1、第二節(jié) 常見(jiàn)癥狀問(wèn)診癥狀評(píng)估之三 水 腫 Edema水腫的概念水腫的概念 定義（definition)： 人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚從而使組織腫脹 。分類(lèi)(classification)：全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiac edema) 局部性水腫(local edema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎積水(hydrops)：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn) 皮膚特點(diǎn)：皮膚特點(diǎn)： 隱性水腫隱性水腫(recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)體重增加

2、可達(dá)10% 顯性水腫顯性水腫(frank edema)：皮膚腫脹、彈性皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn) 凹陷性水腫凹陷性水腫(pitting edema) 概念概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷 . 病因病因：心、肝、腎源性水腫；營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等 非凹陷性水腫非凹陷性水腫(nonpitting edema) 概念：概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒(méi)有凹痕。 病因病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量較高）,絲蟲(chóng)病(filariasis),慢性淋巴液回流障礙。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 任何原因所致球

3、任何原因所致球- -管失衡均可使腎臟排鈉減管失衡均可使腎臟排鈉減少，從而引起鈉水潴留和全身性水腫少，從而引起鈉水潴留和全身性水腫 維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素：維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素： 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 障礙障礙 組織壓組織壓 組織液的膠體滲透壓組織液的膠體滲透壓水腫水腫發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制主要因素：主要因素： 鈉與水的潴留；鈉與水的潴留； 毛細(xì)血管靜水壓升高；毛細(xì)血管靜水壓升高； 毛細(xì)血管通透性增高；毛細(xì)血管通透性增高； 血漿膠體滲透壓降低；血漿膠體滲透壓降低； 淋巴液或靜脈回流受阻；淋巴液或靜脈回流受阻；病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫全身性

4、水腫 心源性水腫：心源性水腫： 特點(diǎn)特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明首先出現(xiàn)于身體下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失。嚴(yán)重者可發(fā)生胸水、顯，休息后減輕或消失。嚴(yán)重者可發(fā)生胸水、腹水腹水。 腎源性水腫：腎源性水腫： 特點(diǎn)特點(diǎn)：疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼和顏面水疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼和顏面水腫；以后可發(fā)展為全身水腫腫；以后可發(fā)展為全身水腫心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn) 腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼瞼、顏面開(kāi)始而延及全身從足部開(kāi)始，向上延及全身發(fā)展快慢迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較小伴隨病征伴有其他腎臟病征如高血壓、蛋白尿血尿、管型尿、眼底改變伴有心功能不全病征，

5、如心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等 肝源性水腫：肝源性水腫： 特點(diǎn)：特點(diǎn)：以腹水為主要表現(xiàn)，也可先出現(xiàn)踝以腹水為主要表現(xiàn)，也可先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常無(wú)水腫。常無(wú)水腫。 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 特點(diǎn)：特點(diǎn)：水腫發(fā)生前先消瘦。水腫多從組織水腫發(fā)生前先消瘦。水腫多從組織疏松處開(kāi)始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部疏松處開(kāi)始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著。位顯著。病因與臨床表現(xiàn) 其他原因所致：其他原因所致： 粘液性水腫粘液性水腫：特點(diǎn)：特點(diǎn)：非凹陷性，以口唇、眼瞼、非凹陷性，以口唇、眼瞼、下肢脛前明顯下肢脛前明顯 經(jīng)前期緊張綜合征經(jīng)前期

6、緊張綜合征：特點(diǎn)：特點(diǎn)：經(jīng)前經(jīng)前714714天，行經(jīng)后天，行經(jīng)后逐漸消失。逐漸消失。 特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫：特點(diǎn)：特點(diǎn)：水腫與體位有關(guān)水腫與體位有關(guān) 藥物性水腫藥物性水腫：特點(diǎn)：特點(diǎn)：激素類(lèi)藥物，可能與鈉水潴激素類(lèi)藥物，可能與鈉水潴留有關(guān)留有關(guān)2.2.局限性水腫局限性水腫 常由于常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。血管通透性增加所致。 常見(jiàn)于常見(jiàn)于：肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜：肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合癥、絲蟲(chóng)脈炎、上、下腔靜脈阻塞綜合癥、絲蟲(chóng)病致象皮腫、局部炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏等。病致象皮腫、局部炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏等。 全身水

7、腫的共同表現(xiàn) 體重增加；尿量減少；脈搏加快； 血壓升高；發(fā)生肺水腫；呼吸困難； 運(yùn)動(dòng)受限；皮膚破損；繼發(fā)感染。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 1.1.查詢(xún)健康史中有無(wú)相關(guān)的疾病病史及用藥史。查詢(xún)健康史中有無(wú)相關(guān)的疾病病史及用藥史。2.2.水腫的特點(diǎn)、程度，加重減輕的影響因素。水腫的特點(diǎn)、程度，加重減輕的影響因素。3.3.每日飲食、水鈉攝入情況，體重、尿量的變每日飲食、水鈉攝入情況，體重、尿量的變化?；?。4.4.水腫對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響水腫對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響 主要注主要注意有無(wú)心悸、氣短等活動(dòng)能力下降；有無(wú)皮意有無(wú)心悸、氣短等活動(dòng)能力下降；有無(wú)皮膚破潰和繼發(fā)感染等。膚破潰和繼發(fā)感染等。5

8、.5.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷1.1.體液過(guò)多體液過(guò)多：與右心功能不全有關(guān)；與腎臟與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)。疾病所致鈉水潴留有關(guān)。2.2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與持續(xù)水腫所與持續(xù)水腫所致組織、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。致組織、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。3.3.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力：與胸、腹腔大量積液所致呼與胸、腹腔大量積液所致呼吸困難有關(guān)。吸困難有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。：急性肺水腫。癥狀評(píng)估之五五 呼吸困難 Dyspnea 概念概念( (conceptconcept) ) 呼吸困難：呼吸困難： 主觀患

9、者有感到主觀患者有感到“空氣不足空氣不足” ” 節(jié)律節(jié)律 客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力；有呼吸客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費(fèi)力；有呼吸 頻率頻率 深度深度 的異常。嚴(yán)重時(shí)有：鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼的異常。嚴(yán)重時(shí)有：鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼 吸、呼吸肌參與活動(dòng)。吸、呼吸肌參與活動(dòng)。呼吸困難的病因呼吸困難的病因1.1.：氣道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神：氣道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈運(yùn)動(dòng)障礙經(jīng)肌肉疾病、膈運(yùn)動(dòng)障礙2. .循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全。循環(huán)系統(tǒng)疾病：各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全。3.3.：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙 。4. .血液病血液病 ：如重度

10、貧血、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥等。紅蛋白血癥等。5.5.神經(jīng)精神性疾病：如顱腦各種病變致中樞神經(jīng)功神經(jīng)精神性疾?。喝顼B腦各種病變致中樞神經(jīng)功能障礙。能障礙。； 。 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 1.1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 臨床上分三類(lèi)：臨床上分三類(lèi)：（1 1）吸氣性呼吸困難：吸氣期延長(zhǎng)。）吸氣性呼吸困難：吸氣期延長(zhǎng)。 提示提示： 喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻。喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻。 吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)“三凹征三凹征”（three depression signthree depressio

11、n sign），），且有吸氣且有吸氣性哮音。性哮音。 三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 1.1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 (2)(2)呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難: :呼氣期延長(zhǎng)呼氣期延長(zhǎng) 提示提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣。 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，伴有哮鳴特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，伴有哮鳴音。音。 臨床見(jiàn)于：哮喘臨床見(jiàn)于：哮喘(Asthma)(Asthma)、喘息型支氣管喘息型支氣管炎等炎等發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 1.1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 （3）混

12、合性呼吸困難）混合性呼吸困難 提示提示: :呼吸面積減少呼吸面積減少, ,肺換氣功能受損肺換氣功能受損 特點(diǎn)特點(diǎn): :為吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率為吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音?？捎胁±硇院粑簟?見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、彌漫見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸及廣泛顯著胸膜增厚等。及廣泛顯著胸膜增厚等。發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 2. 2. 心源性呼吸困難心源性呼吸困難 (1)(1)左心衰竭左心衰竭 提示提示:由于肺淤血和

13、肺泡彈性減低妨礙了肺組由于肺淤血和肺泡彈性減低妨礙了肺組織的擴(kuò)張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞織的擴(kuò)張與收縮，多由反射性興奮呼吸中樞引起。引起。 特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥解，仰臥加重，坐位減輕，重者被迫取半臥位或端坐位呼吸。位或端坐位呼吸。 急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)急性左心衰竭時(shí)，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困夜間陣發(fā)性呼吸困難難及及心源性哮喘心源性哮喘（cardiac asthma)。發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 2. 2. 心源性呼吸困難心源性呼吸困難 （2）右心衰竭 提示：提示：由于體循環(huán)淤血、肝腫大、腹水由于體循環(huán)淤

14、血、肝腫大、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，或右心房與上腔靜脈使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，或右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞而致。樞而致。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：也常取半坐位，以緩解呼吸困難。 主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病。 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 3.3.中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒，代謝性酸中毒尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒，代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝 物 刺 激 呼 吸 中 樞謝 物 刺 激 呼 吸 中 樞 深 而 快 的 呼 吸深 而 快 的 呼 吸（KussmaulKus

15、smaul respiration respiration）；）； 急性感染性時(shí)，機(jī)體代謝急性感染性時(shí)，機(jī)體代謝，血液溫度，血液溫度及及血中毒性代謝產(chǎn)物等血中毒性代謝產(chǎn)物等 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞呼吸呼吸加快；加快； 嗎啡、巴比妥類(lèi)藥急性中毒嗎啡、巴比妥類(lèi)藥急性中毒 抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 4.4.血源性呼吸困難血源性呼吸困難 ： 嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、紅蛋白血癥、COCO中毒等，致使紅細(xì)胞攜中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力帶氧能力血含氧量血

16、含氧量 呼吸慢而深，呼吸慢而深，心率心率。 大量失血（或休克）大量失血（或休克）刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞呼吸困難呼吸困難發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 5.5.神經(jīng)精神疾病神經(jīng)精神疾病 顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓顱內(nèi)疾病（腦出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血等）可因呼吸中樞供血或受壓刺激或受壓刺激呼吸慢而深和節(jié)律改變。呼吸慢而深和節(jié)律改變。 精神因素（癔?。┚褚蛩兀。╊l率快和呼吸表淺頻率快和呼吸表淺 后 果 呼吸困難時(shí)因能量消耗增加以及缺氧，患呼吸困難時(shí)因能量消耗增加以及缺氧，患者可因活動(dòng)耐力下降使日常生活活動(dòng)者可因活動(dòng)耐力下降使日常生活活動(dòng)（activity da

17、ily living，ADL）能力受到不同能力受到不同程度的影響。程度的影響。 嚴(yán)重時(shí)不僅影響患者的正常生活，甚至危嚴(yán)重時(shí)不僅影響患者的正常生活，甚至危及生命，并由此使其產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)，及生命，并由此使其產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)，如悲觀、緊張等。如悲觀、緊張等。 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 1呼吸困難的特點(diǎn)。呼吸困難的特點(diǎn)。2呼吸困難對(duì)病人的影響。呼吸困難對(duì)病人的影響。3 有無(wú)與呼吸困難相關(guān)的疾病史及誘因。有無(wú)與呼吸困難相關(guān)的疾病史及誘因。4診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò) 相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 1.1.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)

18、。缺氧有關(guān)。 2.2.氣體交換障礙氣體交換障礙 與心肺功能不全、肺部感染等與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)。引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)。 3.3.低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài) 與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。肺功能不全有關(guān)。4.4.自理能力缺陷自理能力缺陷 與呼吸困難有關(guān)。與呼吸困難有關(guān)。 癥狀評(píng)估之六 咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰 Cough and expectorationCough and expectoration 概概 念念 咳嗽咳嗽（cough）是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道

19、的異物可借咳吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物可借咳嗽反射排除體外。嗽反射排除體外。 咳痰咳痰（expectoration）是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動(dòng)作。吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動(dòng)作。 發(fā)生機(jī)制 1咳嗽咳嗽 咳嗽：咳嗽： 呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以呼吸道粘膜、肺泡與胸膜以及呼吸系統(tǒng)以外的器官，刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和外的器官，刺激經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維傳入三叉神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維傳入 延髓咳嗽延髓咳嗽中樞中樞 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)分別傳到咽肌、聲門(mén)、膈與其他呼吸肌傳到咽肌、聲門(mén)、膈與其他

20、呼吸肌 咳咳嗽嗽，同時(shí)呼吸道內(nèi)分泌物與異物（痰液），同時(shí)呼吸道內(nèi)分泌物與異物（痰液）隨之被排出。隨之被排出。 發(fā)生機(jī)制 咳痰咳痰 ： 正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜濕潤(rùn)。以保持呼吸道粘膜濕潤(rùn)。 當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性充血、水腫，毛細(xì)血管通透性 ，腺體分泌，腺體分泌物物 ，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物，漏出物、滲出物與粘液、組織壞死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動(dòng)作排等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽動(dòng)作排出口腔外時(shí)方覺(jué)咳痰。出口腔外時(shí)方覺(jué)咳痰。 病病 因因 呼吸系統(tǒng)疾病呼

21、吸系統(tǒng)疾病 胸膜疾病胸膜疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)、精神因素神經(jīng)、精神因素 臨床表現(xiàn) 干咳無(wú)痰或少痰為干咳無(wú)痰或少痰為干咳干咳，見(jiàn)于急性咽喉炎、，見(jiàn)于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等；胸膜炎、急性支氣管炎早期、肺結(jié)核等； 咳嗽伴有痰液為咳嗽伴有痰液為濕咳濕咳，見(jiàn)于慢性支氣管炎、，見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等 1.1.咳嗽的性質(zhì)：咳嗽的性質(zhì)： 2.2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 咳嗽可于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿咳嗽可于清晨起床體位改變時(shí)加劇，伴膿痰，常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫；痰，常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫； 于夜間平臥時(shí)出

22、現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，于夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳痰，常見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰竭；常見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰竭； 驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見(jiàn)于突然吸入刺激性驟然出現(xiàn)的咳嗽，常見(jiàn)于突然吸入刺激性氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物；氣體、急性咽喉炎或呼吸道異物； 長(zhǎng)期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。長(zhǎng)期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。 臨床表現(xiàn) 3.3.咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶或喉部病變；咳嗽聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶或喉部病變； 金屬音調(diào)咳嗽見(jiàn)于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、金屬音調(diào)咳嗽見(jiàn)于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管；支氣管癌及淋巴瘤等壓迫氣管； 咳嗽聲調(diào)低微或無(wú)聲，常由極度虛弱或聲咳嗽聲調(diào)

23、低微或無(wú)聲，常由極度虛弱或聲帶麻痹等所致。帶麻痹等所致。 臨床表現(xiàn) 4.4.痰的性狀和量痰的性狀和量 性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等 成分：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。成分：白色、鐵銹色、黃色、粉紅色、淺綠色等。 一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰；一般急性呼吸道炎癥的痰為漿液或粘液性白痰； 肺淤血、肺水腫時(shí)，常咳粉紅色泡沫樣痰；肺淤血、肺水腫時(shí)，常咳粉紅色泡沫樣痰； 痰量少者僅有數(shù)毫升，見(jiàn)于呼吸道炎癥；痰量少者僅有數(shù)毫升，見(jiàn)于呼吸道炎癥； 痰量多時(shí)可達(dá)數(shù)百毫升，痰量多時(shí)可達(dá)數(shù)百毫升，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣

24、見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。味者提示有厭氧菌感染。 臨床表現(xiàn) 護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.1.咳嗽的咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與節(jié)律、音色性質(zhì)、時(shí)間與節(jié)律、音色及其及其與體與體位、睡眠的關(guān)系位、睡眠的關(guān)系。2.2.痰液痰液性狀、痰量、顏色、氣味性狀、痰量、顏色、氣味，能否有效，能否有效咳出?？瘸觥?.3.有無(wú)咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因有無(wú)咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。素。4.4.咳嗽與咳痰的嚴(yán)重程度及對(duì)病人的影響程咳嗽與咳痰的嚴(yán)重程度及對(duì)病人的影響程度度5.5.診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)。診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)。相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 1.清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘

25、稠有關(guān)；與極與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、咳痰無(wú)力有關(guān)。度衰竭、咳痰無(wú)力有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期頻繁咳與長(zhǎng)期頻繁咳嗽、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。嗽、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。：自發(fā)性氣胸。癥狀評(píng)估之七 咯 血 hemoptysishemoptysis 概概 念念 是指是指喉以下呼吸道喉以下呼吸道和和肺組織肺組織的出血，血液的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血?；蛱抵袔а?。 提示提示：鼻咽部出血也常從口排出，

26、需要與：鼻咽部出血也常從口排出，需要與少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在少量咯血鑒別。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中閣前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，鼻中閣前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下患者因血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁流下患者因而有咽部異物感。而有咽部異物感。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ?jiàn)病因。呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ?jiàn)病因。 支氣管疾病支氣管疾病 肺部疾病肺部疾病 咯血的主要原因首推肺結(jié)核。咯血的主要原因首推肺結(jié)核。 心血管疾?。狠^常見(jiàn)的二尖瓣狹窄心血管疾病：較常見(jiàn)的二尖瓣狹窄 全身性疾?。喝硇约膊。?血液病血液病 急性傳染病急性傳

27、染病 風(fēng)濕性疾病更等。風(fēng)濕性疾病更等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 咯血量有很大差異咯血量有很大差異 少量咯血：每日咯血量在少量咯血：每日咯血量在100ml以?xún)?nèi)以?xún)?nèi),僅表現(xiàn)為僅表現(xiàn)為痰中帶血。痰中帶血。 中等量咯血：每日咯血量中等量咯血：每日咯血量100500ml,咯血前咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。液。 大量咯血：每日咯血量達(dá)大量咯血：每日咯血量達(dá)500ml以上以上，或一次，或一次咯血咯血300500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。臨床表現(xiàn)臨床表

28、現(xiàn)-并發(fā)癥并發(fā)癥 窒息窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。 肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；發(fā)紺，呼吸音減弱或消失； 繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；伴肺部干濕羅音； 失血性休克：失血性休克：緊急搶救緊急搶救! 窒息表現(xiàn)窒息表現(xiàn) 表現(xiàn)為咯血過(guò)程中突然咯血減少或停止，表現(xiàn)為咯血過(guò)程中突然咯血減少或停止，進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大

29、汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙；大汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙；護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1 1明確是咯血：明確是咯血：鑒別表鑒別表。 查詢(xún)與咯血相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。查詢(xún)與咯血相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素。2 2判斷咯血的判斷咯血的量、顏色、性狀量、顏色、性狀和和持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間3 3咯血對(duì)病人的影響咯血對(duì)病人的影響 重點(diǎn)為有無(wú)焦慮、恐重點(diǎn)為有無(wú)焦慮、恐懼等。懼等。4 4診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)。診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)?？┭┭獓I血嘔血病因病因肺肺TBTB、肺癌、支擴(kuò)、肺、肺癌、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、心臟病炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌血性胃炎、胃癌出血前癥狀出血前

30、癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽 上腹部不適、惡心、嘔吐上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式出血方式咯出咯出嘔出，可呈噴射狀嘔出，可呈噴射狀血色血色鮮紅色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢菏澄餁堅(jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)酸堿反應(yīng)堿性堿性酸性酸性黑便黑便一般無(wú)，咽下血液可有一般無(wú)，咽下血液可有 有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日出血后痰性出血后痰性狀狀常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日無(wú)痰無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別相關(guān)護(hù)理診斷相關(guān)護(hù)理診斷 1.1.恐懼恐懼/ /焦慮焦慮：與咯血有關(guān)。與咯血有關(guān)。2.2.潛在并發(fā)癥：窒息潛在并

31、發(fā)癥：窒息 肺不張肺不張 肺部繼發(fā)感染肺部繼發(fā)感染 失血性休克失血性休克癥狀評(píng)估之八 發(fā) 紺基本概念 p發(fā)紺（發(fā)紺（cyanosiscyanosis）：）：當(dāng)血液中脫氧血紅蛋白增當(dāng)血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。粘膜青紫。p發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如部位，如唇、舌、兩頰、鼻尖、耳垂、甲床唇、舌、兩頰、鼻尖、耳垂、甲床等等處較明顯，易于觀察。處較明顯，易于觀察。病因與發(fā)生機(jī)制（一）發(fā)生機(jī)制（一）發(fā)生機(jī)制絕大多數(shù)的發(fā)紺是由于血液中脫氧血紅蛋白含量絕大多數(shù)的發(fā)紺

32、是由于血液中脫氧血紅蛋白含量增多引起，當(dāng)毛細(xì)血管循環(huán)血液中脫氧血紅蛋白增多引起，當(dāng)毛細(xì)血管循環(huán)血液中脫氧血紅蛋白含量超過(guò)含量超過(guò)50g/L50g/L時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺。少部分是由時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺。少部分是由于血液中存在異常血紅蛋白所致。于血液中存在異常血紅蛋白所致。病因與發(fā)生機(jī)制（二）（二）病因病因1.1.血液中脫氧血紅蛋白增多血液中脫氧血紅蛋白增多（1 1）中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 心肺疾病心肺疾病 動(dòng)脈血氧飽和度降低動(dòng)脈血氧飽和度降低p肺性發(fā)紺肺性發(fā)紺 見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺水腫、肺炎等呼吸系統(tǒng)見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺水腫、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病疾病p心性發(fā)紺心性發(fā)紺 見(jiàn)于發(fā)紺型先天性心臟病和心力衰竭。見(jiàn)于發(fā)

33、紺型先天性心臟病和心力衰竭。（2 2）周?chē)园l(fā)紺周?chē)园l(fā)紺 周?chē)h(huán)障礙或周?chē)苁湛s、組織缺氧周?chē)h(huán)障礙或周?chē)苁湛s、組織缺氧所致。所致。p淤血性周?chē)园l(fā)紺淤血性周?chē)园l(fā)紺 右心衰竭、縮窄性心包炎等；右心衰竭、縮窄性心包炎等；p缺血性周?chē)园l(fā)紺缺血性周?chē)园l(fā)紺 嚴(yán)重休克等；嚴(yán)重休克等；p周?chē)?xì)血管收縮周?chē)?xì)血管收縮 寒冷或接觸低溫水；寒冷或接觸低溫水；（3 3）混合性發(fā)紺）混合性發(fā)紺 全心衰竭全心衰竭2.2.血液中有異常血紅蛋白衍化物血液中有異常血紅蛋白衍化物（1 1）高鐵血紅蛋白血癥）高鐵血紅蛋白血癥 藥物或化學(xué)物中毒所致；藥物或化學(xué)物中毒所致；（2 2）硫化血紅蛋白血癥）硫化血紅蛋白血癥 服用硫化物或便秘時(shí)引起。服用硫化物或便秘時(shí)引起。 （一）健康史（一）健康史1 1年齡年齡p嬰幼兒的發(fā)紺主要見(jiàn)于先天性心臟病嬰幼兒的發(fā)紺主要見(jiàn)于先天性心臟病; ;p成人肺源性發(fā)紺發(fā)生年齡較遲。成人肺源性發(fā)紺發(fā)生年齡較遲。2 2既往史既往史 由心肺疾病引起的發(fā)紺，常有心肺功能不全及呼由心肺疾病引起的發(fā)紺，常有心肺功能不全及呼 吸道感染史。吸道感