1、心理咨詢師二級診斷技能講義整理 第一節(jié)鑒別診斷第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷神經(jīng)癥與不健康心理狀態(tài)分界線（1）教材（技能二級）P1 1、神經(jīng)癥的臨床評定方法 ? 心理沖突常形的特點：一是它與現(xiàn)實處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)德重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人長期想離婚又不想離婚，十分苦惱；二是它有明顯的道德性質(zhì)，不論你持什么道德觀點，你總可以將沖突的一方視為道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。 ? 心理沖突變形的特點：一是它與現(xiàn)實處境沒有什么關(guān)系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮，一般人認(rèn)為簡直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解

2、決不了。二是它不帶明顯的道德色彩。 ? 神經(jīng)癥的臨床評定：病程、精神痛苦程度、社會功能2、神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒別 診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除。身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)。如果神經(jīng)癥癥狀典型而且持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。 3、神經(jīng)癥與人格障礙 ? 典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)的精神病狀態(tài)照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執(zhí)性障礙。反過來說也是真的。 ? 神經(jīng)癥病人后來出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病狀態(tài)的，幾乎都有人格障礙。區(qū)分不同類型神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱（1）癥狀可分三組：（1）與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞。 （2）情緒癥狀主要有三個

3、方面： a、煩惱；b、易激惹； c、心情緊張。 并且必須具備以下三個特點： ? 病人感到痛苦，并常常向別人傾訴，尋求幫助或治療。 ? 感到控制不了或擺脫不了。 ? 情緒的強烈程度和持續(xù)時間之久與生活事件和處境不相稱（3）常見的心理生理障礙： ? 睡眠障礙； ? 頭部不適感； ? 個別內(nèi)臟功能輕度或中度障礙。 l 關(guān)于神經(jīng)癥專欄：（參見本課程教學(xué)參考資料：專欄1-1關(guān)于神經(jīng)衰弱） ? 與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞； ? 情緒癥狀：煩惱、易激惹、心情緊張； ? 心理生理癥狀2、焦慮性神經(jīng)癥（焦慮癥）： （1）焦慮的情緒體驗； （2）焦慮的身體表現(xiàn)（運動性不安和植物性神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙）。 3、恐

4、怖性神經(jīng)癥 （1）害怕與處境不相稱。 （2）病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 （3）對所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害。 4、強迫性神經(jīng)癥5、軀體形式障礙的疑病性神經(jīng)癥主要有三種癥狀： （1）對健康過慮； （2）對身體的過分注意； （3）感覺過敏和疑病觀念（妄想除外）。 6、不典型的神經(jīng)癥： （1）抑郁神經(jīng)癥：興趣減退甚至喪失； 對前途悲觀； 無助感； 感到精神疲憊； 自我評價低； 感到生活或生命本身沒有意義。 從上癥狀至少持續(xù)兩年，且至少有三分之二的時間處于抑郁狀態(tài)。抑郁人格: ? 首先符合人格障礙的診斷。人格障礙指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人

5、生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式，明顯影響其社會功能與職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良。 ? 是成人診斷；表現(xiàn)的是一個人行為方式過分突出、過分顯著，讓別人不能接受，而影響到人際關(guān)系，造成適應(yīng)不良；發(fā)病早，始自于童年，至少是青春期，而持續(xù)到成年。 抑郁癥：? 心情不好；天天如此；超過兩周。（2）人格解體神經(jīng)癥? 狹義的人格解體，即“無我感”，感到“我”異乎尋常地不真實，似乎不存在。 ? 現(xiàn)實解體，病人感到周圍的世界似乎是陌生的，不真實了，像圖片上了一層霧一樣。（2）人格解體神經(jīng)癥? 身體解體，感到自己整個身體的大小、輕重、軟硬等發(fā)生了奇異的變化，失

6、去了正常時的真體感和實質(zhì)感，似乎不存在一樣。 ? 情感解體，病人感到他喪失了情感，連自己的父母、配偶和子女都不會愛他們了，感到十分痛苦、傷心。 ? 人格解體的特征是：病人對異常體驗的主觀性有清楚地了解，因而感到不快和苦惱，甚至在突然發(fā)生時感到驚恐不安。 第一單元 神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷不同神經(jīng)癥的案例恐怖性神經(jīng)癥 許又新教授提出診斷恐怖癥有三條標(biāo)準(zhǔn)： ? 害怕與處境不相稱恐怖癥病人的害怕是異常的。 ? 病人感到很痛吉，往往伴有顯著的植物功能障礙。 ? 對所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害。 本例符合這三條標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為恐怖性神經(jīng)癥。不同神經(jīng)癥的案例疑病性神經(jīng)癥兩點要說明的是： ? 第一，

7、有些臨床醫(yī)生為了對病人的求治要有個“交待”，會勉強地做出一個診斷，但又不做深入細(xì)致的說明，這無疑會加重甚至造成病人的疑病傾向； ? 第二，父母不明內(nèi)情，逼迫結(jié)婚引起求助者的內(nèi)心沖突，可能是導(dǎo)致本例求助者“腹痛”的原因，而“疑病”所導(dǎo)致的反復(fù)求醫(yī)可以理解為是對父母施壓的一種“反抗策略”。不同神經(jīng)癥的案例焦慮性神經(jīng)癥求助者的問題表現(xiàn)為： 1、有焦慮的情緒體驗，其基本內(nèi)容是對未來的擔(dān)心和害怕，而這種擔(dān)心和害怕并沒有事實的依據(jù)。擔(dān)心的內(nèi)容很廣泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦慮； 2、有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，表現(xiàn)為心慌、胸悶、出汗； 3、有運動性不安。這些癥狀持續(xù)的時

8、間已超過半年，故符合焦慮性神經(jīng)癥的診斷。 l 急性驚恐發(fā)作不同神經(jīng)癥的案例強迫性神經(jīng)癥? 這位中學(xué)生在發(fā)現(xiàn)父親“不軌內(nèi)容”的短信后，對于要不要揭穿父親的“罪行”內(nèi)心十分矛盾，形成心理沖突。這種沖突逐漸演變成為具有強迫特征的“睡前儀式”，自己明知不必要，并且想克服它。說明確實是一種強迫和反強迫的沖突，并導(dǎo)致自己的痛苦。 ? 這是一例強迫性神經(jīng)癥。 長期抑郁反應(yīng)神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷注意事項1、有些神經(jīng)癥性心理障礙的求助者，偶爾也會出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀，要仔細(xì)詢問加以澄清和鑒別。 2、有的人在強烈的精神刺激下，出現(xiàn)一段時間的情緒波動，類似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后，情緒好轉(zhuǎn)，癥狀消失，這可以稱

9、之為“神經(jīng)癥性反應(yīng)”。因為診斷神經(jīng)癥必須具備“持久的心理沖突”這一含有時間維度的特點。 3、所謂沒有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀不能用器質(zhì)性病變來解釋。例如有的人患有心臟或肝臟的疾病，但不能用心臟或肝臟疾病解釋的神經(jīng)癥的癥狀。第二單元 識別重性精神病學(xué)習(xí)ICD-10中有關(guān)內(nèi)容（1）教材（技能二級）P18 1、雙相情感障礙F31 主訴：可能在一段時期內(nèi)出現(xiàn)下述的抑郁，躁狂或興奮。 診斷要點(典型癥狀) ? 躁狂期間出現(xiàn)：精力和活動增加 心境高漲或易激惹 言語加快 失去控制 睡眠需求減少 自高自大 患者注意力容易轉(zhuǎn)移 ? 可能某段時期出現(xiàn)抑郁：心境低落或悲傷；興趣或快感缺失 ? 下列相關(guān)癥

10、狀也經(jīng)常存在：睡眠紊亂 注意力集中困難 自罪或自我貶低 食欲紊亂 疲乏或精力減退 自殺觀念或行為2、抑郁癥F32# 主訴：最初可能表現(xiàn)出一個或更多的軀體癥狀。進(jìn)一步的詢問會發(fā)現(xiàn)抑郁或興趣的喪失。有時易激惹是主要的問題。 某些群體是高危人群。 診斷要點：心境低落或悲傷；興趣或快感缺失 ? 下列相關(guān)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)： 睡眠紊亂 自罪或喪失自信 疲乏或精力減退或性欲減退 激越或運動、言語遲緩 食欲紊亂 自殺觀念或行為 注意集中困難 焦慮或精神緊張癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)3、恐怖障礙F40（包括廣場恐怖癥，社交恐怖癥） 主訴：患者可能因為恐懼而回避或限制某些活動。他們難于就診、去購物或拜訪別人?；颊哂袝r表現(xiàn)出軀體癥

11、狀。詢問會發(fā)現(xiàn)某些特定的恐懼。 診斷要點：對某些場所或事件的不明原因的強烈的恐懼。患者經(jīng)常完全回避這些場景。 ? 常見的引起恐懼的場景包括： 離開家 空曠的場所 當(dāng)眾講話 人群或公共場所 乘坐公共汽車，火車或飛機社交場合 患者可能因為恐懼而不能離開家或不能獨處。4驚恐障礙F410 主訴：患者可能表現(xiàn)出一種或更多的軀體癥狀，進(jìn)一步詢問可發(fā)現(xiàn)下面描述的典型發(fā)作方式。 診斷要點： ? 難以解釋的焦慮或恐懼發(fā)作，突然出現(xiàn)，發(fā)展迅速，可能僅持續(xù)數(shù)分鐘。 ? 發(fā)作經(jīng)常出現(xiàn)一些軀體癥狀諸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不適，頭暈，非現(xiàn)實感，或是害怕遭遇災(zāi)難。 ? 一次發(fā)作經(jīng)常會導(dǎo)致對再次發(fā)作的恐懼并且會回避曾經(jīng)發(fā)

12、作的場所。 ? 患者會回避可能產(chǎn)生類似于驚恐發(fā)作的軀體感覺的運動或其它活動。5廣泛性焦慮障礙F411 主訴：患者最初可能主訴與緊張有關(guān)的軀體癥狀，或者失眠。進(jìn)一步詢問會發(fā)現(xiàn)焦慮是主要的。 診斷要點：? 多種焦慮或緊張性癥狀：精神緊張；軀體緊張；植物神經(jīng)興奮。 ? 癥狀可能持續(xù)數(shù)月并經(jīng)常出現(xiàn)。 ? 常由應(yīng)激性事件所誘發(fā)，尤其是那些具有慢性憂慮傾向的人。 6、混合性焦慮抑郁障礙F4127適應(yīng)障礙F432 主訴：感到不能承受生活的重壓或難以應(yīng)付?？赡艽嬖谂c應(yīng)激有關(guān)的軀體癥狀諸如失眠，頭痛，腹痛，胸痛和心悸。 診斷要點? 對近期的應(yīng)激性或創(chuàng)傷性事件的急性反應(yīng)。 ? 由某一事件或?qū)Ｗ⒂诖耸乱饦O度痛苦。

13、 ? 可以以軀體癥狀為主。 ? 其它癥狀可能包括： 心境低落或悲傷 焦慮 擔(dān)憂 感到難以應(yīng)付 急性反應(yīng)通常持續(xù)數(shù)天到數(shù)周。8分離性（轉(zhuǎn)換）障礙F44 主訴：患者表現(xiàn)出不尋?；驊騽⌒缘能|體癥狀。 診斷要點? 軀體癥狀有下列特點：表現(xiàn)不同尋常；與已知疾病不一致；經(jīng)常起病突然并與心理應(yīng)激或困難的個人處境相聯(lián)系。 ? 急性病例的癥狀可能：富有戲劇性且不同尋常；隨時間經(jīng)常改變；與別人的關(guān)注有關(guān)。 ? 在某些慢性病例，患者可能面對嚴(yán)重的問題，顯得無動于衷。15精神發(fā)育遲滯F70 主訴：? 兒童期：一般發(fā)育的延遲；因為學(xué)習(xí)能力差，有學(xué)業(yè)困難及與其它孩子相處困難；行為問題。 ? 青春期：同齡伙伴相處困難；不適

14、當(dāng)?shù)男孕袨椤?? 成人：日常功能困難；正常社會發(fā)展方面的問題。 診斷要點：遲緩或不完全的精神發(fā)育會導(dǎo)致：學(xué)習(xí)困難；社會適應(yīng)問題。 嚴(yán)重程度方面：嚴(yán)重的遲滯；中度遲滯；輕度遲滯。16多動（注意缺陷）障礙F90 主訴：患者不能靜坐；總在活動；不能等待他人；聽別人說些什么；注意集中困難；年幼患兒可能難以完成學(xué)業(yè)。 診斷要點： ? 嚴(yán)重的注意力維持困難；異常的軀體性不安；沖動性。 ? 有時可能存在紀(jì)律問題，學(xué)習(xí)成績差，容易出事故。 ? 這種行為模式存在于所有場合。 ? 避免過早診斷。軀體活動較多并非總是不正常的。17品行障礙F91# 主訴：父母或?qū)W校老師可能就如何應(yīng)對破壞性行為而尋求幫助。 診斷要點：

15、 ? 某種持續(xù)的具有異常攻擊性或反抗性的行為模式。 ? 品行必須根據(jù)相應(yīng)年齡和文化背景的正常規(guī)范來判斷。 ? 品行障礙可能與在家庭和學(xué)校中的應(yīng)激相關(guān)。18遺尿癥F980 主訴：反復(fù)尿褲子或尿床。 診斷要點：排尿控制能力的發(fā)育延遲（注意：智齡不足5歲時夜間尿床是正常的）。排尿通常是不自主的，但偶爾是故意的或從出生之時持續(xù)至今，或出現(xiàn)于一段時間的正常排尿之后有時與更廣泛的情緒及行為障礙合并出現(xiàn)可能在應(yīng)激或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)。19居喪障礙Z63 主訴：患者感到喪失不可承受；沉浸在失去親人的痛苦之中；喪失也可引起軀體癥狀。 診斷要點：正常的悲哀過程包括沉浸在失去親人的痛苦之中。但是，居喪障礙伴隨類似抑郁癥

16、的癥狀，例如：心境低落或悲哀、睡眠障礙、興趣缺失、自責(zé)自罪、焦慮不安，患者還可能日常行為和社會交往的退縮、很難考慮將來。第三單元 常見人格障礙的特點 人格障礙的要素及人格障礙的特征? ICD10指出人格障礙有三個要素 早年開始，于童年或少年起病； 人格的一些方面過于突出或顯著增強，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良； 對病人帶來痛苦或貽害周圍。 ? 以下按CCMD-對人格障礙的分型描述人格障礙的特征。（參見本課程教學(xué)參考資料：專欄1-2 60 人格障礙） 1、偏執(zhí)性人格障礙 以猜疑和偏執(zhí)為特點，始于成年早期，男性多于女性。第三單元 常見人格障礙的特點 人格障礙的特征（1）2、分裂性人格障礙 以觀念、行為

17、和外貌裝飾的奇特、情感冷漠，及人際關(guān)系明顯缺陷為特點。男性略多于女性。 3、反社會性人格障礙 以行為不符合社會規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，對人冷酷無情為特點，男性多于女性。本組病人往往在童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題。成年后（指18歲后）習(xí)性不改，主要表現(xiàn)行為不符合社會規(guī)范，甚至違法亂紀(jì)。4、沖動性人格障礙（攻擊性人格障礙） 以情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動為特征，男性明顯多于女性。 5、表演性（癔癥性）人格障礙 以過分的感情用事或夸張言行吸引他人的注意為特點。 6、強迫性人格障礙 以過分的謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求與完美主義，及內(nèi)心的不安全感為特征。男性多于女性，約70強迫癥病人有強迫性人格障礙。7、焦慮

18、性人格障礙 以一貫感到緊張、提心吊膽、不安全及自卑為特征，總是需要被人喜歡和接納，對拒絕和批評過分敏感，因習(xí)慣性夸大日常處境中的潛在危險，而有意回避某些活動的傾向。 8、依賴性人格障礙 9、其他或待分類的人格障礙 包括被動攻擊性人格障礙、抑郁性人格障礙和自戀性人格障礙。二級心理診斷技能第二節(jié) 識別病因第一單元 引發(fā)問題的生物學(xué)因素工作程序教材（技能二級）P18 （一）咨詢或檢查求助者是否有軀體疾病。 （二）對有軀體疾病的求助者，確定疾病與心理行為問題之間有無因果關(guān)系。 （三）考慮生理年齡對心理行為問題形成的影響。 （四）考慮性別因素對心理行為問題形成的影響第一單元 引發(fā)問題的生物學(xué)因素相關(guān)知識

19、（1）（一）生理功能的改變與心理活動的改變的相互關(guān)系? 在我們強調(diào)心身相關(guān)時，除了要明確心理因素會導(dǎo)致生理功能方面的變化，還必須牢記另一個重要的事實，那就是生理功能的改變，也會引起心理活動的改變。 ? 求助者對自己生理活動的改變未加陳述或只是輕描淡寫，其原因或是由于求助者沒有這方面的知識而無意忽略，或是由于涉及某些隱私而有意回避。 ? 為此，在咨詢過程中要注意詢問或檢查求助者是否患有軀體疾病。（二）常見軀體疾病所致的心理行為異常 1感染所致的心理行為異常 2肺性腦病 3肝性腦病 4心源性腦病 5腎性腦病 6內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的心理行為異常 7代謝疾病所引起的心理行為異常 8手術(shù)后精神障礙 9艾

20、滋病所引起的心理行為異常（三）生物年齡對心理行為活動的影響? 在考慮生物學(xué)因素對心理行為的影響時，年齡是一個不可忽視的因素，因為同樣的外部條件對兒童和成人來說意義是不同的，心理效應(yīng)的估價也不同。 ? 從發(fā)展心理學(xué)的角度看，人從出生到死亡是一個精神活動的連續(xù)體，在這個連續(xù)體的不同發(fā)展階段上，心理活動有其各自的特征。 （四）性別因素對心理行為的影響第二單元 引發(fā)問題的社會性因素工作程序及相關(guān)知識教材（技能二級）P40工作程序1、確定相關(guān)生活事件、人際關(guān)系及所處的生存環(huán)境。 2、分析所獲得的資料，確定求助者的臨床表現(xiàn)與社會生活事件的關(guān)系。 3、確定社會文化（如道德、風(fēng)俗、習(xí)慣等因素）與心理障礙發(fā)生的

21、關(guān)系。 相關(guān)知識1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)求助者的問題是由社會性原因引起的，應(yīng)當(dāng)重點就經(jīng)歷的生活事件和社會支持系統(tǒng)等情況進(jìn)行查詢，并分析其與求助者問題的因果關(guān)系。第二單元 引發(fā)問題的社會性因素相關(guān)知識（1）2、心理應(yīng)激（見“基礎(chǔ)知識”部分的第四章：“心理健康與心理不健康”） 3、個人生活方式與心理健康（同上）4、社會支持系統(tǒng)對應(yīng)激的作用 5、跨文化心理學(xué) ? 除了注意負(fù)性社會生活事件的消極作用外，也要注意某些看起來是正性的社會事件（如喜慶之事），也會成為應(yīng)激源。 ? 注意生活事件的發(fā)生頻度。 ? 注意一個人對社會生活事件的認(rèn)知評價方式及風(fēng)俗習(xí)慣等因素。第三單元 引發(fā)問題的心理因素（1）教材（技能二級）P42學(xué)習(xí)目標(biāo)：尋找與心理行為問題發(fā)生有關(guān)的認(rèn)知因素。 相關(guān)知識：? 認(rèn)知因素致病是指由于對事物的理解、概念的使用、推理的邏輯和包括自我認(rèn)知在內(nèi)的偏差與失誤所