1、1、后腹腔鏡手術(shù)簡介2、后腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體生理功能 的影響3、圍手術(shù)期麻醉要點(diǎn)4、防止并發(fā)癥5、腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤麻醉 注意事項(xiàng)6、病例分析1969 年 Bartel 最先提出腹膜后腹腔鏡手術(shù); 1973 年Witt Moser 第 1 次應(yīng)用微創(chuàng)性內(nèi)鏡入路進(jìn)入腹膜后間隙進(jìn)行腰交感神經(jīng)切除術(shù); 自1992 年印度醫(yī)生 Gaur 將球囊擴(kuò)張器應(yīng)用于腹膜后腹腔鏡。 優(yōu)點(diǎn) ：創(chuàng)傷小 、 切口美觀 、 并發(fā)癥少 、 恢復(fù)快 、 疼痛輕。難點(diǎn)：需要?dú)飧购吞厥怏w位導(dǎo)致的各種病理生理改變也使麻醉管理復(fù)雜化； 在高齡和有心肺疾病等患者中則更為突出 。 為了保證手術(shù)順利 、 安全的進(jìn)行， 麻醉醫(yī)生須了解后腹

2、腔鏡手術(shù)對(duì)人體生理機(jī)能的影響并掌握好麻醉處理要點(diǎn) 。腹膜后腔并不是一個(gè)真正的空腔， 需要水囊擴(kuò)開腔隙以制造充氣空間 。CO2 以其彌散性好 、 溶解度高 、易于獲得等優(yōu)勢成為臨床上廣泛使用的氣體介質(zhì) 。 與腹膜腔相比， 腹膜后腔對(duì) CO2 的彌散缺少屏障而使其吸收速度加快， 可能導(dǎo)致 CO2 在體內(nèi)聚積 。 1、多數(shù)認(rèn)為腹內(nèi)壓升高壓迫大血管導(dǎo)致靜脈回流減少而影響回心血量( 前負(fù)荷) ，同時(shí)CO2吸收致高碳酸血癥可引起交感興奮兒茶酚胺釋放、腎素 血管緊張素系統(tǒng)激活、血管加壓素釋放，導(dǎo)致血管張力( 后負(fù)荷) 增加，從而綜合影響機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)。2、后腹腔CO2氣腹對(duì)心率變異性的影響臨床表現(xiàn)為心率增快、

3、血壓升高等交感神經(jīng)興奮的癥狀，盡管其引起的交感神經(jīng)興奮性比腹腔鏡手術(shù)弱，但持續(xù)時(shí)間要比腹腔鏡手術(shù)長。后腹膜間隙為人工間隙，腹膜后脂肪和結(jié)締組織完全暴露于高壓的CO2氣體中，此間隙由于沒有腹膜限制，毛細(xì)血管開放，CO2可直接吸收進(jìn)入血液，因此后腹腔氣腹時(shí)血液中的CO2及其產(chǎn)物要多于腹腔氣腹時(shí)。因氣腹及體位改變都可使膈肌上抬、功能殘氣量下降、肺順應(yīng)性降低以及壓迫性肺不張等，進(jìn)而造成動(dòng)脈血呼氣末CO2分壓差( Pa-ETCO2)進(jìn)一步增大。1、CO2人工氣腹引起腦灌注壓升高時(shí)，腦血管通過橫截面積的改變來調(diào)節(jié)腦血流，使顱內(nèi)壓可以保持相對(duì)的恒定。2、2 型糖尿病患者在氣腹后10 min 腦血管彈性就開始

4、減低，腦血管的儲(chǔ)備能力下降; 當(dāng)氣腹持續(xù)時(shí)間超過30 min，就會(huì)對(duì)腦血流產(chǎn)生影響，有形成顱高壓的危險(xiǎn)。1、麻醉方法選擇 首選氣管插管全麻 優(yōu)點(diǎn)：快速、短效、安全、能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正?；顒?dòng)。2、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測外行有創(chuàng)監(jiān)測，有利于術(shù)中循環(huán)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。（PETCO2、氣道壓力、血?dú)夥治觯┲匾暫粑芾?1、插管后適當(dāng)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù): 潮氣量(VT) ，呼吸頻率( f) ，吸呼比( I: E) ，吸入氧濃度( FiO2) 。2、待行人工氣腹后注意調(diào)整VT和f，目前認(rèn)為主要靠增加f來防止氣腹造成的高碳酸血癥（HC）。3、有研究觀察到對(duì)于控制呼吸的全麻病

5、人，增加f 和增加VT都能在一定程度上防止PET CO2和PaCO2的過度升高，減輕pH 下降幅度，但通過增加f 的方式增加通氣量不僅利于CO2的排出，而且會(huì)避免增加VT可能帶來的肺泡損傷和胸腔內(nèi)壓力增高對(duì)循環(huán)的不利影響，對(duì)此類病人更為安全。4、冠心病患者應(yīng)注意 冠脈收縮和缺血導(dǎo)致心血管意外。5、有研究表明后腹腔鏡手術(shù)期間PET CO2與PaCO2的差值增大，用PETCO2反映PaCO2需要校正，應(yīng)監(jiān)測PaCO2并據(jù)此調(diào)節(jié)通氣量6、注意體位的改變 縮短特殊體位時(shí)間，必要時(shí)停止手術(shù)，解除氣腹。1、氣栓 瞳孔改變，因?yàn)闅馑ǖ淖钤绫憩F(xiàn)為散瞳，也可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、低血壓、中心靜脈壓增高、心

6、音改變、發(fā)紺以及右心勞損的心電圖改變等。應(yīng)對(duì)措施: 停止氣腹，頭低左側(cè)臥位，便于氣體離開右心室流出道，同時(shí)吸入高濃度氧氣，減少CO2氣栓體積，必要時(shí)放置中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管，吸出氣栓，體外心臟按壓，可將氣栓擠碎，高壓氧則更有意義2、惡心嘔吐 術(shù)后常見并發(fā)癥，原因是氣腹可引起胃內(nèi)壓升高，高CO2血癥能引起顱內(nèi)壓升高，二者都可引起嘔吐。預(yù)防措施有: 放置胃管減壓，術(shù)前服用H2受體拮抗劑。 應(yīng)對(duì)措施: 應(yīng)用止吐藥對(duì)癥處理，術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，防止低氧血癥對(duì)嘔吐的加重作用。氣胸與皮下氣腫 與操作時(shí)損傷膈肌或胸膜有關(guān)，皮下氣腫與氣腹時(shí)CO2經(jīng)穿刺孔進(jìn)入。 應(yīng)對(duì)措施: 如果不影響呼吸，皮下氣腫可不用處理，

7、往往3 d 內(nèi)可自行消除，但有皮下氣腫時(shí)，要注意觀察是否有氣胸，如有氣胸，則行閉式引流。肺不張和縱隔氣腫 國外研究證明這兩種呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥在腎臟部位的后腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率高達(dá)50% % ，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，術(shù)后進(jìn)行仔細(xì)的胸部X 線檢查 利于早期發(fā)現(xiàn)這些潛在的威脅。蘇醒延遲 后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后存在不同程度的CO2 蓄積, 常發(fā)生麻醉后蘇醒延遲,。 應(yīng)對(duì)措施：建議不宜提早拔管, 而應(yīng)加強(qiáng)通氣, 將組織內(nèi)蓄積的CO2 逐漸排出, 并拮抗殘余肌松作用, 待患者自主呼吸良好, 通氣量恢復(fù)正常, PET CO2 在正常范圍, 意識(shí)清醒時(shí)再拔管, 以確?；颊甙踩?。簡介腎上腺皮質(zhì)：分泌糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素

8、。腎上腺髓質(zhì)：分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，其中腎上腺素約占85%，去甲腎上腺素約占15%。腎上腺髓質(zhì)激素通過特殊受體（ 及）產(chǎn)生作用，對(duì)調(diào)節(jié)心血管、中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)有重要生理作用。 1、術(shù)前準(zhǔn)備 血液濃縮，術(shù)前應(yīng)積極糾正低血容量狀態(tài),，應(yīng)用 - 受體阻滯劑降低血壓，受體阻滯劑減慢心率。將術(shù)前血細(xì)胞比積下降5%并伴有體重的增加的患者作為術(shù)前有效擴(kuò)容的臨床標(biāo)志之一。以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物充分: 血壓穩(wěn)定在120 /80 mmH g，心率 80次/m in； 無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗現(xiàn)象；體重呈增加趨勢, 紅細(xì)胞壓積 45%；輕度鼻塞, 四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感, 甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良

9、好。2、圍術(shù)期監(jiān)測及處理麻醉前備好各種搶救藥物：艾司洛爾、酚妥拉明、硝酸甘油、去甲腎上腺素；腫瘤切除前氣腹、各種探查腫瘤的操作可能會(huì)導(dǎo)致急劇的血流動(dòng)力學(xué)變化，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測、及時(shí)處理； 腫瘤切除后，由于兒茶酚胺釋放突然減少，亦可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，如嚴(yán)重低血壓及HR 下降，這也是患者術(shù)中死亡的常見原因。應(yīng)用藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)?；颊吲?，70 歲，60 kg。診斷腎癌。行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)。麻醉選擇氣管插管靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo): 建立靜脈通道，給予咪唑安定0.05 mg /kg，舒芬太尼0. 5 g /kg，阿曲庫銨0.8 mg /kg，1%丙泊酚靶控輸注( TCI) 泵入誘導(dǎo)。氣管插管后，設(shè)定

10、潮氣量( VT) 600 ml，呼吸次數(shù)12 次/min，吸呼比為1 2，進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持: 七氟烷1% 3%持續(xù)吸入，丙泊酚TCI 持續(xù)泵入，每40 分鐘給予阿曲庫銨10 mg，每1 小時(shí)給予舒芬太尼10 g。CO2氣腹壓12 mm Hg( 1 mm Hg =0.133 kPa) ，維持氣腹。術(shù)程平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)約6 h。手術(shù)于22: 55 結(jié)束。最后一次給藥為22: 00 給予舒芬太尼10 g；22: 25 給予阿曲庫銨10 mg；22: 30 丙泊酚停止泵入，七氟烷停止吸入。術(shù)中舒芬太尼總量為95 g，阿曲庫銨總量為190 mg。術(shù)中總?cè)肓考s為2 600 ml，尿量約為1 000 m

11、l，出血量約為200 ml。新斯的明1 mg，阿托品0 5 mg靜脈注射。于23: 20 自主呼吸恢復(fù)，VT 約為500 ml，但意識(shí)尚未恢復(fù)，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。查體發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)泛皮下氣腫，范圍為上至雙側(cè)下眼瞼、下至雙側(cè)腹股溝區(qū)，后至斜方肌前，皮膚稍蒼白、涼、無壓痛，捻發(fā)感、捻發(fā)音明顯。瞳孔等大等圓，約3 0 mm，雙眼結(jié)膜水腫明顯。至23: 27 患者自主呼吸佳，無嗆咳，無吞咽，VT 約600 ml，患者意識(shí)仍未恢復(fù)。血?dú)夥治鍪緋H 7 19，PCO2 59 mm Hg，PO2 77 mm Hg，BE 5 3 mol /L，余者正常。遂給予5% NaHCO3106 ml 靜脈注射，強(qiáng)制過度通氣約30 min，并給予甘露醇約200 ml 靜脈滴注，呋塞米40 mg 靜脈注射。至23: 40 予氟馬西尼2 ml靜脈注射，23: 45 給予納洛酮1 mg 靜脈注射。24: 04患者意識(shí)仍未恢復(fù)，但對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，自主呼佳，有嗆咳，有吞咽，VT 約600 ml，請示上級(jí)醫(yī)師后拔除氣管插管，順利拔管，自主呼吸