1、“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗談病因診斷經(jīng)驗談繆繆 曉曉 輝輝 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 上海上海2005.72005.7 一、一、“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”的準確定義的準確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)2 2 3 3周以上周以上; ;2.2.體溫數(shù)次超過體溫數(shù)次超過38.538.5；3.3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗 室檢查不能確診（室檢查不能確診（1 1周內(nèi)）。周內(nèi)）。 絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時間內(nèi)絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時間內(nèi) 確定病因，真正的確定病因，真正

2、的“FUO”“FUO”的的“發(fā)病率發(fā)病率” 不高不高 “FUO”“FUO”與與“發(fā)熱原因待查發(fā)熱原因待查”的區(qū)別的區(qū)別 門、急診醫(yī)師既不要妄下門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”FUO”的的“診診 斷斷”, ,又要認真對待病因不能明確的發(fā)，又要認真對待病因不能明確的發(fā)， 尤其是長期高熱尤其是長期高熱一、一、“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”的準確定義的準確定義歷史：歷史： 沒有人專沒有人?！肮芄堋?不愿意不愿意“管管”，“管管”不好不好 分科不細的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科不細的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管 分科較細的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得分科較細的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得 多一些多一些 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFU

3、O感染科醫(yī)師統(tǒng)管？感染科醫(yī)師統(tǒng)管？ 想想“管管”的人多起來了的人多起來了 “管管”的水平提高了的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)呼吸科醫(yī)師？風濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī) 師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？ 其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好 簡評醫(yī)生專科化的利與弊簡評醫(yī)生?？苹睦c弊 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFUO現(xiàn)狀：現(xiàn)狀： 必須明確必須明確“FUO”FUO”的病因診斷和病因明確的病因診斷和病因明確 后的治療需要分別對待后的治療需要分別對待 “FUO”“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各 器官器官 科醫(yī)

4、師負責病因診斷也許更為合適科醫(yī)師負責病因診斷也許更為合適理由理由 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFUO1.“FUO”1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；2.2.近半數(shù)近半數(shù)“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”的病因系病原體感的病因系病原體感 染；染；3.3.感染病科醫(yī)師接觸的感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥熱癥”較多，經(jīng)驗相對較多，經(jīng)驗相對 豐富；豐富；4.4.在非在非“FUO”FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占的發(fā)熱病人中，感染性疾病占8080 90%90%。 二、誰來負責診治二、誰來負責診治FUOFUO1.1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學理論和臨床系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學理論和臨

5、床基礎基礎知識；知識；2.2.熟練熟練掌握感染性疾病的診治技能；掌握感染性疾病的診治技能；3.3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤 其要認識血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、其要認識血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、 發(fā)展發(fā)展 過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.4.熟練熟練掌握風濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。掌握風濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。 三、三、FUOFUO病因診斷對臨床醫(yī)生的要求病因診斷對臨床醫(yī)生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因 提供線索的相關病史：提供線索的相關病史：1.1.發(fā)熱史：熱程

6、、熱型、熱度；發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； 2.2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是 否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節(jié)否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節(jié) 痛），是否有季節(jié)性；痛），是否有季節(jié)性；3.3.疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾病；疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾??； 4.4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；、牧區(qū)；5.5.其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法1.1.不放過任何可疑體征；不放過任何可

7、疑體征；2.2.不放過任何部位；不放過任何部位；3.3.需要引起重視一些重要的體征：需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié)出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié) 腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊， 新出現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛， 等等；等等；4.4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（二）認真、過細、徹底的體格檢查：（二）認真、過細、徹底的體格檢查：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與

8、疑似疾（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關的病相關的“特異性特異性”檢查項目檢查項目 1.1.病史和體征不能提供任何線索，病史和體征不能提供任何線索， 2.2.憑憑“經(jīng)驗經(jīng)驗”得不到任何得不到任何“猜測猜測”結果；結果； 3.3.業(yè)已作過的檢查無疑點可尋。業(yè)已作過的檢查無疑點可尋。 有必要訂立一個比較規(guī)范的、有指導意義的檢有必要訂立一個比較規(guī)范的、有指導意義的檢查程序或常規(guī)嗎？查程序或常規(guī)嗎？ 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法前提：前提：1.“1.“通檢通檢”常規(guī)項目：血、尿、糞，生化；常規(guī)項目：血、尿、糞，生化；PPDPPD試試 驗、血沉、驗、血沉、CRP

9、CRP；胸片，多部位影像學檢查；胸片，多部位影像學檢查； 2.2.血培養(yǎng)血培養(yǎng)反復多次反復多次； 3.3.各種自身免疫指標；各種自身免疫指標；4.4.各種腫瘤標志物；各種腫瘤標志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 6.6.肝穿刺活檢？肝穿刺活檢？ 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾 病相關的病相關的“特異性特異性”檢查項目檢查項目方法：方法：1.1.腫大的淋巴結活檢；腫大的淋巴結活檢；2.2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.3.液

10、性包塊的穿刺；液性包塊的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔、關節(jié)腔積液、腦脊液穿心包、胸腔、腹腔、關節(jié)腔積液、腦脊液穿 刺；刺；5.5.進一步的影象學檢查。進一步的影象學檢查。舉例：舉例： 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的（四）掌握一定線索后進行一些針對性較強的 檢查檢查 對高度疑似診斷特別要強調(diào)某一檢查對高度疑似診斷特別要強調(diào)某一檢查項項目的重復檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學目的重復檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學檢查、骨髓穿刺。檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀狀有一定的時間：狐貍的

11、尾巴沒有露出來。有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。 四、四、FUOFUO病因診斷的一般方法病因診斷的一般方法1.1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀 察方法；察方法；3.3.診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病，診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病， 惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.4.營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。 五、五、FUOFUO病因診斷的特殊處理方法病因診斷的特殊處理方法1.FUO1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾

12、病的病因絕大多數(shù)為三大類疾病（1 1）感染性疾?。喊霐?shù)左右）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2 2）風濕性疾病：）風濕性疾?。?0% 20% 30%30%左右左右（3 3）惡性腫瘤：）惡性腫瘤：10% 10% 20%20%仍有仍有5 510的病例最終不能明確診斷的病例最終不能明確診斷 六、六、FUOFUO病因診斷的幾個特定規(guī)律病因診斷的幾個特定規(guī)律2.2.首先考慮首先考慮“非典型表現(xiàn)非典型表現(xiàn)”的常見、多發(fā)病；的常見、多發(fā)??；3.3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.4.在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線 索可尋。索可尋。 強調(diào)強調(diào)“耐

13、心、細致、重復耐心、細致、重復”的的六六 字準則。字準則。 一般來說，一般來說，F(xiàn)UOFUO的病因的病因確診率確診率和和平平均確診時間均確診時間代表臨床醫(yī)師的診斷水平代表臨床醫(yī)師的診斷水平 六、六、FUOFUO病因診斷的幾個特定規(guī)律病因診斷的幾個特定規(guī)律（一）一般體會（一）一般體會1.1.詢問病史一定要詳細，詢問病史一定要詳細，體格檢查一定要周全；體格檢查一定要周全；2.2.診斷過程要診斷過程要“按章辦事按章辦事”，有的放矢和，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面面”有機結合；有機結合；3.3.切忌輕易下結論，避免先入為主；切忌輕易下結論，避免先入為主；4.4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；任何

14、病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.5.慎重采取診斷性治療措施；慎重采取診斷性治療措施；6.6.反對濫用糖皮質(zhì)激素、反對隨意使用退熱藥；反對濫用糖皮質(zhì)激素、反對隨意使用退熱藥；7.7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機掌握好抗菌藥物使用和停用的時機。 七、七、FUOFUO病因診斷的幾點體會病因診斷的幾點體會（二）特別體會（二）特別體會1.1.結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，結核病（尤其是肺外結核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化， 是是FUOFUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；病因診斷永遠要考慮的病種之一；3.3.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；要重視久病和用藥后的真菌二重感染；4.4.要重視要重視“藥物

15、熱藥物熱”的問題；的問題； 5.5.要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；要穩(wěn)得住，不要輕言放棄；6.6.搞全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取，專家搞全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取，專家 一次會診往往不能解決問題；一次會診往往不能解決問題；7.7.對非專科醫(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待；對非專科醫(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待；8.8.經(jīng)驗很重要，經(jīng)驗是經(jīng)驗很重要，經(jīng)驗是“特殊感覺特殊感覺”，或直覺。，或直覺。 七、七、FUOFUO病因診斷的幾點體會病因診斷的幾點體會（一）濫用（一）濫用抗菌藥物抗菌藥物1.1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復雜化；病貌

16、，使病情加重和復雜化；2.2.藥物熱；藥物熱； 3.3.藥物的其他副作用，也使病情復雜化，藥物的其他副作用，也使病情復雜化， 增加確診的難度；增加確診的難度； 4.4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。 八、不正確診療的情況和后果八、不正確診療的情況和后果1.1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；掩蓋病情（體溫正?；诱`診斷；2.2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病 病貌，使病情加重和復雜化；病貌，使病情加重和復雜化；3.3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復雜化；誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復雜化；4.4.誘發(fā)陳舊結核病復發(fā)；誘發(fā)陳舊

17、結核病復發(fā)；5.5.出現(xiàn)激素的其他副作用。出現(xiàn)激素的其他副作用。 八、不正確診療的情況和后果八、不正確診療的情況和后果（二）濫用（二）濫用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素1.1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病 人痛苦，增加診治難度；人痛苦，增加診治難度；3.3.誘發(fā)藥物熱；誘發(fā)藥物熱；4.4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血 障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應 等。等。 八、不正確診療的情況和后果八、不正確診療的情況和后果（

18、三）濫用（三）濫用消炎退熱藥消炎退熱藥1.1.感染性心內(nèi)膜炎誤診感染性心內(nèi)膜炎誤診2 2個月；個月；2.2.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；3.3.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感染；乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感染；4.4.惡性瘧誤診為傷寒惡性瘧誤診為傷寒1 1個月；個月；5.5.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；6.6.從乳腺癌到真菌感染；從乳腺癌到真菌感染； 九、臨床經(jīng)驗啟示錄九、臨床經(jīng)驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例（一）感染性疾病誤診舉例8.8.一些特殊的感染：一些特殊的感染： 肺外結核肺外結核 HIVHIV感染及其機會感染感染及其機會感染 慢性病毒性

19、肝炎慢性病毒性肝炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 器官移植術后感染器官移植術后感染 免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫）免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫） 九、臨床經(jīng)驗啟示錄九、臨床經(jīng)驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例（一）感染性疾病誤診舉例1.1.長期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤；長期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤；2.2.長期慢性發(fā)熱需要排除實質(zhì)性腫瘤；長期慢性發(fā)熱需要排除實質(zhì)性腫瘤；3.3.腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；4.4.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；5.5.記住在記住在FUOFUO的病因中腫瘤所占的比例。的病因中腫瘤所占的比例。 九、臨床經(jīng)驗啟示錄九、臨床經(jīng)驗啟示錄（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤瘤1.1.自身免疫性疾病是一種血管炎；自身免疫性疾病是一種血管炎；2.2.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；3.3.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；4.4.絕大多數(shù)不是高熱；絕大多數(shù)不是高熱；5.5.可以不出現(xiàn)自身抗體?？梢圆怀霈F(xiàn)自身抗體。6.6.疑難病例舉例：疑難病例舉例：（1 1）發(fā)熱）發(fā)熱白塞病白塞?。? 2）發(fā)熱）發(fā)熱炎癥性腸病炎癥性腸病（3 3）發(fā)熱）發(fā)熱StillStill病?。? 4）發(fā)熱伴肝損害）發(fā)熱伴