1、腦部的動脈及其梗死后臨床表現(xiàn)與診斷腦部的動脈及其梗死后臨床表現(xiàn)與診斷郭菲郭菲 人腦平均重量僅占全身重量的人腦平均重量僅占全身重量的2%2%左右，卻接受從左心室搏出血液總量左右，卻接受從左心室搏出血液總量的的16%16%以上，氧的消耗占全身消耗量以上，氧的消耗占全身消耗量的的20%20%。所以腦部血供對腦的生理功。所以腦部血供對腦的生理功能有非常重要的意義。能有非常重要的意義。1.頸內(nèi)動脈系頸內(nèi)動脈系 頸內(nèi)動脈進入顱腔后頸內(nèi)動脈進入顱腔后 1 1 眼動脈眼動脈2 2 后交通動脈后交通動脈3 3 大腦前動脈大腦前動脈 兩側(cè)大腦前動脈以前交通動脈相連兩側(cè)大腦前動脈以前交通動脈相連4 4 大腦中動脈大

2、腦中動脈2.2.椎動脈系椎動脈系 雙側(cè)椎動脈進入顱腔后先在腦橋尾緣相互聯(lián)合成基雙側(cè)椎動脈進入顱腔后先在腦橋尾緣相互聯(lián)合成基底動脈底動脈 基底動脈在腦干底側(cè)中央向前行分出分支基底動脈在腦干底側(cè)中央向前行分出分支供應(yīng)腦干、小腦供應(yīng)腦干、小腦 最后分為兩條大腦后動脈最后分為兩條大腦后動脈 與與頸內(nèi)動脈系分出的后交通動脈相連頸內(nèi)動脈系分出的后交通動脈相連 這樣便在腦底形成一個多邊形腦底（這樣便在腦底形成一個多邊形腦底（WillisWillis）動脈環(huán)，此環(huán)對保證各動脈間之側(cè)支循環(huán)有動脈環(huán)，此環(huán)對保證各動脈間之側(cè)支循環(huán)有重要的生理意義，但對梗死部位的臨床定位重要的生理意義，但對梗死部位的臨床定位診斷卻帶

3、來了許多復(fù)雜情況。由于側(cè)支循環(huán)診斷卻帶來了許多復(fù)雜情況。由于側(cè)支循環(huán)豐富，經(jīng)常發(fā)生盜學(xué)現(xiàn)象，一個血管梗死完豐富，經(jīng)常發(fā)生盜學(xué)現(xiàn)象，一個血管梗死完全可能發(fā)生另一血管供血障礙的癥狀和體征，全可能發(fā)生另一血管供血障礙的癥狀和體征，使臨床體征與動脈血管造影發(fā)現(xiàn)的梗死部位使臨床體征與動脈血管造影發(fā)現(xiàn)的梗死部位很不一致。很不一致。病例：病例：男性，男性，6161歲，左半身麻木就診，行右側(cè)頸動脈造歲，左半身麻木就診，行右側(cè)頸動脈造影發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動脈閉塞，但右側(cè)顳淺動脈通過右側(cè)眼動影發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)動脈閉塞，但右側(cè)顳淺動脈通過右側(cè)眼動脈向右側(cè)腦底動脈環(huán)供血，并通過后交通動脈供應(yīng)基底脈向右側(cè)腦底動脈環(huán)供血，并通過后交通

4、動脈供應(yīng)基底動脈上端，復(fù)經(jīng)椎動脈造影證實，基底動脈上端梗死，動脈上端，復(fù)經(jīng)椎動脈造影證實，基底動脈上端梗死，但無臨床表現(xiàn)。但無臨床表現(xiàn)。對此病例，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)推測，只能考慮右側(cè)感覺皮對此病例，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)推測，只能考慮右側(cè)感覺皮質(zhì)或丘腦皮質(zhì)通路的供血障礙，無法辨認出頸內(nèi)動脈，質(zhì)或丘腦皮質(zhì)通路的供血障礙，無法辨認出頸內(nèi)動脈，尤其無法辨認基底動脈的梗死。尤其無法辨認基底動脈的梗死。因此對于腦梗死的定位因此對于腦梗死的定位診斷，根據(jù)癥狀體征主要是推斷其缺血區(qū)軟化部位。診斷，根據(jù)癥狀體征主要是推斷其缺血區(qū)軟化部位。上上述病例，如診斷右側(cè)丘腦皮質(zhì)感覺通路缺血，從神經(jīng)病述病例，如診斷右側(cè)丘腦皮質(zhì)感覺通

5、路缺血，從神經(jīng)病學(xué)的觀點看，基本正確。學(xué)的觀點看，基本正確。至于梗死的部位，尚須采取其至于梗死的部位，尚須采取其他方法，如神經(jīng)影像學(xué)結(jié)合癥狀體征來分析，以進一步他方法，如神經(jīng)影像學(xué)結(jié)合癥狀體征來分析，以進一步確定。確定。1. 1.頸內(nèi)動脈及其梗死表現(xiàn)頸內(nèi)動脈及其梗死表現(xiàn)為頸總動脈的分支，在甲狀軟骨上緣分出，經(jīng)頸動脈孔入顱，經(jīng)前破裂孔屈曲向上，為頸總動脈的分支，在甲狀軟骨上緣分出，經(jīng)頸動脈孔入顱，經(jīng)前破裂孔屈曲向上，在海綿竇腔內(nèi)由結(jié)締組織加以固定。此段動脈與海綿竇外側(cè)壁內(nèi)的動眼、滑車、外在海綿竇腔內(nèi)由結(jié)締組織加以固定。此段動脈與海綿竇外側(cè)壁內(nèi)的動眼、滑車、外展、三叉展、三叉1/21/2支接近，如

6、此段血管病變（如動脈瘤等），顱神經(jīng)相繼出現(xiàn)部分或完全支接近，如此段血管病變（如動脈瘤等），顱神經(jīng)相繼出現(xiàn)部分或完全麻痹。穿出海綿竇后，到達視交叉外側(cè)，分出眼動脈與視神經(jīng)一起進入眼眶內(nèi)。再麻痹。穿出海綿竇后，到達視交叉外側(cè)，分出眼動脈與視神經(jīng)一起進入眼眶內(nèi)。再分出后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。分出后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。梗死典型表現(xiàn)：梗死典型表現(xiàn)：梗死側(cè)視力突然喪失，眼球深部疼痛，對側(cè)偏癱。梗死側(cè)視力突然喪失，眼球深部疼痛，對側(cè)偏癱。需要注意的是視需要注意的是視力減退常為一過性的，僅在個別病例中才有視神經(jīng)萎縮。發(fā)生于優(yōu)勢半球，則可能力減退常為一過性的

7、，僅在個別病例中才有視神經(jīng)萎縮。發(fā)生于優(yōu)勢半球，則可能有運動性和感覺性失語。于下顎角觸診發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈搏動消失，則有重要診斷意義。有運動性和感覺性失語。于下顎角觸診發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈搏動消失，則有重要診斷意義。多普勒超聲對頸內(nèi)動脈明顯狹窄（內(nèi)徑狹窄多普勒超聲對頸內(nèi)動脈明顯狹窄（內(nèi)徑狹窄75%75%）診斷準確性可達）診斷準確性可達90%90%，很有幫，很有幫助。助。偏癱及其他局灶癥狀常為一過性、發(fā)作性，這多是由于對側(cè)血管通過動脈環(huán)代償?shù)钠c及其他局灶癥狀常為一過性、發(fā)作性，這多是由于對側(cè)血管通過動脈環(huán)代償?shù)木壒省Ｍ饪剖中g(shù)在頸部結(jié)扎頸動脈很少引起腦軟化也是這個道理。緣故。外科手術(shù)在頸部結(jié)扎頸動脈很少引起腦

8、軟化也是這個道理。頸內(nèi)動脈梗死病程為頸內(nèi)動脈梗死病程為急性者，常有突發(fā)的昏迷、偏癱、失語；病程進展緩慢者，多急性者，常有突發(fā)的昏迷、偏癱、失語；病程進展緩慢者，多有嚴重的頭痛發(fā)作、癲癇、漸漸智能減退、語言障礙、感覺障礙。有嚴重的頭痛發(fā)作、癲癇、漸漸智能減退、語言障礙、感覺障礙。發(fā)現(xiàn)病灶比頸內(nèi)動脈供應(yīng)區(qū)域要小很多。發(fā)現(xiàn)病灶比頸內(nèi)動脈供應(yīng)區(qū)域要小很多。病例：病例：女性，女性，6262歲，歲，1414日入院，日入院，11 11日無明顯誘因而發(fā)生口角右斜，左日無明顯誘因而發(fā)生口角右斜，左嘴角流涎，左面部、上肢麻木不適，左偏身力弱，意識清楚。第二日嘴角流涎，左面部、上肢麻木不適，左偏身力弱，意識清楚。第

9、二日口角右斜更明顯，第四天左上肢完全不能活動，無語言障礙，血壓口角右斜更明顯，第四天左上肢完全不能活動，無語言障礙，血壓180/110180/110，意識清楚，右側(cè)眼裂瞳孔小，左鼻唇溝淺，額紋對稱，伸舌，意識清楚，右側(cè)眼裂瞳孔小，左鼻唇溝淺，額紋對稱，伸舌偏左，左上肢無主動運動，左下肢力弱，左上下肢肌張力增高，雙側(cè)偏左，左上肢無主動運動，左下肢力弱，左上下肢肌張力增高，雙側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性，克布氏征陰性，深淺感覺正常，腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性，克布氏征陰性，深淺感覺正常，CSFCSF壓壓力正常，腦電圖右側(cè)額顳部中等波幅陣發(fā)性慢波。右側(cè)頸動脈造影示力正常，腦電圖右側(cè)額顳部中等波幅陣發(fā)

10、性慢波。右側(cè)頸動脈造影示虹吸部及以上大腦中動脈、前動脈均不顯影，大腦后動脈顯影無異常。虹吸部及以上大腦中動脈、前動脈均不顯影，大腦后動脈顯影無異常。左側(cè)頸動脈造影示雙側(cè)大腦前動脈均顯影，位置正常，大腦中動脈左左側(cè)頸動脈造影示雙側(cè)大腦前動脈均顯影，位置正常，大腦中動脈左側(cè)正常，右側(cè)皮質(zhì)支未顯影。側(cè)正常，右側(cè)皮質(zhì)支未顯影。根據(jù)左側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)上運動元輕癱，左上肢為主的偏癱，右側(cè)根據(jù)左側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)上運動元輕癱，左上肢為主的偏癱，右側(cè)霍納征，結(jié)合腦血管造影所見，診斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈梗死繼發(fā)右側(cè)大霍納征，結(jié)合腦血管造影所見，診斷為右側(cè)頸內(nèi)動脈梗死繼發(fā)右側(cè)大腦中動脈皮質(zhì)支梗死。腦中動脈皮質(zhì)支梗死。

11、2.2.脈絡(luò)膜前動脈及其梗死表現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈及其梗死表現(xiàn)脈絡(luò)膜前動脈自頸內(nèi)動脈末端發(fā)出，有時也從大腦中動脈起始脈絡(luò)膜前動脈自頸內(nèi)動脈末端發(fā)出，有時也從大腦中動脈起始部、后交通動脈上方發(fā)出，或自中動脈與前動脈相接處發(fā)出，部、后交通動脈上方發(fā)出，或自中動脈與前動脈相接處發(fā)出，然后經(jīng)大腦腳、海馬回之間，終至于側(cè)腦室脈絡(luò)叢，與脈絡(luò)膜然后經(jīng)大腦腳、海馬回之間，終至于側(cè)腦室脈絡(luò)叢，與脈絡(luò)膜后動脈吻合。后動脈吻合。在進入側(cè)腦室下角前，分出皮質(zhì)動脈（分布于海馬回）和中央在進入側(cè)腦室下角前，分出皮質(zhì)動脈（分布于海馬回）和中央動脈（其中兩只穿視束稱紋狀體內(nèi)囊動脈）。脈絡(luò)膜前動脈及動脈（其中兩只穿視束稱紋狀體內(nèi)囊動

12、脈）。脈絡(luò)膜前動脈及紋狀體內(nèi)囊動脈分布范圍：內(nèi)囊后肢、膝部、尾狀核、蒼白球、紋狀體內(nèi)囊動脈分布范圍：內(nèi)囊后肢、膝部、尾狀核、蒼白球、杏仁核、丘腦、下丘腦、視束紅核海馬回等。杏仁核、丘腦、下丘腦、視束紅核海馬回等。梗死典型表現(xiàn)：梗死典型表現(xiàn)：對側(cè)輕偏癱，半身感覺障礙，同側(cè)偏盲和病變對側(cè)輕偏癱，半身感覺障礙，同側(cè)偏盲和病變側(cè)瞳孔擴大及對光反應(yīng)遲鈍。側(cè)瞳孔擴大及對光反應(yīng)遲鈍。輕癱和感覺障礙是一時性的，偏輕癱和感覺障礙是一時性的，偏盲卻是持久性的，丘腦受損常有感覺過度和丘腦手。盲卻是持久性的，丘腦受損常有感覺過度和丘腦手。3.3.大腦前動脈及其梗死表現(xiàn)大腦前動脈及其梗死表現(xiàn)大腦前動脈為頸內(nèi)動脈較小的終

13、支，左右大腦前動脈未進入大腦縱裂前，大腦前動脈為頸內(nèi)動脈較小的終支，左右大腦前動脈未進入大腦縱裂前，其間有橫支相連，稱前交通動脈其間有橫支相連，稱前交通動脈大腦前動脈的皮質(zhì)動脈：眶后動脈、眶前動脈、額極動脈、額葉前中后內(nèi)大腦前動脈的皮質(zhì)動脈：眶后動脈、眶前動脈、額極動脈、額葉前中后內(nèi)側(cè)動脈、旁中央動脈、楔前動脈、胼胝體緣動脈、前交通動脈側(cè)動脈、旁中央動脈、楔前動脈、胼胝體緣動脈、前交通動脈大腦前動脈的中央動脈：長中央動脈（供應(yīng)基底核和一部分大腦皮質(zhì)等）、大腦前動脈的中央動脈：長中央動脈（供應(yīng)基底核和一部分大腦皮質(zhì)等）、短中央動脈（供應(yīng)尾狀核頭部及尾狀核體前部的內(nèi)側(cè)面等）短中央動脈（供應(yīng)尾狀核頭

14、部及尾狀核體前部的內(nèi)側(cè)面等）梗死典型表現(xiàn)：梗死典型表現(xiàn)：1. 1.主干近端梗死：可無癥狀，如前交通動脈有先天變異或因病變主干近端梗死：可無癥狀，如前交通動脈有先天變異或因病變不通暢，則整個大腦前動脈供應(yīng)范圍（如部分額葉、頂葉內(nèi)側(cè)面、不通暢，則整個大腦前動脈供應(yīng)范圍（如部分額葉、頂葉內(nèi)側(cè)面、內(nèi)囊前肢、部分基底節(jié)等）皆受到缺血的影響，出現(xiàn)內(nèi)囊前肢、部分基底節(jié)等）皆受到缺血的影響，出現(xiàn)對側(cè)偏癱，對側(cè)偏癱，對側(cè)下肢皮質(zhì)性感覺減退，排尿控制困難。對側(cè)下肢皮質(zhì)性感覺減退，排尿控制困難。嚴重者有精神異常、嚴重者有精神異常、意識障礙、原始動作再現(xiàn)。意識障礙、原始動作再現(xiàn)。2.2.內(nèi)側(cè)紋狀動脈梗死：主要發(fā)生內(nèi)囊

15、前肢、部分尾狀核、蒼白球內(nèi)側(cè)紋狀動脈梗死：主要發(fā)生內(nèi)囊前肢、部分尾狀核、蒼白球缺血表現(xiàn)，如缺血表現(xiàn)，如對側(cè)面舌麻痹，上肢近端為主的對側(cè)偏癱，對側(cè)面舌麻痹，上肢近端為主的對側(cè)偏癱，患肢肌患肢肌張力較高呈強直狀，而感覺障礙不明顯。張力較高呈強直狀，而感覺障礙不明顯。3.3.大腦前動脈淺支：表現(xiàn)大腦前動脈淺支：表現(xiàn)對側(cè)下肢癱瘓，對側(cè)下肢癱瘓，上肢面部影響不大，可上肢面部影響不大，可伴皮質(zhì)性感覺減退、排尿不易控制等。伴皮質(zhì)性感覺減退、排尿不易控制等。4.4.大腦中動脈及其梗死表現(xiàn)大腦中動脈及其梗死表現(xiàn)大腦中動脈為頸內(nèi)動脈分支中最粗大的一支，是它的直接延續(xù)，也是最大腦中動脈為頸內(nèi)動脈分支中最粗大的一支，

16、是它的直接延續(xù)，也是最易發(fā)生血液循環(huán)障礙的動脈易發(fā)生血液循環(huán)障礙的動脈大腦中動脈的皮質(zhì)動脈：眶額動脈、中央溝前動脈、中央溝動脈、中央大腦中動脈的皮質(zhì)動脈：眶額動脈、中央溝前動脈、中央溝動脈、中央溝后動脈、頂葉后動脈、顳極動脈、顳葉前中后動脈、角回動脈溝后動脈、頂葉后動脈、顳極動脈、顳葉前中后動脈、角回動脈大腦中動脈的中央動脈（亦稱豆紋動脈）：分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支，均為大腦中動脈的中央動脈（亦稱豆紋動脈）：分為內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支，均為成組的細小而平行的小動脈，經(jīng)豆狀核殼穿過內(nèi)囊達尾狀核。成組的細小而平行的小動脈，經(jīng)豆狀核殼穿過內(nèi)囊達尾狀核。梗死典型表現(xiàn)：梗死典型表現(xiàn)：1. 1.大腦中動脈主干：大腦中動

17、脈主干：出現(xiàn)三偏，即對側(cè)偏癱（包括面舌上下肢）、出現(xiàn)三偏，即對側(cè)偏癱（包括面舌上下肢）、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)偏盲，對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)偏盲，如病變位于主半球，可有失語。因如病變位于主半球，可有失語。因為皮質(zhì)淺動脈側(cè)支循環(huán)較豐富，即使大腦中動脈主干完全阻塞，有為皮質(zhì)淺動脈側(cè)支循環(huán)較豐富，即使大腦中動脈主干完全阻塞，有時也僅表現(xiàn)豆紋動脈的癥狀。時也僅表現(xiàn)豆紋動脈的癥狀。2.2.豆紋動脈：主要供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，表現(xiàn)為豆紋動脈：主要供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱，對側(cè)肢體偏癱，而感而感覺障礙和視野的改變較少。覺障礙和視野的改變較少。3.3.皮質(zhì)動脈：其臨床癥狀不恒定，原因為側(cè)支循環(huán)豐富和皮質(zhì)

18、動脈皮質(zhì)動脈：其臨床癥狀不恒定，原因為側(cè)支循環(huán)豐富和皮質(zhì)動脈生理變異較多。如病變廣，側(cè)支循環(huán)破壞，表現(xiàn)為生理變異較多。如病變廣，側(cè)支循環(huán)破壞，表現(xiàn)為對側(cè)面舌肌及上對側(cè)面舌肌及上肢癱瘓，伴皮質(zhì)性感覺障礙，肢癱瘓，伴皮質(zhì)性感覺障礙，病變在主側(cè)半球可伴感覺性失語。頂病變在主側(cè)半球可伴感覺性失語。頂后、角回、顳后動脈梗死，如在主側(cè)半球可伴感覺性失語、失讀、后、角回、顳后動脈梗死，如在主側(cè)半球可伴感覺性失語、失讀、失認等癥狀。失認等癥狀。5.5.大腦后動脈及其梗死表現(xiàn)大腦后動脈及其梗死表現(xiàn)大腦后動脈是基底動脈的終支，供應(yīng)大腦半球的枕顳部、海馬回及距狀裂、大腦后動脈是基底動脈的終支，供應(yīng)大腦半球的枕顳部、

19、海馬回及距狀裂、胼胝體壓部、丘腦中腦的一部分。胼胝體壓部、丘腦中腦的一部分。梗死典型表現(xiàn)：因其與附近血管有很多側(cè)支循環(huán)，所以大腦后動脈梗死較梗死典型表現(xiàn)：因其與附近血管有很多側(cè)支循環(huán)，所以大腦后動脈梗死較少見。常表現(xiàn)為少見。常表現(xiàn)為對側(cè)同向偏盲而黃斑視力保存。對側(cè)同向偏盲而黃斑視力保存。距狀裂動脈單獨受累，雙距狀裂動脈單獨受累，雙眼對側(cè)視野偏盲或象限盲。如果去丘腦的深支梗死則產(chǎn)生眼對側(cè)視野偏盲或象限盲。如果去丘腦的深支梗死則產(chǎn)生對側(cè)偏身感覺障對側(cè)偏身感覺障礙與疼痛。礙與疼痛。有時大腦后動脈梗死綜合征僅為基底動脈梗死的并發(fā)癥或早期有時大腦后動脈梗死綜合征僅為基底動脈梗死的并發(fā)癥或早期表現(xiàn)。表現(xiàn)。

20、6.6.椎基底動脈系統(tǒng)及其梗死表現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)及其梗死表現(xiàn)椎基底動脈為主要供應(yīng)后顱凹腦組織的一組動脈。椎基底動脈為主要供應(yīng)后顱凹腦組織的一組動脈。椎動脈起自鎖骨下動脈，進入顱腔后合并為基底動脈。椎動脈在顱內(nèi)段的椎動脈起自鎖骨下動脈，進入顱腔后合并為基底動脈。椎動脈在顱內(nèi)段的主要分支：主要分支：1. 1.向內(nèi)各發(fā)出一支脊髓前動脈；向內(nèi)各發(fā)出一支脊髓前動脈；2.2.向外各發(fā)出小腦后下動脈。向外各發(fā)出小腦后下動脈?；讋用}在橋延交界處形成，走行于腦橋腹側(cè)正中溝，至腦橋上緣分為兩基底動脈在橋延交界處形成，走行于腦橋腹側(cè)正中溝，至腦橋上緣分為兩支大腦后動脈，供應(yīng)枕葉。其主要分支：支大腦后動脈，供應(yīng)枕葉

21、。其主要分支：1. 1.腦橋支；腦橋支；2.2.小腦前下動脈；小腦前下動脈；3.3.內(nèi)內(nèi)聽動脈；聽動脈；4.4.小腦上動脈；小腦上動脈；5.5.大腦后動脈。大腦后動脈。椎基底動脈系除大腦后動脈供應(yīng)小腦幕上枕葉外，其主要分支均供應(yīng)腦干椎基底動脈系除大腦后動脈供應(yīng)小腦幕上枕葉外，其主要分支均供應(yīng)腦干和小腦。各分支供應(yīng)區(qū)變異很大，因而，各血管梗死時發(fā)生的綜合征也很和小腦。各分支供應(yīng)區(qū)變異很大，因而，各血管梗死時發(fā)生的綜合征也很不恒定。在腦干，因梗死而發(fā)生的較為常見的綜合征是延髓外側(cè)綜合征不恒定。在腦干，因梗死而發(fā)生的較為常見的綜合征是延髓外側(cè)綜合征（小腦后下動脈）。（小腦后下動脈）?；讋用}梗死典型

22、表現(xiàn)：基底動脈梗死典型表現(xiàn)：主干梗死時，往往先有椎基底動脈暫時性缺血發(fā)作。主干梗死時，往往先有椎基底動脈暫時性缺血發(fā)作。一旦完全梗死，則迅一旦完全梗死，則迅速出現(xiàn)昏迷，或于皮質(zhì)性失明一段時間后迅速昏迷死亡。速出現(xiàn)昏迷，或于皮質(zhì)性失明一段時間后迅速昏迷死亡。病程略慢則可出病程略慢則可出現(xiàn)現(xiàn)四肢癱瘓、構(gòu)音障礙、延髓麻痹體征。四肢癱瘓、構(gòu)音障礙、延髓麻痹體征?；讋用}分支梗死，可見到某種基底動脈分支梗死，可見到某種腦干交叉征。腦干交叉征。腦血管病是多種病因構(gòu)成的臨床綜合征，當接診醫(yī)生腦血管病是多種病因構(gòu)成的臨床綜合征，當接診醫(yī)生輕松作出輕松作出“卒中卒中”診斷時，后面還有更多復(fù)雜和重要診斷時，后面還

23、有更多復(fù)雜和重要的問題需要解決，那就是確定卒中的性質(zhì)、病變部位、的問題需要解決，那就是確定卒中的性質(zhì)、病變部位、受累血管、尋找病因、明確疾病的病理生理機制等。受累血管、尋找病因、明確疾病的病理生理機制等。因此醫(yī)師在接診患者時要詳細詢問病史，明確準確的因此醫(yī)師在接診患者時要詳細詢問病史，明確準確的發(fā)病時間；進行一般的內(nèi)科檢查，和全面、準確的神發(fā)病時間；進行一般的內(nèi)科檢查，和全面、準確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查；選擇快速有效的神經(jīng)血管檢查；系統(tǒng)的經(jīng)系統(tǒng)檢查；選擇快速有效的神經(jīng)血管檢查；系統(tǒng)的評價患者病情，有針對性的、正確的個體化治療和處評價患者病情，有針對性的、正確的個體化治療和處理。理。缺血性卒中的診斷路徑

24、缺血性卒中的診斷路徑1. 1.卒中的初步診斷卒中的初步診斷第一第一 判斷是否為卒中判斷是否為卒中 主要通過病史采集、體檢、輔助檢查來確定，卒中通常急主要通過病史采集、體檢、輔助檢查來確定，卒中通常急性起病，癥狀很快達高峰，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征，神經(jīng)影像學(xué)檢查有性起病，癥狀很快達高峰，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)的局灶體征，神經(jīng)影像學(xué)檢查有特征性改變。特征性改變。第二第二 判斷是哪種類型的卒中判斷是哪種類型的卒中 神經(jīng)影像學(xué)檢查對于明確診斷可以提供很好的證據(jù)，神經(jīng)影像學(xué)檢查對于明確診斷可以提供很好的證據(jù)，AHAAHA指南中明確指出，急性卒中在治療前，應(yīng)進行腦影像學(xué)檢查，大多數(shù)情指南中明確指出，急性卒中在治

25、療前，應(yīng)進行腦影像學(xué)檢查，大多數(shù)情況下，頭部況下，頭部CTCT能為決策提供信息，分辨缺血性、出血性卒中，另外靜脈血栓能為決策提供信息，分辨缺血性、出血性卒中，另外靜脈血栓也能檢出。如患者急性動態(tài)起病，癥狀迅速達高峰，伴局灶體征，全腦癥狀也能檢出。如患者急性動態(tài)起病，癥狀迅速達高峰，伴局灶體征，全腦癥狀不明顯，則多提示缺血性卒中，且發(fā)病機制多為栓塞；如急性靜態(tài)起病，癥不明顯，則多提示缺血性卒中，且發(fā)病機制多為栓塞；如急性靜態(tài)起病，癥狀漸進加重，提示局部血栓形成可能性大。靜脈系統(tǒng)血栓形成狀漸進加重，提示局部血栓形成可能性大。靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)(CVT)臨床較臨床較少見，僅占缺血性卒中的少見

26、，僅占缺血性卒中的0.5%0.5%左右，癥狀不特異，易被忽視，如新近出現(xiàn)左右，癥狀不特異，易被忽視，如新近出現(xiàn)的頭痛或頭痛頻率、性質(zhì)發(fā)生了明顯變化，同時出現(xiàn)局灶損害、癇性發(fā)作、的頭痛或頭痛頻率、性質(zhì)發(fā)生了明顯變化，同時出現(xiàn)局灶損害、癇性發(fā)作、精神變化，要警惕精神變化，要警惕CVTCVT的可能。的可能。CTCT靜脈血管成像通常有助于靜脈血管成像通常有助于CVTCVT的診斷。的診斷。 美國哈佛大學(xué)一項調(diào)查表明美國哈佛大學(xué)一項調(diào)查表明, ,急診科醫(yī)生診斷腦卒中的敏感性急診科醫(yī)生診斷腦卒中的敏感性86.4%,13.6%86.4%,13.6%的卒中在急診科是診斷不出來的，易誤診的疾病還包括癲癇、暈厥、偏頭痛、的卒中在急診科是診斷不出來的，易誤診的疾病還包括癲癇、暈厥、偏頭痛、中毒、代謝性疾病、腦瘤、硬模下血腫等。因此中毒、代謝性疾病、腦瘤、硬模下血腫等。因此, ,不能過分相信醫(yī)師的經(jīng)驗。不能過分相信醫(yī)師的經(jīng)驗。2.2.卒中時損傷部位、血管的判定卒中時損傷部位、血管的判定 卒中時雖然缺血在腦組織，但病變部位可能在心臟或動脈，動脈的