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者心衰NYHA心功能分級分級癥狀I(lǐng)活動不受限，日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸III活動明顯受限，休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆鹈黠@的氣

6、促、疲乏或心悸IV休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為IVa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級心衰的治療心肌死亡心衰的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展過程：心肌重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一：心肌病理性重構(gòu)導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個關(guān)鍵過程：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活心肌重構(gòu)心力衰竭交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)XX切斷這兩個關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)中國高血壓指南：ARB是高血壓合并糖尿病、代謝綜合征、左室肥厚患者的首選降壓藥物之一2010年中國高血壓指南ARB的適用人群糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房

7、顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征慢性HF-REF（NYHA II-IV級）藥物有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級，LVEF35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA II-IV級，LVEF35%，竇性心律且心率70次/min仍為NYHA II-IV級，LVEF45%加依伐布雷定加地高辛中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.三大指南一致推薦：ARB是高血壓合并多種并發(fā)癥患者的優(yōu)選降壓方案JNC8ASH/ISH 社區(qū)指南2013AHA/ACC/CDC科學(xué)建議2013適用人群 非

8、黑人高血壓 糖尿病 CKD高血壓合并以下并發(fā)癥： 糖尿病 CKD 冠心病 卒中病史 心力衰竭 糖尿病 CKD 收縮期/舒張期心力衰竭2010年臺灣高血壓指南明確：ARB+HCTZ 尤其 適合以下患者ARB+利尿劑單片復(fù)方制劑高血壓伴左左室室肥大肥大高血壓伴微量蛋白尿微量蛋白尿高血壓伴心衰心衰高血壓伴卒中卒中高血壓伴糖尿病糖尿病單純單純收縮期收縮期高血壓J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10):740-73.ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率 適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級），也可用于經(jīng)利尿劑、A

9、CEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級） 既往應(yīng)用ARB治療HF臨床試驗(yàn)有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT、CHARM-Added等均證實(shí)此類藥物有效。5010例心力衰竭患者18 歲; EF 40%; NYHA IIIV利尿劑 (85%), 地高辛 (67%), -阻滯劑 (35%) ACE 抑制劑 ( 93%)纈沙坦纈沙坦40mg bid40mg bid調(diào)整至調(diào)整至160mg bid160mg bid隨機(jī)分組接受標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療2周安慰劑安慰劑Cohn et al. N Engl J Med

10、2001;345:1667-1675.n所有患者入組前均接受2周以上的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（包括ACEI、阻滯 劑、利尿劑和地高辛）；入組后在原治療基礎(chǔ)上加用安慰劑或代文40 mg 每天2次 ，每2周劑量加倍直至目標(biāo)劑量160 mg 每天2次Val-HeFT研究：n = 844n = 1890n = 1710n = 1850n = 1633n = 823P 0.001P 0.001P 0.0014030201001020041224時間 (月)安慰劑組基線 = 177.6代文組基線 = 183.5血漿 BNP較基線變化 (pg/mL)Latini R et al. Circulation. 2002

11、. 106;2454-2458.血漿 BNP 隨時間變化代文 降低血漿腦鈉素水平n Val-HeFT研究結(jié)果：研究結(jié)果：代文降低血漿醛固酮水平n = 1749n = 1541n = 731n = 1718n = 1459n = 727041224P .00001P .00001P .00001 10010203040403020n = 2025n = 2023Time (months)安慰劑基線 = 150.23代文基線 = 137.45血漿醛固酮較基線變化 (pg/mL)Cohn JN et al. Circulation. 2003;108:1306-1309.n Val-HeFT研究結(jié)果

12、：研究結(jié)果：Wong et al. JACC 2002;40:970-975。代文顯著改善左心室結(jié)構(gòu)、功能及射血分?jǐn)?shù) 左心室舒張期內(nèi)徑變化(cm/m2)安慰劑組(n=2,499)射血分?jǐn)?shù)變化 (%)-0.12-0.08-0.040.004 個月個月12 個月個月 18 個月個月24 個月個月 研究結(jié)束研究結(jié)束p=0.00006p=0.00032p=0.00001 p=0.03176p=0.000023.05.0p=0.00023p0.00001p=0.00002p=0.03368p=0.0007501.0代文組 (n=2,511)Val-HeFT 超聲心動圖研究n Val-HeFT研究結(jié)果：研

13、究結(jié)果：N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Val-HeFT研究：纈沙坦顯著降低心衰患者死亡率和發(fā)病率的聯(lián)合終點(diǎn)5010例心力衰竭患者，平均隨訪23個月月13.2%P = 0.009聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低0657075808590950369121518212427100無事件概率 (%)標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和阻滯劑基于Val HeFT 研究結(jié)果，纈沙坦成為第一個擁有FDA批準(zhǔn)的心衰適應(yīng)癥的ARB纈沙坦+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（n=2511）安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療（n=2499）代文顯著降低因心力衰竭住院危險27.5%0657075808590950

14、03 36 69 9121215151818212124242727100月無事件概率（%）27.5%Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.n Val-HeFT研究結(jié)果：研究結(jié)果：對未服用ACEI的患者，代文顯著降低聯(lián)合死亡率和發(fā)病率44% Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）代文組 (n=185)安慰劑組(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者HR=0.56

15、; 95%Cl 0.39-0.81p0.001n Val-HeFT研究結(jié)果：研究結(jié)果：對服用ACEI但未服用阻滯劑的患者，代文顯著降低聯(lián)合死亡率和發(fā)病率18%3034例服用ACEI而未服用阻滯劑的心力衰竭患者Krum et al. Eur J Heart Fail 2004;6:937-945無事件概率 (%)302724211815129630405060708090100代文組 (n=1,532)安慰劑組 (n=1,502)HR=0.82; 95% Cl 0.72-0.92月月p=0.00218%n Val-HeFT研究結(jié)果：研究結(jié)果：Val-HeFT 研究結(jié)論在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用代

16、文，可顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率，顯著降低因心衰住院危險代文對于未服用ACEI及未服用阻滯劑的患者，獲益更加明顯代文降低心衰患者血漿去甲腎上腺素、腦鈉素及醛固酮水平，緩解心衰臨床進(jìn)展代文改善心衰患者心室結(jié)構(gòu)、功能及射血分?jǐn)?shù)，明顯改善心衰患者的生活質(zhì)量 左室重構(gòu)左室重構(gòu)心力衰竭心力衰竭心衰治療 急性心衰治療左心衰急性發(fā)作或加重所致心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加肺循環(huán)充血出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%急性心力衰竭(急性心衰綜合

17、征)：已成為65歲患者住院的主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰3%50%60%住院病死率6月再住院率5年病死率病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物急性心衰治療改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI重組人松弛素-2（Serelaxin）血管擴(kuò)張劑 此類藥物可用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心 降低左、

18、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明可改善預(yù)后。 ACEI：用于AHF仍有爭議，不能耐受可用ARB。 急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（IIb類，C級），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級），不能耐受ACEI可用ARB心衰治療 難治性終末期心衰治療 控制體液潴留 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑應(yīng)用o 對ACEI/BB耐受性差，應(yīng)從小劑量開始 靜脈應(yīng)用正性肌力藥物或血管擴(kuò)張劑 心臟機(jī)械輔助和外科治療心衰治療 心衰合并臨床情況的治療 心律失常 心臟瓣膜病 冠心病 高血壓 糖尿病 急性重癥心肌炎 非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰 先心 腎功能不全 肺部疾病 其他心衰合并腎功能不全 心衰病程較長的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預(yù)后不良的預(yù)測因素之一。 血尿素氮、血肌酐輕度改變通常