1、心肌梗死護(hù)理查房 王雨濃查房目的 1.心肌梗死定義 2.心肌梗死的臨床表現(xiàn) 3.溶栓療法的禁忌癥及適應(yīng)癥 4. 心梗的護(hù)理措施例介紹病入院時(shí)情況： 患者魏如華，女，75歲，農(nóng)民，文盲，已婚，家?。何搴涌h東劉集鎮(zhèn)喬集村，住院號(hào)：545074，于2015年04月06、23:40“突發(fā)胸悶、心前區(qū)不適入院.來時(shí)四肢末梢涼，“在急診科予靜脈輸液后轉(zhuǎn)入我科” ， 心電圖： 既往史：腦梗塞病史6年，規(guī)則服藥，高血壓病史4年，規(guī)則服藥，子宮肌瘤1年入科情況：T36，P：46次/分，R:24次/分，BP：72/44mmhg。 來時(shí)意識(shí)模糊、瞳孔左4mm右4mm、光反射靈敏、四肢末梢涼、帶入靜脈輸液暢。 救治措

2、施：妥善安置，心電監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)示： P：46次/分，遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜脈推注， BP：72/44mmhg，遵醫(yī)囑予0.9%NS40ml+去甲腎上腺素20mg以5ml/h泵入，予0.9%NS30ml+多巴胺30mg以8ml/h泵入.遵醫(yī)囑予留置胃管，無菌技術(shù)留置導(dǎo)尿、抽查血?dú)夥治?病情進(jìn)展：患者予04.06.24:00患者嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，予清理。床頭抬高40，頭偏向一側(cè)，告知醫(yī)生，繼續(xù)觀察?；颊哐獕海?0/53mmhog，遵醫(yī)囑調(diào)0.9%NS40ml+去甲腎上腺素20mg以6ml/h泵入.患者予04.07.01:00患者血壓：69/43mmhog，遵醫(yī)囑調(diào)0.9%NS4

3、0ml+去甲腎上腺素20mg以8ml/h泵入. 0.9%NS30ml+多巴胺30mg以10ml/h泵入.患者予04.07.07:00保留胃管暢，負(fù)壓球內(nèi)引出200ml咖啡色液體，已倒，患者陰道有血性液體流出，予清理?；颊哂?4.07.08:00毛糖示Hi，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予0.9%NS39ml+RI40單位以1ml/h泵入. 病情進(jìn)展 患者予04.07.08:40訴胸部不適，煩躁不安，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈推注. 患者病情進(jìn)展什么是心肌梗塞 心肌梗死(myocardial infarction)是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久

4、的胸骨后劇烈疼痛、心肌損傷標(biāo)記物增高、特異性的心肌缺血損害心電圖進(jìn)行性改變。臨床表現(xiàn)1.先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時(shí)性的明顯抬高或壓低，T波倒置或抬高.2.癥狀 （1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的部位于心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射。少數(shù)病人無疼痛，一開

5、始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭臨床表現(xiàn)2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死吸收引起。體溫可升高至38左右。3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，于迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆.4）心率失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病12天，24h內(nèi)最多見。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)、短陣室速或呈R on T現(xiàn)象的室性期前收縮為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁

6、心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。臨床表現(xiàn)（5）低血壓和休克：主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少等休克癥狀。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。溶栓療法的禁忌癥及適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間小于12h,病人年齡小于75歲ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊仍可考慮ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224h，但如

7、有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮溶栓療法的禁忌癥及適應(yīng)癥2）禁忌癥： 既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件近期（24周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（大于10min）的心肺復(fù)蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺嚴(yán)重未控制的高血壓(180/110mmhg）或慢性嚴(yán)重的高血壓病史可疑主動(dòng)脈夾層出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎損害及惡性腫瘤等溶栓效果評(píng)價(jià)【 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流（TIMI ）級(jí)，判定為再通，溶栓成功。 2臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 【 主要指標(biāo) 】 1自溶栓開始24小時(shí)內(nèi)ST段迅速

8、回降50； 2血清CK-MB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)。溶栓效果評(píng)價(jià)【 次要指標(biāo) 】 1自溶栓開始2小時(shí)以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解70或完全緩解； 2自溶栓開始24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。有兩項(xiàng)主要指標(biāo)或一項(xiàng)主要指標(biāo)加兩項(xiàng)次要指標(biāo)時(shí)，判定為血管再通，溶栓成功。心梗護(hù)理措施(1)臥床休息：發(fā)病后13天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，自理活動(dòng)如洗漱、進(jìn)食、排便、翻身等由護(hù)士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對(duì)臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)荷，隨病情好轉(zhuǎn) (2)疼痛護(hù)理：疼痛使患者煩躁不安，可加

9、重心臟負(fù)擔(dān)，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時(shí)使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時(shí)詢問病人疼痛變化。 可逐漸增加活動(dòng)量。心梗護(hù)理措施(3)吸氧：給予4-6升氧氣吸入。(4)心理護(hù)理：保持情緒穩(wěn)定，病人心前區(qū)疼痛劇烈時(shí)，保證有一名護(hù)士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應(yīng)用多種治療措施，疼痛會(huì)逐漸緩解。 (5)飲食護(hù)理：最初23天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應(yīng)低脂、易消化食品，需少量多餐。心梗護(hù)理措施(6)心電監(jiān)護(hù)：在監(jiān)護(hù)室行連續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測35天，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早5個(gè)分，或多源室早

10、、R-on-T現(xiàn)象或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)警惕室顫或心臟驟?？赡馨l(fā)生，必須立即通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好除顫器。心梗護(hù)理措施(7)排便護(hù)理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心臟負(fù)荷，易誘發(fā)其并發(fā)癥，囑病人排便時(shí)嚴(yán)禁用力。由于急性期臥床期間活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減慢，進(jìn)食減少，又不習(xí)慣床上排便，故易發(fā)生便秘，對(duì)急性心肌梗死病人應(yīng)常規(guī)給予緩瀉劑。心梗護(hù)理措施(8)溶栓護(hù)理：1，按急性心梗治療常規(guī)給予各項(xiàng)治療。 2記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖至溶栓后4 小時(shí)，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時(shí)復(fù)查。 3每2小時(shí)抽血測心肌酶譜至溶栓后20小時(shí)。 4查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、激活的部

11、分凝血酶元時(shí)間（APTT）或激活的全血凝固時(shí)間（ACT）查血型，備新鮮血。 5經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 6 溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶150萬單位、或鏈激酶150萬單位、或r-tPA50mg100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個(gè)體化。 7肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后2小時(shí)、鏈激酶溶栓后12小時(shí)，測ACT或APTT，如為正常的1.52倍，即開始應(yīng)用肝素。在r-tPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)監(jiān)測ACT或APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個(gè)體化原則。 8阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時(shí)口服阿司

12、匹林300mg，300mg/日服1周后，改為50mg/日長期服用。針對(duì)病情提出護(hù)理問題：PC：猝死P1：胸痛P2：心輸出量減少P3：組織關(guān)注量不足P4：有窒息的危險(xiǎn)P5：恐懼P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P7：有泌尿系感染的危險(xiǎn)P8: 有受傷的危險(xiǎn)P9：有管道滑脫的危險(xiǎn)重要的輔助檢查 1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現(xiàn)特點(diǎn)為： 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心電圖特點(diǎn)：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.

13、1mv，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。2）動(dòng)態(tài)性改變：ST段抬高急性心肌梗死的心電圖演變過程為：在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩支不對(duì)稱的T波數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，于直立的T波連接，形成單相曲線;數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在。如果急性心肌梗死不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V行倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段和對(duì)稱倒置加深

14、的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位 下 壁：II、III、avF； 前間壁：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V5； 側(cè) 壁：I、avL、V5、V6；高側(cè)壁：I、avL；正后壁：V7、V8；廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5；右室：V3R、V4R、V5R心肌梗死心電圖 前壁心肌梗死V1.V2.V3健康指導(dǎo)1.飲食調(diào)節(jié)：低飽和脂肪和低膽固醇飲食2.戒煙：積極勸導(dǎo)戒煙，并實(shí)施戒煙計(jì)劃3.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。生活中應(yīng)避免對(duì)其施加壓力，當(dāng)患者出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時(shí)應(yīng)予以理解并設(shè)法疏導(dǎo)。4.康復(fù)指導(dǎo)：進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)必須考慮病人的心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素，體力活動(dòng)量則必須考慮病人的年齡、心肌梗死前活動(dòng)水平及體力狀態(tài)等。運(yùn)動(dòng)