1、1車險欺詐車險欺詐識別與防范識別與防范李景-mail:LJZ感慨感慨n時間緊n 任務重n 壓力大目目 錄錄n概述概述車險理賠服務人員的職能車險理賠服務人員的職能n一、車險欺詐的定義及影響一、車險欺詐的定義及影響n二、車險欺詐的形成原因二、車險欺詐的形成原因n三、車險欺詐的預防及相關案例三、車險欺詐的預防及相關案例1.接報案環(huán)節(jié)的識別與預防2.現(xiàn)場查勘時的識別與預防3.定損過程中的識別與預防4.核損過程中的識別與預防5.核賠過程中的識別與預防6.司法訴訟過程中的預防我撞了汽車了我撞了汽車了你信嗎？你信嗎？車險理賠的定義車險理賠的定義 n車險理賠是指汽車發(fā)生交通事故后，車

2、主到保險公司理賠的過程。n理賠工作基本流程包括：報案、查勘定損、簽收審核索賠單證、理算復核、審批、賠付結(jié)案等步驟。概述概述車險理賠原則與要求車險理賠原則與要求n車險“八字”理賠原則：n 主動n 迅速n 準確n 合理n車險理賠基本要求n 不錯賠n 不濫賠n 不惜賠n 不賠假概述概述車險理賠服務人員的職能車險理賠服務人員的職能n接報案人員接報案人員：準確甄別報案信息，提出欺詐疑問；及時、高效調(diào)度查勘人員趕赴事故現(xiàn)場展開查勘。n查勘定損人員查勘定損人員：及時查勘現(xiàn)場，界定保險責任，剔除道德風險；準確區(qū)分事故損失與正常磨損；合理制定維修方案，合理確定工時費，合理估計殘值價格。n核損核賠人員核損核賠人員

3、：依據(jù)國家相關法律以及條款約定，界定保險責任以及損失金額；在保險責任范圍內(nèi)，及時賠付客戶損失，幫助客戶恢復生產(chǎn)與生活。一、車險欺詐的定義及影響一、車險欺詐的定義及影響n欺詐：欺詐：n是指以使人發(fā)生錯誤認識為目的的故意行為。當事人由于他人的故意的錯誤陳述，發(fā)生認識上的錯誤而為意思表示，即構(gòu)成因受欺詐而為的民事行為。1.保險欺詐的定義保險欺詐的定義n保險欺詐（也稱道德風險）是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標的、編造保險事故或保險事故發(fā)生原因、夸大損失程度、故意制造保險事故等手段，致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。2.保險欺詐的現(xiàn)狀n保險欺詐幾乎同保險業(yè)本身一樣

4、古老。n美國的保險欺詐是白領階層犯罪比例最高的。2002年保險賠款的1020%給了騙賠者；財產(chǎn)保險發(fā)生的欺詐使保險人損失310億美元，各種各樣的保險欺詐總金額估計每年為8501200億美元；保險欺詐使每個家庭每年平均增加200300美元保費。美國大多數(shù)州把保險欺詐定性為嚴重犯罪，并為那些舉報保險欺詐的人提供保護。n據(jù)相關人員的保守估計，目前在中國，車險領域因被欺詐而支出的賠款約占總賠款的30%。3.車險欺詐的主要形式n編造事故、編造原因、制造事故；擴大損失；重復索賠；故意碰撞、聯(lián)合騙保；更換偽劣配件；酒后換駕、非司機換駕，等等。其中擴大損失和重復索賠最常見n在眾多車險騙賠行為中，主要是修理廠和

5、代理人。他們利用客戶委托其索賠的機會，在修理過程中“偷梁換柱”向保險公司索要高額保險賠償金，賺取差價的行為尤為嚴重，占全部騙賠宗數(shù)的1/3以上。4.車險欺詐的影響n保險業(yè)不得不將欺詐作為一種不可避免的風險因素而接受，在經(jīng)營中進行種種規(guī)避：n對于市場急需險種，由于畏懼欺詐，在尚未找到行之有效防范措施前，不敢貿(mào)然推出。n計算保費時考慮欺詐，增加了善良人負擔。n理賠時為識別真?zhèn)味济?，增加了成本。n“投保容易理賠難”的說法，部分源于因保險欺詐引起的拒賠，其他被保險人不明就里，片面認識。給保險公司聲譽造成無形損害。二、車險欺詐的形成原因二、車險欺詐的形成原因n1.社會缺乏誠信體系和健全的監(jiān)控機制n2.

6、法律環(huán)境影響n3.保險業(yè)信息交流不暢n4.核保核賠缺乏必要內(nèi)控機制n5.保險從業(yè)人員素質(zhì)偏低n6.某些投保人或被保險人法制觀念淡薄n7.高回報產(chǎn)生強力誘惑n8.偶然因素誘發(fā)n9.保險人與保險標的在空間上分離n10.現(xiàn)場查勘不到位三、車險欺詐的預防及相關案例三、車險欺詐的預防及相關案例n1.接報案環(huán)節(jié)的識別與預防n2.現(xiàn)場查勘時的識別與預防n3.定損過程中的識別與預防n4.核損過程中的識別與預防n5.核賠過程中的識別與預防n6.司法訴訟過程中的預防1.接報案環(huán)節(jié)的識別與預防接報案環(huán)節(jié)的識別與預防n車險理賠的起始環(huán)節(jié)為接報案，該環(huán)節(jié)在識別欺詐中所發(fā)揮的作用不應被忽視。n標的出險之后，報案人可以是被

7、保險人、駕駛員、修理廠、其他人。n對于一般人來說，都會選擇在事故發(fā)生后的第一時間報案。n對于選擇出險后馬上報案的，應重點核實駕駛員與車主的關系、出險現(xiàn)場狀況、損失情況等。n對于延遲時間很多的報案，應該多注意詢問。n對于修理廠代為報案的案件，應特別注明，以便向被保險人核實。關于防范車險理賠環(huán)節(jié)風險的通知關于防范車險理賠環(huán)節(jié)風險的通知保監(jiān)會2009.9.1n三、強化車險接報案環(huán)節(jié)管控三、強化車險接報案環(huán)節(jié)管控n各公司要將接報案統(tǒng)一集中至省級或以上機構(gòu)管理，要積極引導被保險人出險后撥打公司報案電話。公司接到報案后，接報案人員或查勘人員要及時向被保險人詳細、準確說明理賠處理流程和所需證明材料。n為加強

8、理賠后續(xù)服務，進一步完善車險接報案管控制度，自2009年11月1日起，對凡由修理單位等機構(gòu)或個人代被保險人報案的，各公司應要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人進行核實。接報案環(huán)節(jié)識別的欺詐案件n倒鴨子n父代子擔責n吉利假碰案n安徽節(jié)目n驚天大案2.現(xiàn)場查勘時的識別與預防現(xiàn)場查勘時的識別與預防n（1）及時查勘現(xiàn)場）及時查勘現(xiàn)場n事故現(xiàn)場遺留有各種痕跡，記載著大量能夠真實反映事故發(fā)生、發(fā)展過程的信息，但這些痕跡和物證極易受到自然或人為的破壞。n案發(fā)后，應及時趕赴現(xiàn)場，觀察周邊人員的言談舉止；n掌握一切記錄現(xiàn)場原始情況的資料，包括現(xiàn)場痕跡物證、訪問筆錄、影視資料、損失清單、財務帳本等，這些資

9、料將對揭露詐騙起到證據(jù)作用。（2）認真調(diào)查事故經(jīng)過）認真調(diào)查事故經(jīng)過n一方面，應圍繞出險事故，向投保人、被保險人、受益人及目擊者調(diào)查，對事故發(fā)生經(jīng)過、原因、損失情況及保戶經(jīng)營狀況、個人品行、近期異常表現(xiàn)、保險標的狀況等與事故有關情況詳細詢問，并作好調(diào)查記錄。n另一方面，與負責事故處理或鑒定的有關部門密切配合，及時了解事故處理情況，提出涉嫌詐騙的疑點，爭取公安部門的支持，圍繞著揭露詐騙行為調(diào)查取證?，F(xiàn)場查勘識破的案例n先險后保的凱迪拉克n依據(jù)環(huán)境識破的帕薩特造假案n別克轎車假碰案n確定是否屬于車上人員n碰撞起火的夏利n風險因素極大的起火現(xiàn)場3.定損過程中的識別與預防定損過程中的識別與預防n（1）

10、定損的目的n定損是查勘工作的必要延伸，需進一步界定保險責任；n定損在于準確區(qū)分事故損失與車輛的正常磨損；n定損在于合理制定維修方案，合理確定零部件的修、換屬性，合理確定工時費標準，合理估計殘值價格。n定損是合理理賠的基本前提。（2）定損范圍）定損范圍n標的車的車輛損失；n標的車車上人員傷亡；n標的車車上貨物損失；n第三者車輛損失；n第三者車上人員傷亡；n第三者車上貨物損失；n第三者物損；n第三者人員傷亡。（3）定損基本流程圖）定損基本流程圖n在定損基本流程中的幾個關鍵控制點：n是否屬于保險責任？n是否在保險期限之內(nèi)？n是否屬于標的物？n是否屬于第三者責任？n相關費用是否合理？地震與海嘯（4）事

11、故車輛損失鑒定與正常維修區(qū)別）事故車輛損失鑒定與正常維修區(qū)別 目的不同n正常修理是為了發(fā)現(xiàn)和確定車輛故障和隱患，排除存在故障，恢復正常性能。n事故車輛是確定本次事故造成的損失，確定配件的換、修屬性，確定配件價格和工時費用；計算本次事故損失；恢復到發(fā)生事故前的技術(shù)狀態(tài)。n依據(jù)標準不同n正常維修依據(jù)省交通廳規(guī)定，工時定額容易確定。n事故車輛碰撞變形千差萬別，修復工作量差異很大。（5）事故車輛定損的原則）事故車輛定損的原則n修理范圍僅限本次事故造成損失（包括車身損失、車輛的機械損失）。n能修理盡量修復，不隨意更換；能局部修復的不擴大到整體修理（如噴漆）；能更換零部件的不更換總成。n根據(jù)修復難易程度，

12、參照當?shù)毓r費水平，準確確定工時費和零配件價格。（6）事故車輛定損的方法）事故車輛定損的方法區(qū)分事故損失與機械損失的界限： 如油底殼破碎；A6的估損區(qū)分新舊碰撞損失的界限： 事故私了后的索賠；索賠后的不修；定損識破的欺詐案件n翻車索賠的福美來n修理廠報修的奔馳配件4.核損過程中的識別與預防核損過程中的識別與預防n（1）車險核損員崗位職責n根據(jù)現(xiàn)場查勘人員提交的資料，準確判定事故是否屬于保險責任。n如不是保險責任，需向上一級請示合理的給客戶或現(xiàn)場查勘人員口頭或書面說明拒賠的理由。n核定事故損失。核定損失的數(shù)量品種和對應品種的價值，完善損失清單，明確換、修項目，人工費、機械費等，明確事故人傷中的相

13、關損失費用等。n明確理賠計算公式和損失額，盡可能讓客戶滿意。n對有爭議的案件，及時向主管和上一級請示，避免訴訟案件的發(fā)生。n（2）人傷核損員崗位職責n人傷案件的查勘工作；n人傷案件各項費用的審核；n人傷訴訟案件賠償?shù)慕ㄗh；n人傷理賠工作情況的分析。 核損識破的欺詐案例n1.查勘員主導的詐保案n2.偽造票證，連續(xù)騙賠n3.人傷核損2萬余元（2）核損疑點分析n是否屬于保險責任？n車損確定是否合理？（維修方案是否合理？材料費核定是否準確？工時費核定是否準確？）n物損確定是否合理？（能否維修？殘值是否扣除？）n人傷核損是否合理？5.核賠過程中的識別與預防核賠過程中的識別與預防n核賠人員崗位職責 負責審

14、核繕制人員上報的賠案，明確權(quán)限內(nèi)賠案的最終賠付意見。 負責控制賠案風險，確保超權(quán)限案件處理的時效性、準確性，整理、上報超權(quán)限案件。 負責嚴格控制道德風險，針對有疑點的案件開展核賠調(diào)查工作。 n各級理賠人員必須嚴格依照規(guī)定程序和權(quán)限理賠，每一起理賠都必須經(jīng)過主管領導或上級公司審批，必要時還要經(jīng)過專家論證；n實行責任追究制度，一旦發(fā)現(xiàn)問題，不僅要追究當事人責任，還要追求有關領導責任，切實做到有法必依、有章必循、從嚴治司。核賠識破的欺詐案例n1.私刻公章，偽造責任認定書n2.團伙作案，老舊車型n3.多家投保，重復索賠n4.受害人的一對女兒n5.女孩骨折案關于防范車險理賠環(huán)節(jié)風險的通知保監(jiān)會2009.

15、9.1n四、嚴格管控代領保險賠款風險四、嚴格管控代領保險賠款風險n各公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位，要加強事故車賠付前的查勘定損，并經(jīng)詳細審核后憑修理單位提供的被保險人授權(quán)書、維修清單及發(fā)票支付保險賠款。對實行“直賠”協(xié)議支付保險賠款的，要采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，嚴格將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。n對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，保險公司不應與其續(xù)簽“直賠”協(xié)議。n有條件的地區(qū)，當?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會可以探索采取適當方式，建立行業(yè)直賠修理單位名錄和相應的考核管理體系，并向社會公布。n自2009年11月1日起，交強險或商業(yè)

16、車險賠款應支付給被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的單位和人員。其他單位或人員代領車險賠款的要提供授權(quán)書（原件），各公司要及時與被保險人聯(lián)系核實。6.司法訴訟過程中的預防司法訴訟過程中的預防n由于法律環(huán)境不佳，法律規(guī)范不健全、保險機構(gòu)合規(guī)經(jīng)營水平不高、保險消費者不成熟等原因，近年來保險糾紛不斷增加。n法院擁有對相關爭議的終極裁決權(quán)，大量保險糾紛進入訴訟程序?qū)で笏痉ㄌ幚?。n法院的審判思路和裁決結(jié)果，對保險業(yè)防范和處理保險糾紛具有重要的指引作用。人民法院報人民法院報2010-20112010-2011刊載的保險糾紛案統(tǒng)計刊載的保險糾紛案統(tǒng)計表表人民法院報刊載保險糾紛案件統(tǒng)計表人民法院報刊載保險糾紛案統(tǒng)計表（1）綜合分析，尋找揭露詐騙突破口分析投保動機分析投保動機n一是超額投保案件。核實標的實際價值，采用縱火、盜車等手段造成標的全損的案件，絕大多數(shù)都進行了超額投保。其動機是以損失價值較小的標的換取高額保險賠款；n二是對多次拒絕投保而后又主動上門投保的案件，重點分析其投保動機。這類案件，大多是先出險后投保，或是風險即將發(fā)生，臨危投保，轉(zhuǎn)嫁損失。n將有關時間聯(lián)系起來分析將有關時間聯(lián)系起來分析n即分析投保時間、出險時間、報案時間之間的內(nèi)在聯(lián)系。n有預謀的詐騙案件，在幾個關鍵時間上總有一些特殊聯(lián)系。n一般來說，投保與出險時間相隔越短出險時間