1、冠心病病人的護理 內(nèi)科內(nèi)科 吳燕紅吳燕紅1.知識目標知識目標：1）了解冠心病的危險因素、臨床分型）了解冠心病的危險因素、臨床分型2）掌握冠心病心絞痛的臨床特點、治療要點和護理措施）掌握冠心病心絞痛的臨床特點、治療要點和護理措施3）能對病人和家屬進行健康教育）能對病人和家屬進行健康教育2.技能目標技能目標：1）能為心絞痛病人進行整體護理）能為心絞痛病人進行整體護理2）能為心絞痛患者提供減輕疼痛的方法）能為心絞痛患者提供減輕疼痛的方法3.情感目標情感目標：1）養(yǎng)成關(guān)心、愛護、尊重患者，具有高度的責(zé)任心，理解病人）養(yǎng)成關(guān)心、愛護、尊重患者，具有高度的責(zé)任心，理解病人的痛苦的痛苦2）強化整體護理觀，養(yǎng)

2、成按照護理程序的思維和工作）強化整體護理觀，養(yǎng)成按照護理程序的思維和工作冠心病=缺血性心臟病=冠狀動脈性心臟病冠心病=冠狀動脈粥樣硬化性心臟病+冠狀動脈痙攣冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病WHOWHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因 北方北方 南方南方 男性男性 女性女性腦力勞動腦力勞動 體力勞動體力勞動冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素病因、危險因素年齡年齡性別性別血脂異常血脂異常高血壓高血壓吸煙吸煙糖尿病糖尿病主要危險因素主要危險因素冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素病因、危險因

3、素次要危險因素次要危險因素肥胖肥胖腦力勞動者腦力勞動者西方飲食習(xí)慣西方飲食習(xí)慣遺傳因素遺傳因素A A型性格型性格其他其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素病因、危險因素臨床分型臨床分型無癥狀型（隱匿型）無癥狀型（隱匿型）心絞痛型心絞痛型心梗型心梗型缺血性心肌病型缺血性心肌病型猝死型猝死型WHOWHO將冠心病分為五型：將冠心病分為五型：種類癥狀病理改變無癥狀型無心肌缺血心絞痛型發(fā)作性胸骨后疼痛無心肌梗死型持續(xù)性胸痛心肌急性缺血壞死缺血性心肌病型 心臟增大、心力衰竭、心律失常長期心肌缺血致心肌纖維化猝死型原發(fā)性心臟驟停而猝死冠心病臨床分型的比較冠心病臨床分型的比較心心

4、絞絞 痛痛概念概念 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷及護理診斷及護理 治療治療 心心 絞絞 痛痛概念概念 是一種由于冠脈供血不足是一種由于冠脈供血不足導(dǎo)致心肌導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以所引起的以陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛為主要為主要表現(xiàn)的臨床綜合征表現(xiàn)的臨床綜合征心心 絞絞 痛痛發(fā)病機制發(fā)病機制 正常情況下，冠狀循環(huán)血流量具有很大的儲備力量，其正常情況下，冠狀循環(huán)血流量具有很大的儲備力量，其血流量可隨身體的生理情況有顯著的變化，在劇烈體力活血流量可隨身體的生理情況有顯著的變化，在劇烈體力活動、情緒激動等對氧的需求增加

5、時，冠狀動脈適當(dāng)擴張，動、情緒激動等對氧的需求增加時，冠狀動脈適當(dāng)擴張，血流量增加（可增加血流量增加（可增加67倍），達到供求平衡。當(dāng)冠狀動倍），達到供求平衡。當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性脈粥樣硬化致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少，當(dāng)心肌的血供減少到尚能應(yīng)付平時的減弱，血流量減少，當(dāng)心肌的血供減少到尚能應(yīng)付平時的需要，則休息時無癥狀。一旦心臟負荷突然增加，如勞累、需要，則休息時無癥狀。一旦心臟負荷突然增加，如勞累、激動、心力衰竭等使心臟負荷增加，心肌耗氧量增加時，激動、心力衰竭等使心臟負荷增加，心肌耗氧量增加時，對血液的需求增加，而冠脈的供

6、血已不能相應(yīng)增加，即可對血液的需求增加，而冠脈的供血已不能相應(yīng)增加，即可引起心絞痛。引起心絞痛。心心 絞絞 痛痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 部位部位在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。心心 絞絞 痛痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 性質(zhì)性質(zhì)為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳，為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感，發(fā)作時不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感，發(fā)作時病人常不自覺停止原來的活動。病人常不自覺停止原來

7、的活動。心心 絞絞 痛痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 誘因誘因體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。心動過速、休克等。心心 絞絞 痛痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 持續(xù)時間持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)自己消內(nèi)自己消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作1次，亦可次，亦可1天內(nèi)多次天內(nèi)多次發(fā)作。發(fā)作。心心 絞絞 痛痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 緩解方式緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。心心 絞絞 痛痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征發(fā)作時，病人面色蒼白、出冷汗、心率增快、發(fā)作時，病人面色蒼白、出冷汗、心率增快、血

8、壓升高，心尖部聽診有時出現(xiàn)第四心音奔血壓升高，心尖部聽診有時出現(xiàn)第四心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音。馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音。心心 絞絞 痛痛相關(guān)檢查相關(guān)檢查 心電圖心電圖 冠狀動脈造影冠狀動脈造影診斷心絞痛診斷心絞痛最常用最常用方法方法確診方法確診方法心電圖心電圖 靜息狀態(tài)：正常靜息狀態(tài)：正常 發(fā)作時：缺血表現(xiàn)（發(fā)作時：缺血表現(xiàn)（ST段壓低）段壓低） 負荷試驗：誘發(fā)缺血，持續(xù)負荷試驗：誘發(fā)缺血，持續(xù)2分鐘分鐘 動態(tài)：動態(tài)：心心 絞絞 痛痛治療護理原則改善冠狀動脈供血，減輕心肌的耗氧，治療動脈粥樣硬化（一）發(fā)作期立即停止活動，就地休息使用硝酸酯制劑：舌下含服硝酸甘油吸氧（二）緩

9、解期控制危險因素，避免誘因；應(yīng)用硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠脈擴張劑；施行PTCA、外科治療等護理措施護理措施發(fā)作時護理發(fā)作時護理一般護理一般護理觀察觀察用藥護理用藥護理含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：能的原因：靜脈滴注硝酸甘油的注意事項、不良反應(yīng)靜脈滴注硝酸甘油的注意事項、不良反應(yīng)外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每藥瓶開封后每6 6個月更換個月更換1 1次，以確保

10、療效。次，以確保療效。 心肌梗死心肌梗死概念概念 病因及發(fā)病機制、病理病因及發(fā)病機制、病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷及診斷及護理護理 治療治療 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 心肌梗死心肌梗死概念概念 冠脈供血急劇減少或中斷冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的相應(yīng)的心肌嚴重、持久地缺血而心肌嚴重、持久地缺血而壞死壞死死亡多在發(fā)病后一周內(nèi)尤其是死亡多在發(fā)病后一周內(nèi)尤其是1h內(nèi)內(nèi)常見死因：心律失常常見死因：心律失常（室顫）、（室顫）、休克、心力休克、心力衰竭衰竭心肌梗死心肌梗死 病因及發(fā)病機制、病理病因及發(fā)病機制、病理 冠脈硬化冠脈硬化管腔狹窄超過管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形

11、成斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞管腔閉塞持續(xù)痙攣持續(xù)痙攣臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 乏力，胸部不適，活動時心悸、乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變 先兆先兆 癥狀癥狀 體征體征 并發(fā)癥并發(fā)癥 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆先兆癥狀癥狀體征體征并發(fā)癥并發(fā)癥 全身癥狀全身癥狀胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常、心律失常、休克、心衰休克、心衰24h24h內(nèi)最多見內(nèi)最多見室性期前收縮多見室性期前收縮多見下壁心肌梗死下壁心肌梗死易發(fā)生易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死心肌梗死 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆先兆癥狀癥狀體

12、征體征并發(fā)癥并發(fā)癥 心界增大心界增大心率增快，多種心律失常心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音減弱、心包摩擦音心尖部收縮期雜音心尖部收縮期雜音血壓降低血壓降低心肌梗死心肌梗死 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 先兆先兆癥狀癥狀體征體征并發(fā)癥并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心臟破裂心室壁瘤心室壁瘤心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征心肌梗死心肌梗死 實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 血常規(guī)血常規(guī)血沉血沉特征性改變T T波倒置波倒置STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高病理性病理性Q Q波波心電圖心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)心絞痛與心肌梗死的比較心絞痛與心肌梗死的比較鑒別診斷項目鑒別診斷項目心絞痛

13、心絞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同相同可在較低位或上腹部可在較低位或上腹部2 2、性質(zhì)、性質(zhì)壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性相似，但更劇烈相似，但更劇烈3 3、誘因、誘因勞力、情激、飽餐等勞力、情激、飽餐等不常有不常有4 4、時限、時限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以內(nèi)以內(nèi)長，數(shù)小時或長，數(shù)小時或1-21-2天天5 5、頻率、頻率頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作不頻繁不頻繁6 6、硝甘療效、硝甘療效顯著緩解顯著緩解作用較差作用較差氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫極少極少常有常有血壓血壓升高或無顯著改變升高或無顯著改變常降低常降低甚至發(fā)生休克甚至

14、發(fā)生休克鑒別診斷項目心絞痛心絞痛心梗心梗1 1、發(fā)熱、發(fā)熱無無常有常有2 2、WBCWBC無無常有常有3 3、ESRESR增快增快無無常有常有4 4、心肌酶增高、心肌酶增高無無常有常有 心電圖變化心電圖變化無變化無變化暫時性暫時性ST-TST-T變化變化特征性特征性動態(tài)性變化動態(tài)性變化心絞痛與心肌梗死的比較心絞痛與心肌梗死的比較【治療要點】治療原則治療原則維護心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗維護心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，及時處理并發(fā)癥，防止猝死死擴大，及時處理并發(fā)癥，防止猝死治療措施治療措施一般治療：心電監(jiān)護、休息和護理一般治療：心電監(jiān)護、休息和護理解除疼痛：解除疼痛：嗎啡、哌替啶嗎啡、哌替啶再灌注心?。喝芩ǒ煼ā⒔槿胫委熢俟嘧⑿募。喝芩ǒ煼?、介入治療消除心律失常：利多卡因、阿托品、電除顫消除心律失常：利多卡因、阿托品、電除顫抗休克抗休克控制心力衰竭控制心力衰竭其他治療其他治療 極化液療法極化液療法介入治療介入治療前后對比護理診斷與合作性問題疼痛：心前區(qū)疼痛活動無耐力 恐