1、第十三節(jié)第十三節(jié)(abdominal pain)消化系統(tǒng)NoImageNoImageNoImage腹腹 痛痛(abdominal pain)1.1.腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。使病人就診的重要原因。2.2.多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。疾病和全身性疾病引起。3.3.病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。綜合分析，得出正確診斷。腹腹 痛痛(abdomi

2、nal pain) 臨床上一般可將腹痛按起病臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為緩急、病程長短分為急性急性與與慢性慢性腹痛。腹痛。病病 因（因（causescauses） 急性腹痛急性腹痛(acute abdominal pain) 慢性腹痛慢性腹痛(chronic abdominal pain)急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)1. 1. 腹腔器官急性炎癥腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎、腸炎急性胃炎、腸炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性膽囊炎急性膽囊炎 急性闌尾炎急性闌尾炎 急性出血壞死性腸炎等急性出血壞死性腸炎等 急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdo

3、minal pain)2. 2. 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 腸梗阻腸梗阻 腸套疊腸套疊 膽道結(jié)石膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等泌尿系結(jié)石梗阻等 急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)3. 3. 臟器穿孔、破裂或扭轉(zhuǎn)臟器穿孔、破裂或扭轉(zhuǎn)： 胃腸穿孔胃腸穿孔 肝、脾破裂、異位妊娠破裂肝、脾破裂、異位妊娠破裂 腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等腸系膜或大網(wǎng)膜、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等 急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)4. 4. 腹膜炎癥：腹膜炎癥：胃腸穿孔（多見）胃腸穿孔（多見） 自發(fā)性腹膜炎

4、（少見）自發(fā)性腹膜炎（少見）急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)5. 5. 腹腔內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤夾層腹主動脈瘤 門靜脈血栓形成門靜脈血栓形成急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)6. 6. 腹壁疾?。焊贡诩膊。?腹壁挫傷腹壁挫傷 腹壁膿腫腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹腹壁皮膚帶狀皰疹急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)7. 7. 胸部疾病所致的腹部胸部疾病所致的腹部牽涉痛牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗死肺炎、胸膜炎、肺梗死 心絞痛、心肌梗死心絞痛、心肌梗死 急性心包炎急性心包炎

5、食管裂孔疝食管裂孔疝急急 性性 腹腹 痛痛(acute abdominal pain)8. 8. 全身性疾病所致的腹痛：全身性疾病所致的腹痛： 腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜 DMDM酮癥酸中毒酮癥酸中毒 尿毒癥尿毒癥 鉛中毒鉛中毒 血卟啉病等血卟啉病等慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)1. 1. 腹腔臟器的慢性炎癥：腹腔臟器的慢性炎癥： 慢性胃炎、十二指腸炎慢性胃炎、十二指腸炎 慢性膽囊炎及膽道感染慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病等結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病等慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pai

6、n) 2. 2.功能性胃腸疾病功能性胃腸疾病(FGID)(FGID)： 功能性消化不良（功能性消化不良（FD)FD) 腸易激綜合征腸易激綜合征(IBS)(IBS) 膽道運(yùn)動障礙等膽道運(yùn)動障礙等慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)3. 3. 胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)4. 4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃、慢性胃、 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 十二指腸淤滯十二指腸淤滯 慢性腸梗阻慢性腸梗阻 慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)5.

7、5. 臟器包膜的牽張：臟器包膜的牽張： 實(shí)質(zhì)性臟器因病變腫脹，導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性臟器因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而致，如肝瘀血、包膜張力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等肝炎、肝膿腫、肝癌等。慢慢 性性 腹腹 痛痛(chronic abdominal pain)6.6.中毒與代謝障礙：中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥等鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤：腫瘤壓迫及浸潤： 可能與惡性腫瘤不斷長大，壓可能與惡性腫瘤不斷長大，壓迫和浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。迫和浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制（mechanisms) 內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛軀體性腹痛 牽涉痛牽涉痛( (referred pain)

8、 )發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制（mechanisms)u內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某器官的痛覺腹內(nèi)某器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛疼痛特點(diǎn)特點(diǎn)： 部位不確切；感覺模糊，多為部位不確切；感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。惡心、嘔吐、出汗等。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制（mechanisms)u軀體性腹痛：軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。神經(jīng)根。 疼痛疼痛特點(diǎn)特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確；程度劇烈而持續(xù)；定位準(zhǔn)確；程度劇烈而持續(xù)；可伴局部腹肌強(qiáng)直；可因咳嗽、可

9、伴局部腹肌強(qiáng)直；可因咳嗽、體位變化而加重。體位變化而加重。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制（mechanisms)u牽涉痛牽涉痛（referred painreferred pain）：）： 內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表，即內(nèi)臟內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表，即內(nèi)臟痛覺信號傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段痛覺信號傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表而定位于體表。 特點(diǎn)特點(diǎn)：疼痛程度劇烈，定位明確，疼痛程度劇烈，定位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。Referred pain 牽涉痛的臨床意義牽涉痛的臨床意義 牽涉痛與病變的內(nèi)牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷故對病

10、變部位的判斷有一定幫助。有一定幫助。 Referred painReferred pain臨床舉例臨床舉例 闌尾炎：闌尾炎： 早期疼痛在臍周或上腹早期疼痛在臍周或上腹內(nèi)臟痛，內(nèi)臟痛，進(jìn)而疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)而疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney pointMcBurney point），）， 炎癥波及壁層腹膜炎癥波及壁層腹膜軀體痛。軀體痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)clinical manifestation1.1.腹痛部位腹痛部位(region)2.2.腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity)3.3.誘發(fā)因素誘發(fā)因素( provocative-palli

11、ative factors)4.4.發(fā)作時間發(fā)作時間(temporal characteristics)5.5.與體位的關(guān)系與體位的關(guān)系(relationship with posture) 1.1.腹痛部位腹痛部位 regionregion中上腹部中上腹部：如胃、十二指如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹右上腹：膽囊炎、膽石癥、膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等肝膿腫等右下腹右下腹McBurneyMcBurney點(diǎn)點(diǎn)： 急性闌尾炎急性闌尾炎臍部或臍周臍部或臍周：小腸疾病小腸疾病左下腹部左下腹部：結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病下腹部下腹部：膀胱炎、盆腔炎、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂異位妊娠破

12、裂 Localisation of foregut、 midgut and hindgut painPerception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region according to the embryological origin of the diseased organ.Foregut pain localises to epigastric area Midgut pain localises to periumbilical areaHind-gut pain l

13、ocalises to suprapubic areas 彌漫性或部位不定的疼痛彌漫性或部位不定的疼痛見于：見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。紫癜等。1.1.腹痛部位腹痛部位 regionregion腹痛部位腹痛部位與與各種疾病各種疾病2.2.腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity) 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。痛，多為胃、十二指腸潰瘍

14、穿孔。 中上腹持續(xù)性隱痛，應(yīng)考慮慢性胃炎、中上腹持續(xù)性隱痛，應(yīng)考慮慢性胃炎、消化性潰瘍。消化性潰瘍。 上腹持續(xù)鈍痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加上腹持續(xù)鈍痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎。劇多為急性胰腺炎。 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。 陣發(fā)性劇烈絞痛，多見于結(jié)石癥。陣發(fā)性劇烈絞痛，多見于結(jié)石癥。2.2.腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity)2.2.腹痛性質(zhì)

15、和程度腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity) 隱痛或鈍痛：隱痛或鈍痛：多為內(nèi)臟性疼痛，多多為內(nèi)臟性疼痛，多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛脹痛 可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張 所致。所致。3.3.誘發(fā)因素誘發(fā)因素( provocative factors) 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油 膩食物的病史；膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。暴飲暴食史。4.4.發(fā)作時間發(fā)作時間(temporal characteristics) 餐后痛餐后痛

16、可能由于膽胰疾病、胃部腫可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；瘤或消化不良所致； 腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于者見于胃十二指腸潰瘍；胃十二指腸潰瘍； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期發(fā)作在月經(jīng)間期。5.5.與體位的關(guān)系與體位的關(guān)系(relationship with posture) 十二指腸壅滯癥十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 胰體癌胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；傾位或俯臥位時

17、減輕； 反流性食管炎反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。時明顯，而直立位時減輕。幾種常見疾病幾種常見疾病腹痛特點(diǎn)腹痛特點(diǎn)疾病疾病 腹痛腹痛 部位部位 腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì) 和程度和程度 誘發(fā)誘發(fā) 因素因素 發(fā)作時間與體位發(fā)作時間與體位的關(guān)系的關(guān)系 急性胃腸炎急性胃腸炎上腹部上腹部臍周部臍周部陣發(fā)性痙攣痛陣發(fā)性痙攣痛 可有不潔可有不潔 飲食史飲食史無無胃、十二指胃、十二指腸潰湯穿孔腸潰湯穿孔中上腹中上腹- -全腹全腹持續(xù)性刀割痛持續(xù)性刀割痛進(jìn)食后加劇，卷進(jìn)食后加劇，卷曲體位曲體位急性闌尾炎急性闌尾炎中上腹中上腹右下腹右下腹隱痛伴陣發(fā)性隱痛伴陣發(fā)性加劇加劇飽餐后

18、運(yùn)飽餐后運(yùn)動動數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛腹痛膽囊炎、膽膽囊炎、膽結(jié)石結(jié)石右上腹右上腹隱痛，并向右隱痛，并向右肩部肩部放射進(jìn)食脂肪進(jìn)食脂肪 餐餐夜間痛夜間痛急性胰腺炎急性胰腺炎中上腹中上腹持續(xù)性劇痛持續(xù)性劇痛暴飲暴食暴飲暴食酗酒酗酒伴伴 隨隨 癥癥 狀狀simultaneous phenomenon 發(fā)熱、寒戰(zhàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn) 黃疸黃疸 休克休克 嘔吐、反酸嘔吐、反酸 腹瀉或便血腹瀉或便血 血尿血尿伴伴 隨隨 癥癥 狀狀simultaneous phenomenon 發(fā)熱、寒戰(zhàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)者提示有炎癥存在，見于者提示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。 黃疸黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)，也可者可能與肝膽