1、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（TPN）的護(hù)理的護(hù)理 川北醫(yī)川北醫(yī)鄭尋月鄭尋月主要內(nèi)容主要內(nèi)容概念適應(yīng)癥并發(fā)癥護(hù)護(hù) 理理輸注配制病情觀察禁忌癥概概 念念 全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral Total parenteral nutritionnutrition，TPNTPN），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需來供給病人所需要的要的全部營養(yǎng)物質(zhì)全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元

2、素、水質(zhì)及微量元素、水微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營 養(yǎng) 配 方糖TPNTPN適應(yīng)癥適應(yīng)癥無法經(jīng)胃腸道正常攝食無法經(jīng)胃腸道正常攝食對腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充對腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充TPNTPN禁忌證（相對禁忌）禁忌證（相對禁忌）v1.1.胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng) v2.2.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者 v3.3.需急診手術(shù)，不因應(yīng)用需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPNTPN而耽誤時(shí)間而耽誤時(shí)間v4.4.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人病人 TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)

3、管并發(fā)癥 中心靜脈置管并發(fā)癥中心靜脈置管并發(fā)癥 空氣栓塞、氣胸血胸、心包填塞等空氣栓塞、氣胸血胸、心包填塞等 中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥 空氣栓塞、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓空氣栓塞、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥 導(dǎo)管敗血癥導(dǎo)管敗血癥 營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液污染 TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥低血糖低血糖高血糖、高滲性非酮性昏迷高血糖、高滲性非酮性昏迷 肝功能損害肝功能損害必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏 血清氨

4、基酸譜不平衡血清氨基酸譜不平衡 腸屏障功能減退腸屏障功能減退 膽汁淤積、結(jié)石膽汁淤積、結(jié)石TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥護(hù) 理輸注護(hù)理配 制病情觀察護(hù)理護(hù)理-TPN-TPN的配制要求的配制要求 v環(huán)境要求環(huán)境要求 配制間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓配制間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配制間溫度等監(jiān)測設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配制間溫度20-2520-25，相對濕度，相對濕度7070以下，保持空氣流通以下，保持空氣流通無菌操無菌操作作潔凈寬潔凈寬敞的工敞的工作區(qū)作區(qū)v設(shè)備設(shè)備 靜脈藥物配置中心靜脈藥物配置中心 符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的工作環(huán)境。符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的工作

5、環(huán)境。潔凈潔凈層流臺(tái)層流臺(tái)是配制中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過加壓是配制中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過加壓風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺(tái)內(nèi)的區(qū)域，風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺(tái)內(nèi)的區(qū)域，最終達(dá)到局部百級的操作環(huán)境最終達(dá)到局部百級的操作環(huán)境護(hù)理護(hù)理- -TPNTPN的配制要求的配制要求 護(hù)理護(hù)理-TPN-TPN的配制要求的配制要求 v操作操作 專人負(fù)責(zé)專人負(fù)責(zé)-藥劑師藥劑師 營養(yǎng)液必需營養(yǎng)液必需專人專人按照按照無菌操作無菌操作要求在潔凈臺(tái)上配制，配制要求在潔凈臺(tái)上配制，配制前后必需做室內(nèi)前后必需做室內(nèi)清潔消毒清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進(jìn)工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每

6、月進(jìn)行空氣培養(yǎng)及潔凈臺(tái)培養(yǎng)，配制前行空氣培養(yǎng)及潔凈臺(tái)培養(yǎng)，配制前20 min啟動(dòng)潔凈臺(tái)，入啟動(dòng)潔凈臺(tái)，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制時(shí)嚴(yán)格按無菌操作及配制程序進(jìn)行手套，配制時(shí)嚴(yán)格按無菌操作及配制程序進(jìn)行1. 1. 配制前準(zhǔn)備：配制前準(zhǔn)備：v 根據(jù)醫(yī)囑單準(zhǔn)備所需藥品及用品；檢查藥物的有效期，有無根據(jù)醫(yī)囑單準(zhǔn)備所需藥品及用品；檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，核對營養(yǎng)配方，包括床號(hào)、姓渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，核對營養(yǎng)配方，包括床號(hào)、姓名、年齡、性別等名、年齡、性別等-查對查對v 配制前要求操作人員

7、按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，配制前要求操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和穿防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。耳朵，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。護(hù)理護(hù)理-TPN配制程序配制程序配制流程配制流程 v 先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中v 脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上

8、述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與基酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與雜質(zhì)，如混合液清亮無雜質(zhì)，再將肪乳注入營養(yǎng)袋中，雜質(zhì)，如混合液清亮無雜質(zhì)，再將肪乳注入營養(yǎng)袋中，充分混合再次檢查充分混合再次檢查護(hù)理護(hù)理- -TPNTPN配制程序配制程序 操作細(xì)節(jié)操作細(xì)節(jié) v 在配制過程中隨時(shí)擦凈操作臺(tái)上的安剖碎屑，以免將營在配制過程中隨時(shí)擦凈操作臺(tái)上的安剖碎屑，以免將營養(yǎng)袋扎漏。隨時(shí)用養(yǎng)袋扎漏。隨時(shí)用7575酒精消毒手套和操作臺(tái)酒精消毒手套和操作臺(tái)v 配制中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)行配制，每完配制中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)行配制，每完成一份配制工作，應(yīng)立即清理

9、干凈成一份配制工作，應(yīng)立即清理干凈v 如果配制過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)如果配制過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配制，及時(shí)與藥師聯(lián)系，查明原因，必象，應(yīng)立即停止配制，及時(shí)與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時(shí)應(yīng)重新配制要時(shí)應(yīng)重新配制強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：護(hù)理護(hù)理-TPN-TPN配制注意事項(xiàng)配制注意事項(xiàng) 1.1.注意藥物配伍禁忌注意藥物配伍禁忌 鈣與磷鈣與磷制劑混合后形成磷酸鈣沉淀制劑混合后形成磷酸鈣沉淀-先用磷制劑與液體混合后，先用磷制劑與液體混合后，再加入鈣制劑并適當(dāng)振搖則不產(chǎn)生沉淀再加入鈣制劑并適當(dāng)振搖則不產(chǎn)生沉淀 硫酸鎂硫酸鎂不能與不能與氯化鈣氯化鈣配伍配伍 微量元素微量

10、元素不能和不能和維生素維生素加在一起加在一起 電解質(zhì)電解質(zhì)不應(yīng)直接加到不應(yīng)直接加到脂肪乳脂肪乳中中 抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應(yīng)單抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應(yīng)單獨(dú)輸注獨(dú)輸注護(hù)理護(hù)理-TPN-TPN配制注意事項(xiàng)配制注意事項(xiàng) 2.2.胰島素與維生素胰島素與維生素C C并用并用 維生素維生素C C在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致胰島素失活，可降低胰島素的效價(jià)，由于維生素胰島素失活，可降低胰島素的效價(jià)，由于維生素C C注射液注射液穩(wěn)定，穩(wěn)定，PHPH值為值為6.0-6.26.0-6.2之間，接近中性

11、，因此可以把維生之間，接近中性，因此可以把維生素素C C注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導(dǎo)注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導(dǎo)入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸 3.3.配好的配好的TPNTPN每袋應(yīng)標(biāo)記患者的姓名、床號(hào)、科室、配每袋應(yīng)標(biāo)記患者的姓名、床號(hào)、科室、配制時(shí)間以及配制者簽名制時(shí)間以及配制者簽名 4. 4.配好的配好的TPNTPN應(yīng)在應(yīng)在2424小時(shí)內(nèi)用完。如暫時(shí)不用可放置于小時(shí)內(nèi)用完。如暫時(shí)不用可放置于4-104-10冷藏柜中。儲(chǔ)存時(shí)間不能超過冷藏柜中。儲(chǔ)存時(shí)間不能超過4848小時(shí)小時(shí) 放置時(shí)間長，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產(chǎn)生水油分離現(xiàn)放置時(shí)間長，

12、脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產(chǎn)生水油分離現(xiàn)象不能輸注。使用前象不能輸注。使用前1 12 h2 h取出置于室溫下取出置于室溫下 護(hù)理護(hù)理-TPN-TPN配制注意事項(xiàng)配制注意事項(xiàng) 配配制制過過程程成品成品28進(jìn) 入 靜 脈 的 備 選 方 式外 周 腸 外 喂 養(yǎng) 的 預(yù) 期 時(shí) 間 2 周 可 用 作 置 管 的 外 周 靜 脈 不 足 有 限 制 進(jìn) 液 量 等 特 殊 需 要 能 進(jìn) 行 中 央 靜 脈 置 管 的 操 作中 央TPN 輸入途徑輸入途徑v 1.1.經(jīng)周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈(PVC)(PVC)v 2.2.經(jīng)中心靜脈經(jīng)中心靜脈(CVC)(CVC)v 3.3.經(jīng)周圍置中心靜脈（經(jīng)周圍置中心靜

13、脈（PICCPICC）護(hù)理護(hù)理- -輸入途徑輸入途徑護(hù)理護(hù)理- -輸液速度輸液速度v 按計(jì)劃勻速輸入營養(yǎng)液有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用按計(jì)劃勻速輸入營養(yǎng)液有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用v 過快輸入過快輸入可產(chǎn)生高滲性利尿，高滲性非酮性昏迷；可產(chǎn)生高滲性利尿，高滲性非酮性昏迷；v 過慢輸注過慢輸注，不能完成當(dāng)日的輸入量，可引起低血糖反，不能完成當(dāng)日的輸入量，可引起低血糖反應(yīng)，達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量；應(yīng)，達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量；v 時(shí)快時(shí)慢時(shí)快時(shí)慢可影響能量的利用?？捎绊懩芰康睦谩 勻速輸入中斷時(shí)間勻速輸入中斷時(shí)間2 min(導(dǎo)管阻塞及低血糖反應(yīng)導(dǎo)管阻塞及低血糖反應(yīng))關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞均勻均勻 輸液泵輸液泵護(hù)

14、理護(hù)理- -輸入導(dǎo)管的護(hù)理輸入導(dǎo)管的護(hù)理v 觀察：觀察：穿刺點(diǎn)有無滲血，紅腫穿刺點(diǎn)有無滲血，紅腫 患者有無呼吸困難等癥狀患者有無呼吸困難等癥狀 中心靜脈的長度中心靜脈的長度v 換藥：換藥：定時(shí)更換敷料，保持局部清潔干燥定時(shí)更換敷料，保持局部清潔干燥 v 封管：封管：輸液完畢輸液完畢-先用先用NS沖洗沖洗-25U/ml肝素液肝素液5ml封封管管氣胸空氣栓塞感 染導(dǎo)管脫出通暢VS堵塞護(hù)理護(hù)理- -輸入導(dǎo)管的護(hù)理輸入導(dǎo)管的護(hù)理v注意：注意：靜脈輸液管每天更換，接連處用無菌靜脈輸液管每天更換，接連處用無菌 敷料包好保持無菌敷料包好保持無菌v注意：注意：中心靜脈導(dǎo)管不能用于抽取血標(biāo)本中心靜脈導(dǎo)管不能用于抽取血標(biāo)本護(hù)理護(hù)理- - 病情觀察病情觀察v定期對病人進(jìn)行定期對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估v觀察并記錄觀察并記錄24h24h液體出入量液體出入量v監(jiān)測監(jiān)測血糖水平、血清電解質(zhì)水平、血?dú)夥盅?/p>