1、ACL導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)2靜脈輸液靜脈輸液并發(fā)癥并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥-堵管原因：血栓性、藥物沉淀、機(jī)械性感染性并發(fā)癥：CRBSI美國疾病控制中心報(bào)告近300家醫(yī)院提供的危重患者數(shù)據(jù)顯示：在ICU每1000個(gè)導(dǎo)管日中平均出現(xiàn)5.3個(gè)CRBSI病例，一年為80,000 患者。死亡率從 0 到 35%, 取決于疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估所有的醫(yī)院每年250,000 個(gè)CRBSI患者評(píng)估全部衛(wèi)生保健體系每年500,000 個(gè)CRBSI患者其中，死亡率為12-25%3 非感染性非感染性-輸液并發(fā)癥輸液并發(fā)癥4原因：藥物及溶液的刺激原因：藥物及溶液的刺激相關(guān)因素：相關(guān)因素：1. PH值2.滲透壓3.血液

2、稀釋不充足*與輸液速度有關(guān) *小靜脈，粗導(dǎo)管4.留置時(shí)間過長5.消毒劑未干6.6.刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎5原因：藥物進(jìn)入血管外所致原因：藥物進(jìn)入血管外所致相關(guān)因素相關(guān)因素：1.鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬-刺破血管2.固定不良-導(dǎo)管滑脫 3.關(guān)節(jié)部位穿刺-過度活動(dòng)4.穿刺技術(shù)-進(jìn)針過快，未退針尖送管5.藥物刺激性-通透性 滲出滲出/ 壞死壞死6相關(guān)因素：相關(guān)因素：6.栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出7.老齡患者 *皮膚失去彈性，皮下組織松馳，致使固定 不良,導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)，穿刺點(diǎn)變大。 *靜脈失去彈性，不能

3、使穿刺點(diǎn)處于密閉狀態(tài)8.穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn)9.穿刺靜脈在深層并且皮膚、皮下脂肪松馳，無法及早判斷滲出的出現(xiàn) 滲出滲出 / 壞死壞死7堵管堵管-導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞原因 血栓性 藥物沉淀 機(jī)械性2011版CDC指南：關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南指出，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血栓是減少CRBSI的另一個(gè)有效途徑。8穿刺時(shí)皮膚組織會(huì)粘附在導(dǎo)管表面數(shù)秒鐘導(dǎo)管壁會(huì)出現(xiàn)蛋白帶5分鐘內(nèi)導(dǎo)管表面的蛋白濃度與循環(huán)蛋白濃度平衡導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘形成條件9血小板與血細(xì)胞附在蛋白上纖維網(wǎng)狀形成4小時(shí)內(nèi)形成約1mm導(dǎo)管內(nèi)壁及外壁都有纖維蛋白鞘可能形成袖套狀或?yàn)檠ǖ男纬商峁┗A(chǔ)WBCPlatelets

4、纖維形成纖維形成10組織學(xué)上看,纖維蛋白鞘和血栓是不同的層依賴患者的凝血狀況血栓數(shù)天內(nèi)會(huì)發(fā)生在纖維蛋白導(dǎo)管內(nèi)壁血栓一樣葡萄球菌易吸附纖維蛋白層，可能造成CRBSI導(dǎo)管包裹血栓導(dǎo)管包裹血栓11回血狀況差影像學(xué)顯示導(dǎo)管尖端有大的血栓12藥物沉淀因素藥物沉淀因素兩種或多種不相容藥物/液體 藥物PH值變化 管內(nèi)沉淀形成脂肪乳沉積 管壁內(nèi)蠟狀沉淀13機(jī)械性原因機(jī)械性原因外周/ 中長導(dǎo)管 導(dǎo)管打折 靜脈瓣 靜脈痙攣 輸入較冷液體(輸血) 輸液袋滴空后出現(xiàn)壓力的變化中心靜脈導(dǎo)管 導(dǎo)管移位 導(dǎo)管異位14造成造成CRBSI的污染源的污染源14 病人病人皮膚皮膚 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)人員的手手 導(dǎo)管導(dǎo)管輸液接口輸液接口

5、污染（長期留置導(dǎo)管）污染（長期留置導(dǎo)管）穿刺部位穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）污染（短期留置導(dǎo)管） 其他位置的感染：泌尿道感染其他位置的感染：泌尿道感染 輸注輸注液體液體污染污染應(yīng)用應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案A- Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估導(dǎo)管功能評(píng)估C- Clear 沖管沖管L- Lock 封管封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess the function of the catheter 導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血） 導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管穿刺期間 評(píng)估短外周導(dǎo)

6、管是否已被恰當(dāng)放置 導(dǎo)管留置期間導(dǎo)管留置期間 評(píng)估留置導(dǎo)管的開放情況 無回血?jiǎng)t說明導(dǎo)管功能喪失無回血?jiǎng)t說明導(dǎo)管功能喪失 觀察輸液速度；沖、封管是否困難觀察輸液速度；沖、封管是否困難C- Clear 沖管沖管L Lock 封管封管17抽回血-每劑輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況 穿刺期間-評(píng)估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置 留置期間-評(píng)估留置導(dǎo)管的開放情況 無回血?jiǎng)t說明導(dǎo)管功能喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難Assess導(dǎo)管功能的評(píng)估導(dǎo)管功能的評(píng)估18A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C- Clear 沖管：沖管：用脈沖的方法用脈沖的方法將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液

7、和血液沖入將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管，以維持通暢；避免藥物間血管，以維持通暢；避免藥物間反應(yīng)反應(yīng)L Lock 封管19沖管的目的沖管的目的美國INS指南 維持通暢 避免藥物間反應(yīng) 很多藥物間都有配伍禁忌 藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞20A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評(píng)估導(dǎo)管功能評(píng)估C- Clear 沖管沖管L- Lock 封管：輸液完畢或封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。管通暢。21 有小夾子：推封管液至剩余0.5ml，靠近針座處夾緊小夾子；一手持小夾子，一手快速將延長

8、管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部；移除注射器或者沖洗器。正壓封管正壓封管有小夾子有小夾子22夾閉導(dǎo)管夾閉導(dǎo)管患者安全問題 預(yù)防氣體栓塞維持導(dǎo)管腔內(nèi)的正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等23導(dǎo)管沖封管標(biāo)準(zhǔn)和指南 CDC 強(qiáng)烈鼓勵(lì)使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 2011版腫瘤門診患者靜脈治療指南，要求使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 JCAHO美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì) 一次性使用的導(dǎo)管沖洗器是減少院內(nèi)感染最重要的策略美國美國INS標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)和CDC標(biāo)準(zhǔn)說什么？標(biāo)準(zhǔn)說什么？24沖管和封管沖管和封管 INS 定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能

9、的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管；每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn) 護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血（見標(biāo)準(zhǔn)61，腸外藥物和溶液給藥） 在給予藥物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，護(hù)士應(yīng)該采取其它方法來評(píng)估導(dǎo)管的通暢性，不能用力沖洗導(dǎo)管。（見標(biāo)準(zhǔn)56，導(dǎo)管清潔）；3,6（） 成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管25沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 首選單劑量小瓶&

10、預(yù)充式?jīng)_洗器 最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍； PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml 外周留置針容積（20G）*2=2.20ml 對(duì)于采血或者輸血而言，可能需要更大容量的沖洗液。 注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)： 注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求； 沖洗注射器的應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)； 標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55 p.s.l 標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75 p.s.I 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。26目前手工配制沖洗液！高風(fēng)險(xiǎn)！目前手工配制沖洗液！高風(fēng)險(xiǎn)！缺乏無菌條件缺乏無菌條件缺少導(dǎo)管維護(hù)污染污染 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管破裂 超過留置時(shí)間銳器物銳器物針刺傷針刺傷 (N

11、SI)(NSI)處理文件時(shí)間測試和治療賠償醫(yī)護(hù)人員受傷沒有時(shí)間沒有時(shí)間缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)用藥量誤差錯(cuò)誤的治療患者危險(xiǎn)額外的治療或護(hù)理額外的治療或護(hù)理增加治療成本27 隨機(jī)手工配制沖管液的污染率為10% （4/40) 經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員按照標(biāo)準(zhǔn)配液流程進(jìn)行導(dǎo)管沖洗操作 使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器能夠顯著縮短操作時(shí)間，節(jié)省護(hù)理工作時(shí)間（7.9秒 vs 28.4秒）。 同時(shí)顯著減少手工配制沖管液常規(guī)操作及正常工作環(huán)境中總感染的發(fā)生率（10%3.3%）27預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（福徠喜）與手工配制生理鹽水預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（福徠喜）與手工配制生理鹽水微生物污染發(fā)生率的對(duì)比性研究微生物污染發(fā)生率的對(duì)比性研究 28手工配制沖

12、洗液增加手工配制沖洗液增加CRBSI的發(fā)生的發(fā)生 意大利癌癥研究中心對(duì)手工配制沖管液對(duì)輸液港的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進(jìn)行了回顧性研究 研究2009年9月至2011年8月期間入院的718名成人癌癥患者的導(dǎo)管封管操作，分為手工配制沖洗液和BD預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器兩組。 BD預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器能顯著減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率（6.3%-2.7%)Bertoglio S, et al., Pre-filled normal saline syringes to reduce totally implantable venous access device-associated bloodstream infe

13、ction: a single institution pilot study Journal of Hospital Infection（2013）. 2013; 02，00829v評(píng)估導(dǎo)管的性能及更高水平的實(shí)踐v幫助臨床降低手工配制沖管液的各種風(fēng)險(xiǎn)降污染， 降低10%手工配制污染率，提高患者安全性及治療效果防刺傷， 無需自行配制，提高醫(yī)護(hù)人員安全性高效率， 預(yù)充式6步：手工18步，改進(jìn)沖封管流程，提升護(hù)理工作效率BD提供提供.具決定意義的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器具決定意義的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器30最高滅菌等級(jí)最高滅菌等級(jí)-百萬分之一的終端滅菌水平百萬分之一的終端滅菌水平終端滅菌終端滅菌：無菌保證在SA

14、L10-6水平相當(dāng)于百萬分之一的可能，幾近于0。相當(dāng)于靜脈藥物的滅菌等級(jí)！31制藥等級(jí)的原料制藥等級(jí)的原料BD福徠喜 -預(yù)充和儲(chǔ)存 vs.手動(dòng)配制沖洗液- 填充和使用可以保證最小的溶液滲出、濾過和潛在的副作用，避免產(chǎn)生金屬異味較長的保存期限 自生產(chǎn)日起 = 3年32活塞鎖止環(huán)設(shè)計(jì)活塞鎖止環(huán)設(shè)計(jì)-避免沖洗溶液污染避免沖洗溶液污染鎖止環(huán)設(shè)計(jì) 很多沖洗注射器的滅菌受限于溶液及它的流動(dòng)路徑。 臨床人員拉動(dòng)活塞往后停留到起始位置的后面，溶液可能受到污染。 BD福徠喜將活塞終止裝置安放在針筒的后邊，因此不可能受到污染。Animation圖標(biāo)顯示平均回血以4 Fr PICC作為標(biāo)準(zhǔn); BD文件的數(shù)據(jù)消除注射器回血設(shè)計(jì)消除注射器回血設(shè)計(jì)-避免導(dǎo)管堵塞避免導(dǎo)管堵塞 正壓接頭克服斷開性回血，但不能解決注射器相關(guān)回血。 BD福徠喜專為降低注射器相關(guān)回血，提高導(dǎo)管維護(hù)效果，從而提高患者安全性?；匮菔净匮菔?0ml管徑設(shè)計(jì)管徑設(shè)計(jì)-降低導(dǎo)管破裂風(fēng)險(xiǎn)降低導(dǎo)管破裂風(fēng)險(xiǎn)Animation 統(tǒng)一的10ml管徑設(shè)計(jì)，降低導(dǎo)管破損風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的安全性 注射器規(guī)格影響導(dǎo)管破損風(fēng)險(xiǎn)的高低，注射器直徑越小產(chǎn)生的壓強(qiáng)越小無需自行配制無需自行配制-提高醫(yī)護(hù)人員安全性提高醫(yī)護(hù)人員安全性國際標(biāo)