1、根本原因分析法根本原因分析法Root Cause Analysis (RCA)主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容 RCA的概念的概念 RCA的基本原理的基本原理RCA的四個(gè)階段的四個(gè)階段 RCA案例應(yīng)用案例應(yīng)用當(dāng)意外當(dāng)意外/事故發(fā)生后，您會(huì)面臨什么選擇？事故發(fā)生后，您會(huì)面臨什么選擇？選擇忽略未遂事件選擇忽略未遂事件？因?yàn)槲覀儾辉富ㄙM(fèi)資源去調(diào)查因?yàn)槲覀儾辉富ㄙM(fèi)資源去調(diào)查沒有造成損失沒有造成損失(仍然仍然)的事情。這個(gè)選擇是的事情。這個(gè)選擇是小處精明而大處愚蠢小處精明而大處愚蠢。未遂是一個(gè)在無損失階段找出問題的。未遂是一個(gè)在無損失階段找出問題的免費(fèi)機(jī)會(huì)免費(fèi)機(jī)會(huì)，防止它們將來傷害到我們防止它們將來傷害到我們 選

2、擇找出誰要為事故受責(zé)和受罰選擇找出誰要為事故受責(zé)和受罰 ？當(dāng)你們組織的人感覺這是調(diào)查的真正成果時(shí)，他們就當(dāng)你們組織的人感覺這是調(diào)查的真正成果時(shí)，他們就不會(huì)報(bào)告事故不會(huì)報(bào)告事故，除非實(shí)在沒有辦法掩蓋它們。這使得小問題惡化，直到它們變成大問除非實(shí)在沒有辦法掩蓋它們。這使得小問題惡化，直到它們變成大問題，實(shí)際上這是題，實(shí)際上這是非常耗成本非常耗成本的方法的方法 關(guān)注每一個(gè)意外事件，并識(shí)別那些損失潛在性高的事件關(guān)注每一個(gè)意外事件，并識(shí)別那些損失潛在性高的事件？ 我們可以用行動(dòng)表明，組織的目的是為了我們可以用行動(dòng)表明，組織的目的是為了修正問題修正問題，而不是為了怪責(zé)。，而不是為了怪責(zé)。當(dāng)這成了一個(gè)文化，

3、它的成功就不會(huì)局限于安全領(lǐng)域當(dāng)這成了一個(gè)文化，它的成功就不會(huì)局限于安全領(lǐng)域-整個(gè)團(tuán)體的機(jī)能整個(gè)團(tuán)體的機(jī)能將更完善。將更完善。 如何關(guān)注每一個(gè)意外事件？如何關(guān)注每一個(gè)意外事件？從而找出問題所在！從而找出問題所在！根本原因分析根本原因分析RCA 是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）的起源）的起源 根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）起源于美國(guó)海軍）起源于美國(guó)海軍核部門。核部門。19

4、79年三里島核反應(yīng)堆溶化及隨年三里島核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究之而來的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究的審查，促使的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)年的發(fā)展，根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、展，根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。是非常實(shí)用有效的事故分析方法。根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）的起源）的起源 在醫(yī)療界運(yùn)用起步較晚，美國(guó)在醫(yī)療界運(yùn)用起步較晚，美國(guó)JCAHO 1997年

5、才引用至醫(yī)院不良事件調(diào)查。經(jīng)過年才引用至醫(yī)院不良事件調(diào)查。經(jīng)過根本原因分析，可以了解造成醫(yī)療不良事根本原因分析，可以了解造成醫(yī)療不良事件的過程及原因，進(jìn)而檢討并改善流程以件的過程及原因，進(jìn)而檢討并改善流程以減少失誤再次發(fā)生。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)減少失誤再次發(fā)生。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)找出事件在診療程序上的近端原因，再追找出事件在診療程序上的近端原因，再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。近年來，國(guó)際醫(yī)療界已認(rèn)同原因。近年來，國(guó)際醫(yī)療界已認(rèn)同RCA是是提升病人安全的重要方法之一，但國(guó)內(nèi)還提升病人安全的重要方法之一，但國(guó)內(nèi)還沒有得到有效推廣。沒有得到有效推廣。

6、 RCA的基本原理的基本原理瑞士乳酪理論瑞士乳酪理論防線上的空洞可根據(jù)防線上的空洞可根據(jù)原因區(qū)分為前端誘發(fā)原因區(qū)分為前端誘發(fā)性失誤和后端潛在性性失誤和后端潛在性失誤。前端誘發(fā)性失失誤。前端誘發(fā)性失誤主要發(fā)生于工作人誤主要發(fā)生于工作人員的不安全行為、儀員的不安全行為、儀器設(shè)備失常等狀態(tài)，器設(shè)備失常等狀態(tài)，其錯(cuò)誤容易被發(fā)現(xiàn)。其錯(cuò)誤容易被發(fā)現(xiàn)。后端潛在性失誤歸因后端潛在性失誤歸因于流程設(shè)計(jì)不當(dāng)、管于流程設(shè)計(jì)不當(dāng)、管理錯(cuò)誤、不正確的操理錯(cuò)誤、不正確的操作、組織問題等。潛作、組織問題等。潛在性失誤相對(duì)于誘發(fā)在性失誤相對(duì)于誘發(fā)性失誤更容易造成安性失誤更容易造成安全上的威脅，因此，全上的威脅，因此，修復(fù)潛在

7、性更為重要。修復(fù)潛在性更為重要。 錯(cuò)誤發(fā)生模式錯(cuò)誤發(fā)生模式進(jìn)行進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)的主要目標(biāo) 問題：發(fā)生什么事？問題：發(fā)生什么事？ 原因：事情為什么會(huì)到地步？原因：事情為什么會(huì)到地步？（提問為什么發(fā)生當(dāng)前情（提問為什么發(fā)生當(dāng)前情況，對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對(duì)每個(gè)答案問為什么，并記錄原因，把問況，對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對(duì)每個(gè)答案問為什么，并記錄原因，把問題引向深入，直至發(fā)現(xiàn)根本原因）題引向深入，直至發(fā)現(xiàn)根本原因） 措施：如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件？措施：如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件？（找出改變根（找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問題。同時(shí)對(duì)找出的每一個(gè)原因進(jìn)行評(píng)估，本原因的最佳方法，

8、從根本上解決問題。同時(shí)對(duì)找出的每一個(gè)原因進(jìn)行評(píng)估，找出改正的辦法，也有助于改善和提高）找出改正的辦法，也有助于改善和提高）是要發(fā)掘是要發(fā)掘第四階段第四階段 設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃設(shè)計(jì)并執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃發(fā)展改善行動(dòng)第三階段第三階段 根本原因的確認(rèn)根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第二階段第二階段 近端原因?yàn)楹谓嗽驗(yàn)楹螌ふ宜泻褪录赡艿脑驎r(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計(jì)等因子分析第一階段第一階段 個(gè)案發(fā)生過程個(gè)案發(fā)生過程組織RCA小組定義要解決的問題資料收集RCA的進(jìn)行階段的進(jìn)行階段第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 步驟一：組成步驟一：組成RCA團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì) 對(duì)于嚴(yán)重異常事件對(duì)于嚴(yán)重異常事件

9、 組織一個(gè)小組組織一個(gè)小組 事件發(fā)生流程中的一線人員事件發(fā)生流程中的一線人員 審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人審慎考慮是否接收與事件最直接的關(guān)系人 最好不超過十個(gè)人最好不超過十個(gè)人 成員要求具備批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧成員要求具備批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧 組織者為組織者為RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人（要有相關(guān)專業(yè)運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人（要有相關(guān)專業(yè)知識(shí)并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作）知識(shí)并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作）第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 對(duì)于輕微之異常事件：對(duì)于輕微之異常事件： 可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)量管理人員管理人員 要求：具有獨(dú)立調(diào)查

10、能力、客觀性、有優(yōu)要求：具有獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性、有優(yōu)秀的分析技巧秀的分析技巧第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 步驟二：事件調(diào)查與資料收集步驟二：事件調(diào)查與資料收集 事件調(diào)查主要是為了能給后續(xù)分析提供佐事件調(diào)查主要是為了能給后續(xù)分析提供佐證，避免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間而淡忘。證，避免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間而淡忘。 資料收集：訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記資料收集：訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流程等內(nèi)容。錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流程等內(nèi)容。第一階段：進(jìn)行第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 步驟三：事件還原并確認(rèn)問題步驟三：事件還原并確認(rèn)問題 首先要詳細(xì)地?cái)⑹鍪录陌l(fā)生始末首先要詳細(xì)

11、地?cái)⑹鍪录陌l(fā)生始末(包括人、包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生時(shí)、地、如何發(fā)生)，同時(shí)利用，同時(shí)利用“敘事時(shí)間敘事時(shí)間表表”“”“時(shí)間表時(shí)間表”“”“時(shí)間序列表時(shí)間序列表”等工具來等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。 做錯(cuò)什么事做錯(cuò)什么事 造成什么結(jié)果造成什么結(jié)果 不是直接放在不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生為什么會(huì)發(fā)生”第二階段第二階段 找出近端原因找出近端原因 列出可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過程列出可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過程是否與設(shè)計(jì)相一致，另一方面評(píng)估設(shè)計(jì)的是否與設(shè)計(jì)相一致，另一方面評(píng)估設(shè)計(jì)的操作程序是否有問題；操作程序是否有問題； 列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人

12、為因子、技術(shù)因子、人為因子、技術(shù)因子、設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境設(shè)備因子、可控制及不可控制的外在環(huán)境因子、其他因子因子、其他因子)； 再收集資料以佐證近端原因，針對(duì)近端原再收集資料以佐證近端原因，針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施。因做即時(shí)的介入措施。 第二階段 找出近端原因 此步驟的工作重點(diǎn)是確定發(fā)生什么事以及此步驟的工作重點(diǎn)是確定發(fā)生什么事以及發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。 該步驟中可以采用該步驟中可以采用“魚骨圖魚骨圖”原因樹原因樹”和和“推移圖推移圖”等工具來找出近端原因。等工具來找出近端原因。第三階段第三階段 確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因 從系統(tǒng)因素中篩選出

13、根本原因：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因： 當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？ 當(dāng)原因被糾正或排除，此問題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？當(dāng)原因被糾正或排除，此問題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？ 原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？ 答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因 列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(人力資源系統(tǒng)、資訊人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng))； 從系統(tǒng)因子中篩選出根

14、本原因；從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因； 確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。第四階段第四階段 制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃魚骨圖分析法魚骨圖分析法 問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴找出這些因素，并將它們與特性值一起，頭腦風(fēng)暴找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形并標(biāo)出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖（以下稱魚骨圖），狀如魚骨，所以又叫魚骨圖（以下稱魚骨圖），它是一種透過現(xiàn)

15、象看本質(zhì)的分析方法。它是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。 頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法（Brain StormingBS）：一種）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。便車。 魚骨圖繪制魚骨圖繪制 A、填寫魚頭（按為什么不好的方式描述），、填寫魚頭（按為什么不好的方式描述），畫出主骨畫出主骨 B、畫出大骨，填寫大要因、畫出大骨，填寫大要因 C、畫出中骨、小骨，填寫中小要因、畫出中骨

16、、小骨，填寫中小要因 D、用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素、用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素 要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度度夾角，中骨與主骨平行夾角，中骨與主骨平行 1 對(duì)于每一個(gè)主分支問對(duì)于每一個(gè)主分支問5次次 “為什么為什么” 找找出潛在的根本原因使魚骨豐潤(rùn)起來出潛在的根本原因使魚骨豐潤(rùn)起來關(guān)注關(guān)注實(shí)際發(fā)生的事情實(shí)際發(fā)生的事情 ，不要想當(dāng)然，不要想當(dāng)然.2 繼續(xù)挖掘魚骨圖分支直到得到可驗(yàn)證的，繼續(xù)挖掘魚骨圖分支直到得到可驗(yàn)證的，特定的，可對(duì)之采取行動(dòng)的根本原因?yàn)橹?，特定的，可?duì)之采取行動(dòng)的根本原因?yàn)橹梗先珕T的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)：腦力震蕩法集合全員的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)：腦力震蕩法3

17、 檢查邏輯檢查邏輯 從從 魚頭到主分支再到末分支魚頭到主分支再到末分支 來問來問“為什么？為什么？”符合情理嗎符合情理嗎?是否完全是否完全? 從從 末分支到主分支再到魚頭末分支到主分支再到魚頭 來說來說 “.引起引起.”符合情理嗎符合情理嗎?是否完全是否完全?4 可按特性繪制多張魚骨圖可按特性繪制多張魚骨圖 BD公司制造的輸液魚骨圖根本原因分析（根本原因分析（RCA）案例應(yīng)用）案例應(yīng)用 案例資料：患兒，郭某，男，案例資料：患兒，郭某，男，5歲，入院診歲，入院診斷：先天性心臟病、房間隔缺損。斷：先天性心臟病、房間隔缺損。2009年年6月月30日郭某手術(shù)日，因凌晨日郭某手術(shù)日，因凌晨00:00禁食

18、水，禁食水，于于9點(diǎn)多趁護(hù)工不在時(shí)，從攔好的兒童床上點(diǎn)多趁護(hù)工不在時(shí)，從攔好的兒童床上跳下，到飲水機(jī)旁接水，被水濺到眼瞼部。跳下，到飲水機(jī)旁接水，被水濺到眼瞼部。此處發(fā)紅，護(hù)工發(fā)現(xiàn)后此處發(fā)紅，護(hù)工發(fā)現(xiàn)后,通知護(hù)士，給予冷通知護(hù)士，給予冷水袋冷敷后約水袋冷敷后約30 分鐘，眼瞼處微紅，繼續(xù)分鐘，眼瞼處微紅，繼續(xù)觀察。于觀察。于12：00病人前往手術(shù)室時(shí)，眼瞼病人前往手術(shù)室時(shí)，眼瞼下微紅面積下微紅面積3cmx2cm，其中有，其中有0.2cmx0.4cm顏色較深。顏色較深。RCA前的準(zhǔn)備前的準(zhǔn)備 成立成立RCA小組，確立調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)小組，確立調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)日當(dāng)天至手術(shù)前，并把問題定義為患兒

19、燙日當(dāng)天至手術(shù)前，并把問題定義為患兒燙傷。收集病例相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談傷。收集病例相關(guān)資料，進(jìn)行訪談，訪談對(duì)象為患兒禁食后的夜班護(hù)理人員及護(hù)工。對(duì)象為患兒禁食后的夜班護(hù)理人員及護(hù)工。手術(shù)日白班的護(hù)理人員及護(hù)工，患兒的家手術(shù)日白班的護(hù)理人員及護(hù)工，患兒的家長(zhǎng)，病房護(hù)士長(zhǎng)等。長(zhǎng)，病房護(hù)士長(zhǎng)等。找出近端原因 原因之一：護(hù)士忙于進(jìn)行上午的集中治療工作，無時(shí)間看護(hù)患兒，把看護(hù)患兒的工作交給護(hù)工； 原因之二：護(hù)工清點(diǎn)病服。離開患兒時(shí)未把床擋上到最高，以致患兒可以下床； 原因之三：未對(duì)家屬進(jìn)行安全宣教，以致家屬在探視時(shí)自行插上飲水機(jī)的電源； 原因之四：交接班時(shí)未把安全列入交接班內(nèi)容，以致未發(fā)現(xiàn)飲水機(jī)接電

20、源； 原因之五：患兒術(shù)前水杯仍留在床頭桌上，導(dǎo)致患兒口渴時(shí)有容器盛水?；純籂C傷案例魚骨圖患兒燙傷案例魚骨圖為為什什么么患患兒兒會(huì)會(huì)燙燙傷傷人人設(shè)備設(shè)備制度制度環(huán)境環(huán)境無人看護(hù)無人看護(hù)水杯放在床頭桌水杯放在床頭桌病人病人無自我防護(hù)意識(shí)無自我防護(hù)意識(shí)年齡小年齡小護(hù)理人員護(hù)理人員護(hù)工人員短缺護(hù)工人員短缺安全隱患意識(shí)差安全隱患意識(shí)差重視不夠重視不夠飲水機(jī)插電源飲水機(jī)插電源床擋未上到最高床擋未上到最高患兒監(jiān)護(hù)責(zé)患兒監(jiān)護(hù)責(zé)任不明確任不明確預(yù)防燙傷相關(guān)措施不健全預(yù)防燙傷相關(guān)措施不健全無相關(guān)的健康宣教無相關(guān)的健康宣教確認(rèn)根本原因確認(rèn)根本原因 根據(jù)根據(jù)RCA分析，患兒燙傷的根本原因是：分析，患兒燙傷的根本原因是

21、： 看護(hù)患兒的職責(zé)沒有明確規(guī)定；看護(hù)患兒的職責(zé)沒有明確規(guī)定； 未對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行安全防范的針對(duì)性教育；未對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行安全防范的針對(duì)性教育；改善措施針對(duì)根本原因提出改善措施：針對(duì)根本原因提出改善措施： 即建立照看患兒人員責(zé)任制；即建立照看患兒人員責(zé)任制； 對(duì)相關(guān)人員實(shí)施安全防范理念及措施的培對(duì)相關(guān)人員實(shí)施安全防范理念及措施的培訓(xùn)，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓(xùn)；訓(xùn)，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓(xùn)； 加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計(jì)劃。加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計(jì)劃。 RCA的積極作用 改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。點(diǎn)。 協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。 藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同行業(yè)間參考，可先做事前的防范，及知識(shí)得以被同行業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。 分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括學(xué)分析過程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括學(xué)要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料搜集，以建構(gòu)完要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料搜集，以建構(gòu)完整的資