1、2022-6-241lICUICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險性比普通病房高出患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險性比普通病房高出510510倍倍l耐藥菌感染為主耐藥菌感染為主l條件致病菌為主條件致病菌為主l基礎(chǔ)疾病多基礎(chǔ)疾病多: : 糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年l大多與醫(yī)療有關(guān)大多與醫(yī)療有關(guān)l治療困難、病死率高治療困難、病死率高l常見菌常見菌: : 葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、不動桿菌、真菌不動桿菌、真菌l造成醫(yī)院內(nèi)感染的流行造成醫(yī)院內(nèi)感染的流行2022-6-242lVincentVincent等調(diào)查歐洲等調(diào)

2、查歐洲14171417個個ICUICU的的1003810038例患者，有例患者，有44.8%44.8%的患者發(fā)生一種的患者發(fā)生一種或幾種感染，其中一半是在或幾種感染，其中一半是在ICUICU中獲得的中獲得的l我國一項(xiàng)研究中，納入我國一項(xiàng)研究中，納入ICUICU患者患者637637例，發(fā)例，發(fā)生醫(yī)院感染生醫(yī)院感染109109例，發(fā)生率為例，發(fā)生率為17.1117.11 1.Vincent JL,et al. JAMA，1995，274 (8): 639-644.2.金保富等金保富等. 現(xiàn)代預(yù)防學(xué)，現(xiàn)代預(yù)防學(xué)，2007，34(22):4379-4382.2022-6-243ICUICU中常見的醫(yī)院

3、感染中常見的醫(yī)院感染2022-6-244ICUICU常見感染發(fā)生率常見感染發(fā)生率在感染部位上，呼吸道感染（RTI）、泌尿道感染（UTI）在ICU中最為常見。Verwaest C，et al. Clin Microbilo Infect， 2000，6:294-302.肺炎肺炎下呼吸道感染下呼吸道感染泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)感染感染血液病血液病感染感染其他其他胃腸、傷口、皮膚等胃腸、傷口、皮膚等2022-6-245下呼吸道感染的特點(diǎn)及發(fā)生率下呼吸道感染的特點(diǎn)及發(fā)生率l下呼吸道感染是臨床最常見的感染性疾病，主要包括下呼吸道感染是臨床最常見的感染性疾病，主要包括CAPCAP、HAPHAP、AECOPDAEC

4、OPDl在美國，每年約有在美國，每年約有2323百萬人患百萬人患CAP,CAP,其中約有其中約有5050萬人需住院治療，萬人需住院治療，4 4萬萬5 5千人左右因此導(dǎo)致死亡，在主要致死病因中占第千人左右因此導(dǎo)致死亡，在主要致死病因中占第6 6位位l國際上多數(shù)報道國際上多數(shù)報道HAPHAP發(fā)生率發(fā)生率0.5%1.0%0.5%1.0%，在西方國家居醫(yī)院感染的，在西方國家居醫(yī)院感染的第第2424位；位；ICUICU內(nèi)發(fā)生率內(nèi)發(fā)生率15%20%15%20%，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%60%18%60%，病死率超過，病死率超過50%50%。我國。我國HAPHAP發(fā)生率發(fā)生率

5、1.3%3.4%1.3%3.4%，是，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染第一位的醫(yī)院內(nèi)感染( (占占29.5%) 29.5%) Intensive Care Med. 2003, 29: 1981-1988Microbes and Infection. 2005, 2 (7):292-301. 2022-6-246有研究顯示，重癥社區(qū)獲得性肺炎病死率為有研究顯示，重癥社區(qū)獲得性肺炎病死率為45.0%45.0%，重癥醫(yī)院獲得性肺炎病死率則高達(dá)，重癥醫(yī)院獲得性肺炎病死率則高達(dá)58.5% 58.5% Paganin F，Eur Respir J，2004，24(5)：779-785.Rello J，Chest，2

6、003，123(1)：174-180.易慧，謝燦茂.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008;18(1):56-58. 重癥肺炎的病死率重癥肺炎的病死率2022-6-247VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率lVAPVAP是機(jī)械通氣常見并發(fā)癥和致死是機(jī)械通氣常見并發(fā)癥和致死原因原因l全球發(fā)生率全球發(fā)生率20%71%20%71%，病死率，病死率21%77%21%77%祝益民祝益民. 實(shí)用兒科臨床雜志，實(shí)用兒科臨床雜志，2000，15(1):51-52.2022-6-248金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 30.1%30.1%銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌28.7%28.7%凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 19.1%19

7、.1%大腸桿菌大腸桿菌12.7%12.7%腸球菌屬腸球菌屬11.7%11.7%不動桿菌屬不動桿菌屬 9.3%9.3%克雷白菌屬克雷白菌屬 8.1%8.1%鏈球菌屬鏈球菌屬 7.1%7.1%EPIC: EPIC: 病原菌病原菌2022-6-249ICUICU感染常見致病菌感染常見致病菌 一項(xiàng)研究對一項(xiàng)研究對10611061株株ICUICU分離的致病菌進(jìn)行了分析，分離出的分離的致病菌進(jìn)行了分析，分離出的ICUICU致病菌以致病菌以革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌為主，占，占70.3%70.3%，其次是真菌和革蘭陽性球菌，分別占，其次是真菌和革蘭陽性球菌，分別占17.2%17.2%和和12.3% 12.

8、3% 藍(lán)如柬等. Chin J Nosocomiol,2002;1(12 ):284-285 2022-6-2410212212例下呼吸道感染，例下呼吸道感染，GG- -細(xì)菌比例最高，達(dá)細(xì)菌比例最高，達(dá)69.9%69.9%石玉杰，臨床軍醫(yī)雜志，2006年8月35卷4期下呼吸道感染病原菌分布下呼吸道感染病原菌分布2022-6-241131133113例下呼吸道感染例下呼吸道感染王學(xué)方，中華實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007年1月7卷1期下呼吸道感染主要的革蘭陰性病原菌下呼吸道感染主要的革蘭陰性病原菌2022-6-2412Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss MThe Ep

9、idemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000NEJM 2003;348:1546+300%+300%+600%2022-6-2413Methicillin-Resistant S aureus01020304050601989199119931995199719992001YearPercent ResistanceMethicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci020406080100198919901991199219931994199519961

10、9971998199920002001YearPercent ResistanceVancomycin-Resistant Enterococci051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2022-6-24141Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Ma

11、rtone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE = vancomycin-resistant entero

12、cocciGISA = glycopeptide-intermediate S aureusVRSA = vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐藥率耐藥率 (%)2022-6-2415Klebsiella pneumoniae Not Susceptible to Third-Generation Cephalosporin051015198919901991199219931994199519961997199819992000YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant

13、to Imipenem05101520251989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Quinolones051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.2022-

14、6-2416l時間時間l地區(qū)地區(qū)l人群人群l單位單位(醫(yī)院、病房醫(yī)院、病房)l暴露于抗菌藥物的時間暴露于抗菌藥物的時間2022-6-2417l病情加劇病情加劇l免疫缺陷患者增多免疫缺陷患者增多l(xiāng)社區(qū)耐藥性社區(qū)耐藥性l控制感染的方法無效或效控制感染的方法無效或效果不佳果不佳l預(yù)防給藥和經(jīng)驗(yàn)用藥增加預(yù)防給藥和經(jīng)驗(yàn)用藥增加l單位區(qū)域在單位時間里抗單位區(qū)域在單位時間里抗菌藥物的使用量增加菌藥物的使用量增加2022-6-2418l耐藥菌產(chǎn)生增加耐藥菌產(chǎn)生增加( (抗菌藥物選擇性壓力抗菌藥物選擇性壓力): ): 由于過多由于過多地使用抗菌藥物地使用抗菌藥物, , 造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移造成對基因突變

15、及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選的耐藥菌進(jìn)行了篩選l耐藥菌傳播增加耐藥菌傳播增加: : 通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸, , 細(xì)細(xì)菌在患者間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播菌在患者間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播, , 以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移, , 耐藥菌在醫(yī)院間耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播甚至社區(qū)進(jìn)行傳播2022-6-2419l感染發(fā)生率感染發(fā)生率: 5%10%: 5%10%發(fā)生率逐年上升發(fā)生率逐年上升l每年每年210210萬例患者發(fā)生醫(yī)院感染萬例患者發(fā)生醫(yī)院感染l增加住院時間與住院率增加住院時間與住院率l病死率病死率 : 9: 9萬例

16、患者直接死于醫(yī)院感染萬例患者直接死于醫(yī)院感染l耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播l每年經(jīng)濟(jì)損失每年經(jīng)濟(jì)損失: $4557: $4557億億l無法治療的感染無法治療的感染l對生產(chǎn)力的損失對生產(chǎn)力的損失醫(yī)院感染的后果醫(yī)院感染的后果( (美國美國) )2022-6-24202022-6-2421 應(yīng)用最廣譜抗菌藥物改善預(yù)后應(yīng)用最廣譜抗菌藥物改善預(yù)后 ( (降低病死率，預(yù)防器官功能障礙，降低病死率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時間縮短住院時間) )隨后隨后(4872(4872小時小時) )根據(jù)微生物學(xué)檢查根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療，注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比22 R

17、ello J, Paiva JA, et al. Chest 2001; 120: 955-970.2022-6-2422FDA = 食品與藥物管理局.Available at: /downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.Source: 1983-2002 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).161410864201983-1987121988-19921993-19971998-20022003-2005FDA批準(zhǔn)的抗

18、菌藥物批準(zhǔn)的抗菌藥物, 1983-2005由于越來越多的公司放棄了抗感染藥物的經(jīng)營，越來越少的抗菌由于越來越多的公司放棄了抗感染藥物的經(jīng)營，越來越少的抗菌新藥投入市場新藥投入市場新批準(zhǔn)的抗菌藥物新批準(zhǔn)的抗菌藥物2022-6-2423藥物效應(yīng)動力學(xué)毒性耐藥性藥物代謝動力學(xué)感染免疫力藥物藥物宿主宿主正確藥物正確藥物+正確劑量正確劑量+正確方案正確方案18 McKinnon, Davis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 271288.優(yōu)化抗菌藥物治療：優(yōu)化抗菌藥物治療： 正確選擇藥物還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠正確選擇藥物還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2022-6-2424恰當(dāng)治療恰

19、當(dāng)治療(Appropriate) 1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率2022-6-242527 C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成單位）：菌落形成單位起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療

20、延誤(DIAT)屬于屬于不充分治療不充分治療不充分治療不充分治療( (Inadequate therapy)Inadequate therapy)不僅包括不僅包括不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療(Inappropriate therapy(Inappropriate therapy， ITIT。定義為不能覆蓋所有分離病原菌定義為不能覆蓋所有分離病原菌) )，還包括起始恰當(dāng)治療延誤，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(delayed initiation of (delayed initiation of appropriate therapyappropriate therapy， DIATDIAT。定義為在臨床診斷

21、。定義為在臨床診斷VAP24VAP24小時內(nèi)給予小時內(nèi)給予ATAT，而開始治療前，而開始治療前患者患者CPIS5CPIS5已至少持續(xù)已至少持續(xù)2424小時小時 ) )充分治療：充分治療：抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌在抗菌藥物的抗菌譜覆蓋所有臨床分離菌在VAPVAP發(fā)生時即刻根據(jù)抗菌發(fā)生時即刻根據(jù)抗菌藥物敏感性進(jìn)行治療藥物敏感性進(jìn)行治療2022-6-242627. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.19992003年一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究顯示p 0.01p 0.01

22、p 0.05死死亡亡率率(%)起始充分治療起始充分治療(n= 24)不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療(n= 16)起始恰當(dāng)起始恰當(dāng)治療延誤治療延誤(n= 36)不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤(n= 52)29.2%75.0%63.5%58.3%與不充分治療與不充分治療( (不恰當(dāng)治療不恰當(dāng)治療+ +起始恰當(dāng)治療延誤起始恰當(dāng)治療延誤) )相比，接受充分治療相比，接受充分治療的患者病死率顯著下降的患者病死率顯著下降(29.2% (29.2% vsvs 63.5% 63.5% ，P P 0.01)0.01)2022-6-24270.0011.09-1.181.13APACHE II 評分（

23、每增加評分（每增加1 1分）分）0.00441.8-5.73.2患有患有惡性腫瘤惡性腫瘤0.0014.5-13.17.68IDAATP值95% CI校正后的OR變量院內(nèi)病死率獨(dú)立預(yù)后因素分析院內(nèi)病死率獨(dú)立預(yù)后因素分析lIDAATIDAAT組組(n=33)(n=33)院內(nèi)病死率院內(nèi)病死率為為69.7%69.7%，對照組，對照組( (非非IDAATIDAAT組，組， n=74)n=74)為為28.4%(28.4%(P P0.01) MICTMIC例如例如氨基糖苷類氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮類阿奇霉素阿奇霉素氟喹諾酮類氟喹諾酮類KetolidesKetolides碳青霉烯類碳青霉烯類頭孢菌素類頭孢

24、菌素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類青霉素類青霉素類殺菌方式殺菌方式濃度依賴性濃度依賴性濃度依賴性濃度依賴性時間依賴性時間依賴性治療目標(biāo)治療目標(biāo)最大暴露量最大暴露量最大暴露量最大暴露量最大暴露時間最大暴露時間23 Drusano, Craig. J Chemother 1997; 9: 3844.24 Drusano, et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):S27S41.25 Vesga, et al. 37th ICAAC (1997).2022-6-2430時間（時間（h）2022-6-2431DrugDrug1. 1. PD PD 優(yōu)異的優(yōu)異的

25、抗菌活性抗菌活性 ( (MIC90MIC90值低的藥物值低的藥物) )2. 2. PK PK 具有具有充分充分的用藥量的用藥量 ( (安全性安全性高的藥物高的藥物) )DoseDose3.3.增加每天的用藥次數(shù)增加每天的用藥次數(shù)4.4.增加每次的使用劑量增加每次的使用劑量DurationDuration5.5.延長每次用藥的持續(xù)時間延長每次用藥的持續(xù)時間當(dāng)當(dāng)TMICMIC362022-6-2442Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe

26、sepsis and septic shock. Crit Care Med，2004，32(3) 858-873. 2022-6-2443Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:296-327. Intensive Care Med. 2008，34:17-60.2022-6-2444l抗菌藥物治療前

27、應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生抗菌藥物治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)為確定感染源和病原體物培養(yǎng)為確定感染源和病原體l至少要獲得兩份血培養(yǎng)至少要獲得兩份血培養(yǎng), ,其中至少一份經(jīng)外周其中至少一份經(jīng)外周靜脈抽取靜脈抽取, ,另一份經(jīng)血管內(nèi)每個留置導(dǎo)管抽取另一份經(jīng)血管內(nèi)每個留置導(dǎo)管抽取, , 除非導(dǎo)管是在近期除非導(dǎo)管是在近期( (48h)48h)留置的留置的 l必要時應(yīng)迅速采用診斷性檢查必要時應(yīng)迅速采用診斷性檢查(CT(CT、彩超等、彩超等) ) 1C1CDellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: Internat

28、ional guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:296-327.2022-6-2445l在認(rèn)識到發(fā)生感染性休克在認(rèn)識到發(fā)生感染性休克(1B)(1B)和尚無休克的嚴(yán)和尚無休克的嚴(yán)重全身性感染重全身性感染(1D)(1D)的最初的最初1h1h內(nèi)，應(yīng)該盡可能早內(nèi)，應(yīng)該盡可能早地靜脈輸注抗菌藥物。在應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)該進(jìn)地靜脈輸注抗菌藥物。在應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng), ,但不能因此而延誤抗菌藥物的應(yīng)但不能因此而延誤抗菌藥物的應(yīng)用用(1D) (1D

29、) l重錘猛擊的經(jīng)驗(yàn)性治療重錘猛擊的經(jīng)驗(yàn)性治療, ,良好的組織穿透性良好的組織穿透性(1B)(1B)l每日再評估每日再評估(1C)(1C)l對已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起者應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)對已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起者應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物用抗菌藥物(2D)(2D)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:29

30、6-327.2022-6-2446l伴有中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥伴有中性粒細(xì)胞減少者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物物(2D)(2D)l經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的時間不宜超過經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的時間不宜超過35d,35d,根據(jù)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效, ,改為目標(biāo)改為目標(biāo)性治療性治療(2D)(2D)l療程療程710d;710d;臨床反應(yīng)較慢、感染灶無法引流或臨床反應(yīng)較慢、感染灶無法引流或免疫缺陷者可能需要延長療程免疫缺陷者可能需要延長療程(1D)(1D)l如證實(shí)是由非感染因素引起如證實(shí)是由非感染因素引起, ,應(yīng)該立即停用應(yīng)該立即停用(1D)(1D)Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med，2008，36:296-327.2022-