1、脊灰疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱(chēng)“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。 【使用產(chǎn)品】由北京天壇生產(chǎn)的口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。 【推薦受種者】2月齡人群。 【接種原則】根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類(lèi)產(chǎn)品，由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無(wú)禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。 【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。 【接種劑量】每劑接種1粒。 【接種部位

2、和途徑】口服。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療.可能發(fā)生罕見(jiàn)的疫苗相關(guān)麻痹，臨床表現(xiàn)類(lèi)似脊灰，發(fā)病60天后可有殘留麻痹?！窘砂Y】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉（4次/日），免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。 【特別說(shuō)明】根據(jù)流行病學(xué)資料分析，肛周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率明顯高于普通人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產(chǎn)品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測(cè)免疫功能。如果免疫功能檢測(cè)結(jié)果正常，建議可接種本產(chǎn)品。由于免疫系統(tǒng)的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的局限性，免疫功能檢測(cè)項(xiàng)目仍在不斷完善過(guò)程中，即使檢測(cè)結(jié)果

3、正常，也不排除出現(xiàn)接種本產(chǎn)品后仍發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的可能性。如果免疫功能檢測(cè)結(jié)果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長(zhǎng)發(fā)育，免疫功能可能會(huì)逐漸完善。首次免疫功能檢測(cè)不正常者，建議每年追蹤檢測(cè)，如果檢測(cè)正常，建議建議接種本產(chǎn)品；如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。 【其他注意事項(xiàng)】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種

4、時(shí)簽署知情同意書(shū)，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。 請(qǐng)受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字部分填寫(xiě)相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書(shū)，可向接種單位索要空白知情同意書(shū)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容： 愿意接種本產(chǎn)品。 受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話(huà):_ 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:_簽名日期:_年_月_日 卡介苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過(guò)飛沫排出結(jié)核菌。易感

5、人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對(duì)結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見(jiàn)的類(lèi)型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。 接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。 【使用產(chǎn)品】由成都生物生產(chǎn)的皮內(nèi)注射用卡介苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推薦受種者】新生兒及未接種過(guò)卡介苗的人群。 【接種原則】根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類(lèi)產(chǎn)品，由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無(wú)禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。 【接種程序】出生后第一個(gè)月內(nèi)接種1劑。 【

6、接種劑量】每劑接種0.1ml。 【接種部位和途徑】左上臂三角肌下緣處皮內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見(jiàn)反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過(guò)敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。 【禁忌癥】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重2.5公斤、APGAR評(píng)分8分者暫緩接種。 【其他注意事項(xiàng)】接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，若隨后化膿，可形成小潰瘍?？捎?%紫藥水涂抹以防感染。812周后結(jié)痂。 未接種人群中，3月齡者可直接接種，3月齡者須先做結(jié)核菌素

7、試驗(yàn)，陰性者方可接種。 到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時(shí)簽署知情同意書(shū)，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。 請(qǐng)受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字部分填寫(xiě)相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書(shū)，可向接種單位索要

8、空白知情同意書(shū)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話(huà):_ ；受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:_簽名日期:_年_月_日。乙肝疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過(guò)母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由北京天壇生產(chǎn)的重組漢遜酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為10ug/0.5ml/支。 【推薦受種者】未感染過(guò)乙肝的人群，特別是母親HBsAg或HBeAg或HB-D

9、NA陽(yáng)性的新生兒、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群。 【接種原則】為了預(yù)防乙肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,本產(chǎn)品屬于第二類(lèi)疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。但對(duì)于2007年2月1日及以后本市產(chǎn)科機(jī)構(gòu)出生的母親乙肝抗原陽(yáng)性的新生兒免費(fèi)接種。 【接種程序】接種3劑，第0、1和6個(gè)月各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種10ug。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。 【禁忌癥

10、】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對(duì)酵母成分過(guò)敏者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他注意事項(xiàng)】本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。 到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接

11、種本產(chǎn)品，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請(qǐng)閱讀以下文字并填寫(xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠(chǎng)家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷(xiāo)或促銷(xiāo)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話(huà)：_ 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 甲肝疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過(guò)飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國(guó)最常見(jiàn)急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占

12、急性病毒性肝炎的50%左右。 接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由長(zhǎng)春生物生產(chǎn)的甲型肝炎減毒疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為1ml/支。 【推薦受種者】1.5歲人群，特別是食品從業(yè)、幼教、醫(yī)務(wù)人員及經(jīng)常外出工作及旅游的人群。 【接種原則】為了預(yù)防甲肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品?！窘臃N程序】接種1劑.。 【接種劑量】每劑接種1ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。 【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他注意事項(xiàng)】本品不能預(yù)防除甲肝病

13、毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時(shí)如正處于甲肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防甲肝感染。 到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請(qǐng)閱讀以下文字并填寫(xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同

14、意書(shū)交給接種單位存檔2年。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠(chǎng)家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷(xiāo)或促銷(xiāo)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話(huà)：_ 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 水痘疫苗（二類(lèi)）接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過(guò)呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身出現(xiàn)水皰疹為特征，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺(jué)神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段發(fā)生皰疹，伴劇烈疼痛。 接種水

15、痘疫苗是預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由長(zhǎng)春百克生物制品研究所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推薦受種者】未接種過(guò)水痘疫苗且未感染過(guò)水痘的1歲人群。 【接種原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,本產(chǎn)品屬于第二類(lèi)疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。 【接種程序】接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。 【禁忌癥】對(duì)新霉素過(guò)敏者；患急性或慢性嚴(yán)重

16、疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他注意事項(xiàng)】孕婦避免接種，育齡婦女接種后三個(gè)月內(nèi)需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個(gè)月內(nèi)不能接種。 到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請(qǐng)

17、閱讀以下文字并填寫(xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠(chǎng)家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷(xiāo)或促銷(xiāo)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話(huà)：_ 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 百白破疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由

18、破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 接種白百破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段。 【可選產(chǎn)品】由武漢生產(chǎn)的吸附無(wú)細(xì)胞百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。 【推薦受種者】可替代白百破全細(xì)胞疫苗產(chǎn)品接種于需要接種白百破疫苗的人群。 【接種原則】為了預(yù)防白百破，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例,本產(chǎn)品屬于第二類(lèi)疫苗，由公民自費(fèi)并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費(fèi)的白百破無(wú)細(xì)胞疫苗產(chǎn)品或免費(fèi)的白百破全細(xì)胞疫苗產(chǎn)品。

19、 【接種程序】接種4劑，第3、4、5和1824月齡各接種1劑。 【接種劑量】每劑接種0.5ml。 【接種部位和途徑】臀部外上方1/4處或上臂三角肌，肌內(nèi)注射。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過(guò)熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。 【禁忌癥】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。 【其他注意事項(xiàng)】接種時(shí)應(yīng)交替更換接種部位；接種本產(chǎn)品后再次接種時(shí)必須使用無(wú)細(xì)胞工藝產(chǎn)品，不應(yīng)再使用全細(xì)胞工藝產(chǎn)品；接種后出現(xiàn)高熱、驚厥等不良反應(yīng)者，不再接種后續(xù)劑次。到目前為止，任何疫苗

20、的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請(qǐng)閱讀以下文字并填寫(xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠(chǎng)家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷(xiāo)或促銷(xiāo)。 本方已認(rèn)真閱讀并理

21、解本知情同意書(shū)內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗知情同意書(shū)麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、全身皮疹，淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。麻疹和風(fēng)疹病毒的傳播能力極強(qiáng)，可以通過(guò)講話(huà)、咳嗽、噴嚏進(jìn)行傳播。接種麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱(chēng)麻風(fēng)疫苗）可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防麻疹和風(fēng)疹的目的?！窘臃N對(duì)象】是

22、8月齡接種1劑。本次接種的麻風(fēng)疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的?！臼褂梅椒ā可媳廴羌∑は伦⑸洹窘砂Y】1、已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。2、患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。4、患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！窘臃N反應(yīng)】1、一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自行消失。2、一般接種疫苗后1-2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對(duì)

23、于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對(duì)癥處理。3、皮疹：一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。4、罕見(jiàn)不良反應(yīng)，重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥?！窘臃N注意事項(xiàng)】1、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察至少30分鐘。2、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。3、使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 為了保障受種者的知情同意權(quán)

24、，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請(qǐng)閱讀以下文字并填寫(xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠(chǎng)家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷(xiāo)或促銷(xiāo)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日； 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_ _；簽名日期：_年_月_日 預(yù)防接種知情同意書(shū)（A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗）流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱(chēng)流腦）是由腦膜炎球菌引起經(jīng)

25、呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。流腦多發(fā)于兒童，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，暴發(fā)型流腦可引起死亡。腦膜炎球菌有13種血清群，我國(guó)致病的血清群以A群和C群為主。接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗（簡(jiǎn)稱(chēng)A群C群流腦疫苗）不但可預(yù)防A群流腦，同時(shí)還可以預(yù)防C群流腦?！窘臃N對(duì)象】是3周歲接種第1劑，6周歲接種第2劑。本次接種的A群C群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的?！臼褂梅椒ā可媳廴羌∑は伦⑸洹窘砂Y】1、有癲癇、驚厥及過(guò)敏史者。2、患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者。 3、患急性傳染病及發(fā)熱者。【接種反應(yīng)】偶有短

26、暫發(fā)熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解。如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。【接種注意事項(xiàng)】1、注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察至少30分鐘。2、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。 受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫(xiě)以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請(qǐng)閱讀以下文字并填寫(xiě)受種者信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。本知情同意書(shū)在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠(chǎng)家或接種單位對(duì)本產(chǎn)品的推銷(xiāo)或促銷(xiāo)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本

27、知情同意書(shū)內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。 受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話(huà)：_ 受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：_；簽名日期：_年_月_日 流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書(shū)由腦膜炎雙球菌引起，通過(guò)呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫傳播，發(fā)病以?xún)和癁橹鳌ＤX膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群，常見(jiàn)的有A、B和C群。C群菌相對(duì)于A群菌而言毒力較強(qiáng)，感染C群菌后，病人易發(fā)生重癥或暴發(fā)型流腦，死亡率較高，隱性感染比例也較高，易于傳播。近年我國(guó)常有C群菌引起流腦暴發(fā)的事件。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段?！窘臃N對(duì)象】6月齡15周歲人群。【作用與用

28、途】接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎【免疫程序與劑量】（1） 上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射 （2） 基礎(chǔ)免疫注射2針，從6月齡開(kāi)始，每針間隔3個(gè)月.（3）每劑接種0.5ml。【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療?！窘伞堪d癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、腎臟病、心臟病、活動(dòng)性結(jié)核者、過(guò)敏史及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。

29、 如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時(shí)簽署知情同意書(shū)，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。 為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書(shū)的接種單位的醫(yī)師咨詢(xún)。 請(qǐng)受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的斜體字部分填寫(xiě)相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書(shū)交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書(shū)，可向接種單位索要空白知情同意書(shū)。 本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話(huà):_ ；受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:_簽名日期

30、:_年_月_日。流行性乙型腦炎疫苗接種知情同意書(shū)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?！窘臃N對(duì)象】8月齡人群?！咀饔门c用途：接種本疫苗后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型腦炎?！久庖叱绦蚺c劑量】接種2劑，8月齡、2歲各接種1劑。于上臂三角肌附著處皮下注射0.5ml 。 【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。（具體詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)）必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。【禁忌】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動(dòng)性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過(guò)敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。 如需了解更多信息，請(qǐng)查看產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。 如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時(shí)簽署知情同意書(shū)，以