1、房顫是一種新的流行病在發(fā)達(dá)國家占總?cè)丝诘?1.5（2001）在美國，至2050年，房顫的估計人數(shù) Atrial 研究提示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍） Mayo Clinic認(rèn)為如果保持目前的增長速度，估計至2050年將達(dá)1590萬（是2000年的3倍）由于無癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計房顫是一種快速、無序的心房電活動為特征的室上性心律失常。心電圖表現(xiàn)：P波消失，不規(guī)則的心房顫動波（F波），RR間期絕對不規(guī)則（房室傳導(dǎo)存在時）。陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7天內(nèi)能夠自行或者干預(yù)后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過7天的房顫。長程持續(xù)性房顫：持續(xù)房顫超過12個月的房

2、顫。永久性房顫永久性房顫：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或者維持竇性心律的一種房顫類型。（反應(yīng)醫(yī)生或者維持竇性心律的一種房顫類型。（反應(yīng)醫(yī)生和患者對于房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自和患者對于房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征?？梢噪S時變化）。身的病理生理特征?？梢噪S時變化）。非瓣膜性房顫：無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)（關(guān)閉不全、腱索斷裂等原因）瓣膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)術(shù)后等。Coumel將其分為迷走神經(jīng)性房顫和交感神經(jīng)性房顫 。急性房顫：孤立性房顫等。觸發(fā)機(jī)制：心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速沖

3、動可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生。肺靜脈異常電活動觸發(fā)/驅(qū)動房顫是房顫的重要發(fā)生機(jī)制。維持機(jī)制：1）多發(fā)子波折返：房顫時心房內(nèi)存在多個折返形成的子波。 2）局灶激動。肺靜脈前庭是最常產(chǎn)生局灶激動的部位。 3）轉(zhuǎn)子（Rotor）學(xué)說。心房重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用老年 心胸外科手術(shù)高血壓 吸煙 糖尿病 運動心肌梗死 飲酒心臟瓣膜病 甲狀腺功能異常心力衰竭 脈壓增大肥胖 家族史呼吸睡眠暫停 基因變異AF發(fā)作時，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降（可達(dá)25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過120-130次/分時，可能導(dǎo)致心動過速性心肌病，其

4、發(fā)生與心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。AF與心衰:不規(guī)則的心動過速導(dǎo)致心功能不良、心肌纖維化、神經(jīng)體液激活、血管收縮因子活性增加。房顫還是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及癡呆的危險因素。即使沒有腦卒中，房顫也是老年性癡呆的顯著危險因素。卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究： 年卒中率平均年卒中率平均5%5%， 50-5950-59歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5% 非瓣膜病房

5、顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍 孤立性房顫：孤立性房顫：卒中率為卒中率為1.31.3，u外周栓塞：約外周栓塞：約70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 腎動脈加內(nèi)臟血管占腎動脈加內(nèi)臟血管占1515心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在， 互相促進(jìn)，互為因果?；ハ啻龠M(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半級患者半數(shù)存在房

6、顫，住院的房顫患者中數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房顫合并冠心病的比例不高（房顫合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房），但房顫可使冠心病患者缺血加重顫可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新發(fā)生房顫患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%4.4-7.5%，且明顯增，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率加近期和遠(yuǎn)期死亡率多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性具有可逆性（1）心悸：心跳紊亂、體力疲乏或者勞累（2）眩暈（3）胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難 此外有些病人可能沒有任何癥狀

7、心律絕對不齊心律絕對不齊心音絕對不等：第一心音強(qiáng)弱不等心音絕對不等：第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀；頸靜脈搏動不規(guī)則脈搏短絀；頸靜脈搏動不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1 1）恢復(fù)竇性心律）恢復(fù)竇性心律2 2）演變?yōu)榉克倩蛘叻繐洌┭葑優(yōu)榉克倩蛘叻繐? 3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動）完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。P波消失，代之以大小、形態(tài)及振幅變化不定的f波；頻率約350600次/分。心室率極不規(guī)則，通常在100160次/分。洋的黃減慢心室率，兒茶酚胺類藥物、運動、發(fā)熱、甲亢等均可縮短房室結(jié)

8、不應(yīng)期，使室率加速。QRS波群形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo)而變寬。血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體二維超聲TEE 經(jīng)食道心臟超聲X線胸片多排CT心臟MRI動態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運動實驗睡眠呼吸檢測儀系統(tǒng)性疾病 ：甲亢、電解質(zhì)紊亂等有器質(zhì)性心臟?。喊昴げ?、冠心病、高血壓等,老年人部分是心動過緩-心動過速綜合征的心動過速期表現(xiàn)。無器質(zhì)性心臟?。呵榫w激動、手術(shù)等。發(fā)生在中青年為特發(fā)性或孤立性房顫?？顾ㄖ委熆顾ㄖ委熆刂菩氖衣士刂菩氖衣兽D(zhuǎn)復(fù)并維持竇律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律卒中的獨立危險因素：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，既往有血栓栓塞史（卒中、TIA或者非中樞性血栓栓塞），65

9、歲，HT，HF，LVEF3.0INR3.04.54.5，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量（減量（5%-20%5%-20%）或停服一次）或停服一次INR4.5INR4.5，但，但10.010.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小時后復(fù)查小時后復(fù)查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小時后復(fù)查小時后復(fù)查華法林開始治療。若患者具有出華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子血高危因素，

10、可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論嚴(yán)重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測凝血因子，隨時監(jiān)測INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性新評估華法林治療的必要性凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：凝血酶直接抑制劑： DabigatranDabigatran（達(dá)比加群（達(dá)比加群 酯酯）、比伐盧定、比伐盧定維生素維生素K K拮抗劑：拮抗劑： 華法林華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利

11、伐沙班）、利伐沙班）、 Apixaban Apixaban（阿哌沙班阿哌沙班 ）利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班 （達(dá)比加群（達(dá)比加群酯）酯） 房顫持續(xù)時間不明或房顫持續(xù)時間不明或48h華法令華法令(INR2.0-3.0)食管超聲食管超聲（3W3W）心房無血栓心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素靜注肝素華法令（華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到肝素或華法令直到INR為為2.0，停用肝素，停用肝素 一.對于房顫發(fā)作時間 48 小時的患者,房顫轉(zhuǎn)復(fù)前后根據(jù)患者發(fā)生血栓栓塞的危險性決定是否需要抗凝治療;房顫發(fā)作時間 48 小時或不清楚發(fā)作時間時,在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前

12、3周和轉(zhuǎn)復(fù)后4 周應(yīng)用抗凝藥物且把INR 維持在2. 0 3. 0; 房顫發(fā)作時間 48 小時且需要緊急轉(zhuǎn)復(fù)的患者, 食管超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)有血栓,普通肝素靜脈注射及持續(xù)滴注(目前低分子肝素的證據(jù)不多),把APTT 維持在正常值的1. 52. 0 倍,且口服抗凝藥物( INR 維持在2. 0 3. 0)至少4 周。食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳有血栓的患者,在房顫轉(zhuǎn)復(fù)前3 周和轉(zhuǎn)復(fù)后4 周應(yīng)用抗凝藥物且把INR 維持2. 03. 0, 在復(fù)律后延長抗凝治療時間則更佳,因為其血栓栓塞危險比其他患者高。缺血卒中缺血卒中顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02.03.04.0

13、5.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized Ratio字母字母臨床特點臨床特點計分計分H H高血壓高血壓1 1A A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波動值波動1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分積分33分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)險分，出血

14、低風(fēng)險正在接受抗栓治療的房顫患者發(fā)生出血，擬行外科手術(shù)或者介入治療前，可能需要暫時中斷抗栓治療。停用抗栓藥物可能增加血栓栓塞風(fēng)險，持續(xù)應(yīng)用導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。橋接治療：是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或者低分子肝素替代的抗凝治療。一、血栓風(fēng)險較低或轉(zhuǎn)竇律，可不橋接，中斷華法林1周至INR恢復(fù)到正常，在止血充分的情況下重啟華法林治療。二、人工機(jī)械心臟瓣膜、腦卒中、CHA2DS2-VASc積分大于等于2分，常橋接治療。術(shù)前5天停用華法林，當(dāng)INR小于2.0時（通常術(shù)前2天），開始全劑量普通肝素或者低分子肝素。普通肝素術(shù)前6h停藥，低分子肝素術(shù)前24小時停藥。術(shù)后根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險高的手術(shù)，可延遲到

15、術(shù)后12-24小時重新開始肝素或者低分子肝素治療，出血風(fēng)險高的患者可延遲至術(shù)后48-72小時再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林。三、若若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg1-2mg維生維生素素K1K1，使，使INRINR正常。正常。四、服用NOAC無需在圍手術(shù)期采用肝素抗凝治療。 對于需植入起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的患者，與肝素橋接治療相比，不中斷華法林治療顯著降低囊袋血腫的發(fā)生率，而兩組患者的主要手術(shù)和血栓栓塞并發(fā)癥無明顯差異。因此，對中高度血栓栓塞風(fēng)險的患者植入起搏器或ICD時，建議在圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用華法林，使INR維持

16、在治療水平。不需停用抗凝藥物的手術(shù)及干預(yù)：A.口腔科：撥13顆牙、牙周手術(shù)、膿腫切開、種植體定位；B.眼科：白內(nèi)障或青光眼手術(shù)、無手術(shù)的內(nèi)鏡檢查；C.淺表手術(shù)：如膿腫切開、皮膚科的小切除等；出血風(fēng)險低的手術(shù)及干預(yù)：內(nèi)鏡活檢，前列腺或膀胱活檢，室上速電生理檢查和射頻消融(包含需穿間隔途徑進(jìn)行的左側(cè)消融)，血管造影，起搏器或ICD植入(如果不是解剖復(fù)雜的情況，如先天性心臟病)等；出血風(fēng)險高的手術(shù)及干預(yù)：復(fù)雜的左側(cè)消融(肺靜脈隔離、室速消融)、椎管或硬膜外麻醉、診斷性腰穿、胸科手術(shù)、腹部手術(shù)、骨科大手術(shù)、肝臟活檢、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腎活檢等。 穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。悍€(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病

17、： 建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。ACSACS或或PCIPCI術(shù)后術(shù)后 （1）置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。（2）置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮

18、抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用華法林抗凝治療。 （3）非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。（4）若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個月。 此后單獨應(yīng)用華法林長期治療。 （5）急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白

19、IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。 急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2-4周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 心房撲動心房撲動 心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進(jìn)行處理。 目前對于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，

20、采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。49基礎(chǔ)病因未解除者;高齡；嚴(yán)重心力衰竭伴發(fā)房顫；急性發(fā)作房顫；肺部疾患的急性房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)持續(xù)時間較久的慢性房顫或心房明顯擴(kuò)大，經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇性心律者。50靜息狀態(tài)時平均心室率80bpm動態(tài)心電圖平均心室率100bpm最快心室率不超過根據(jù)年齡預(yù)測的最大值或6min步行試驗中最快心室率110bpm51洋地黃阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）胺碘酮：室率控制的二線藥物心室率過快時則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾

21、司洛爾。52特別適用于藥物難以控制心室率的心動過速性心肌病患者老年患者無需任何抗心律失常藥物，仍需抗凝人們曾推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更好保護(hù)心功能，減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險，從而省去使用華法林，監(jiān)測INR的麻煩。 但在醫(yī)療實踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也存在因患者用藥后（尤其用胺碘酮后）沒有癥狀而未引起醫(yī)生與患者關(guān)注的房顫復(fù)發(fā)。55孤立性房顫和特發(fā)性房顫；瓣膜病在糾正后；快速心室率不能耐受房顫；預(yù)激綜合征，房室結(jié)加速傳導(dǎo)者在未根治前出現(xiàn)房顫血流

22、動力學(xué)不穩(wěn)定時必須復(fù)律；急性心肌梗死房顫后出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，心絞痛加重，心衰時；肥厚型心肌病患者房顫引發(fā)血流動力學(xué)障礙時。 56同步直流電復(fù)律(DCC)藥物 無論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電轉(zhuǎn)復(fù)，血栓栓無論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電轉(zhuǎn)復(fù)，血栓栓塞或卒中的危險性并無不同，因此這兩種塞或卒中的危險性并無不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。方法的抗凝治療是一樣的。 57一、DCC：當(dāng)發(fā)作時伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復(fù)，DCC轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)67%94%。慢性AF者復(fù)律多采用在抗心律失常藥準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上使用DCC。58二、抗心律失常藥：大多數(shù)陣發(fā)房顫在1-2d內(nèi)科自行轉(zhuǎn)律，藥物可加快轉(zhuǎn)律速度；7d藥物復(fù)律有效給藥的劑量、途徑以及速度都會影響藥物療效。59Ic類：氟卡尼、普羅帕酮類：胺碘酮、伊布利特、多非利特、維拉卡蘭 分別通過減慢傳導(dǎo)速度和延長有效不應(yīng)期使折返激動終止而達(dá)到