1、廣州市人力資源和社會保障局廣州市人力資源和社會保障局工傷和生育保險處工傷和生育保險處二二O O一五年九月一五年九月廣州市生育保險政策解讀廣州市生育保險政策解讀 從從9個方面介紹我市生育保險政策：個方面介紹我市生育保險政策： 概述、參保、繳費、待遇范圍、概述、參保、繳費、待遇范圍、 待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付、待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付、 就醫(yī)管理、其他人員、就醫(yī)管理、其他人員、 新政策特點新政策特點一、生育保險概述一、生育保險概述 （一）生育保險概念（一）生育保險概念 生育保險是通過國家立法，在職工因生育保險是通過國家立法，在職工因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給

2、予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會及時給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。保險制度。 （二）重要意義（二）重要意義1 1、貫、貫徹徹十八屆三中、四中全會精神；十八屆三中、四中全會精神；2 2、落實、落實女職工勞動保護特別規(guī)定女職工勞動保護特別規(guī)定、廣東省人口與計劃生育條例廣東省人口與計劃生育條例及及廣州市廣州市 婦女權(quán)益保障規(guī)定婦女權(quán)益保障規(guī)定的規(guī)定；的規(guī)定；3 3、人類繁衍，勞動力再生，經(jīng)濟與社會發(fā)展；、人類繁衍，勞動力再生，經(jīng)濟與社會發(fā)展； 嚴(yán)格執(zhí)行保護規(guī)定；嚴(yán)禁就業(yè)歧視！嚴(yán)格執(zhí)行保護規(guī)定；嚴(yán)禁就業(yè)歧視！ （三）主要政策 1、中華人民共和國社會保險法 2、廣東省職工生育保險規(guī)定廣東省職工

3、生育保險規(guī)定 （粵府令第（粵府令第203203號）號） 3、廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市職工生育保險實施辦法的通知廣州市職工生育保險實施辦法的通知（穗府辦（穗府辦201520154141號）號）二、生育保險參保規(guī)定二、生育保險參保規(guī)定 （一）參保人員范圍（一）參保人員范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，應(yīng)當(dāng)會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，應(yīng)當(dāng)為本單位的為本單位的全部職工全部職工

4、（含雇工）參加生育保險，并（含雇工）參加生育保險，并按規(guī)定繳納生育保險費按規(guī)定繳納生育保險費。 凡與用人單位建立勞動關(guān)系的職工，不分年凡與用人單位建立勞動關(guān)系的職工，不分年齡、性別、戶籍、是否生育齡、性別、戶籍、是否生育都必須全員參加都必須全員參加生育保生育保險。險。P1P1 （二）參保手續(xù)（二）參保手續(xù) 用人單位及其職工在用人單位及其職工在用人單位注冊用人單位注冊登登記地所在區(qū)參加生育保險。用人單位為國記地所在區(qū)參加生育保險。用人單位為國家機關(guān)、人民團體的，在家機關(guān)、人民團體的，在單位所在地單位所在地的區(qū)的區(qū)參加生育保險。參加生育保險。 中央駐粵單位、省屬單位及其職工，中央駐粵單位、省屬單位

5、及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本市參加社會單位及其非軍籍職工，在本市參加社會醫(yī)醫(yī)療保險療保險的，的，同時同時在本市參加在本市參加生育保險生育保險。三、生育保險繳費標(biāo)準(zhǔn)三、生育保險繳費標(biāo)準(zhǔn) （一）用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位上月全部（一）用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位上月全部在職職工在職職工工資總額工資總額0.850.85的比例，按月繳的比例，按月繳納生育保險費。參保職工納生育保險費。參保職工個人不繳費個人不繳費。 （二）用人單位上月職工工資總額超過（二）用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的本市上年度在崗職工月平均工資

6、的3 3倍倍乘以乘以本單位職工人數(shù)之積的，超過部分本單位職工人數(shù)之積的，超過部分不計算不計算為繳費基數(shù)。為繳費基數(shù)。 （三）用人單位（三）用人單位無上月職工工資總額無上月職工工資總額的，的，以以本單位本月職工工資總額本單位本月職工工資總額為繳費基數(shù)。為繳費基數(shù)。 四、生育保險待遇范圍四、生育保險待遇范圍 （一）生育保險待遇項目（一）生育保險待遇項目 生育醫(yī)療費用生育醫(yī)療費用（含生育的醫(yī)療費用和（含生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用）和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用）和生育津貼生育津貼。 （二）（二）“三個目錄三個目錄” 生育保險基金支付參保人生育醫(yī)療費生育保險基金支付參保人生育醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合國家

7、和省規(guī)定的生育保險用應(yīng)當(dāng)符合國家和省規(guī)定的生育保險藥品藥品目錄目錄和基本醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險診療項目診療項目、醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。的規(guī)定。 （三）生育的醫(yī)療費用范圍：（三）生育的醫(yī)療費用范圍：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。 產(chǎn)前檢查項目按照廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于職工生育保險產(chǎn)前檢查項目的通知（粵人社規(guī)20146號）的規(guī)定執(zhí)行。 產(chǎn)前檢查項目分為常規(guī)項目和備查項目，定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)產(chǎn)科行業(yè)規(guī)范和參保人妊娠的實際需要確定檢查項目及其

8、檢查次數(shù)。 參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍。P2 （四）計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用（四）計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用 包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。五、生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)五、生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn) （一）生育津貼（一）生育津貼 按照參保人生育或者施行計劃生育手術(shù)時按照參保人生育或者施行計劃生育手術(shù)時用用人單位上年度職工月平均工資人單位上年度職工月平均工資除以除以3030天天（等

9、于每（等于每日的假期工資日的假期工資 ），再乘以規(guī)定的），再乘以規(guī)定的假期天數(shù)假期天數(shù)計發(fā)。計發(fā)。 用人單位上年度職工月平均工資，按照社會用人單位上年度職工月平均工資，按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。確定。 用人單位用人單位無上年度職工月平均工資無上年度職工月平均工資的，生育的，生育津貼以津貼以本單位本年度職工月平均工資本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。為基數(shù)計算。 （二）產(chǎn)假假期（二）產(chǎn)假假期（參照女職工勞動保護特別（參照女職工勞動保護特別

10、規(guī)定和省、市計生條例執(zhí)行）規(guī)定和省、市計生條例執(zhí)行） 順產(chǎn)的，順產(chǎn)的，9898天天；難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰；難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會陰度破度破裂）裂）另加另加3030天天；吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)；吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)另加另加1515天天；生育多胞胎的，每多生育；生育多胞胎的，每多生育1 1個嬰兒，個嬰兒，增加增加1515天。天。 懷孕懷孕2 2個月以下流產(chǎn)的，個月以下流產(chǎn)的，1515天天；懷孕；懷孕2 2個月以個月以上上4 4個月以下流產(chǎn)的，個月以下流產(chǎn)的，3030天天；懷孕；懷孕4 4個月以上（含個月以上（含4 4個月）至個月）至7 7個月以下流產(chǎn)的，個月以下流產(chǎn)的，4545天天；懷孕滿；懷孕滿7

11、 7個個月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的，月以上發(fā)生死胎和早產(chǎn)不成活的，7575天天。 參保人因生育而導(dǎo)致死亡，享受生育津貼的參保人因生育而導(dǎo)致死亡，享受生育津貼的假期假期按產(chǎn)前按產(chǎn)前1515天及產(chǎn)后至死亡天及產(chǎn)后至死亡時的實際天數(shù)計算。時的實際天數(shù)計算。 （三）參保人計劃生育手術(shù)假期：（三）參保人計劃生育手術(shù)假期： 取出宮內(nèi)節(jié)育器的，取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2 2天天；放置宮內(nèi)節(jié)；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，育器的，3 3天天；施行輸卵管結(jié)扎的，；施行輸卵管結(jié)扎的，3030天天；施行輸精管結(jié)扎的，施行輸精管結(jié)扎的，1010天天；施行輸卵管或；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，者輸精管復(fù)通手術(shù)的，1414天天。同時

12、施行上。同時施行上述兩種節(jié)育手術(shù)的，述兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計算合并計算假期。假期。 （四）獨生子女獎勵假期（四）獨生子女獎勵假期 屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育屬于計劃生育獎勵假期或晚婚、晚育獎勵假期以及看護假期獎勵假期以及看護假期，參保人，參保人不享受生不享受生育津貼育津貼，由，由用人單位按有關(guān)規(guī)定支付用人單位按有關(guān)規(guī)定支付產(chǎn)假產(chǎn)假工資。工資。六、生育保險待遇支付六、生育保險待遇支付 （一）享受生育保險待遇條件（一）享受生育保險待遇條件 用人單位已為其用人單位已為其全部職工全部職工參加本市參加本市生育保險，并生育保險，并按時足額繳納生育保險費按時足額繳納生育保險費的，的，其職工按規(guī)定享受相

13、應(yīng)的生育保險待遇。其職工按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。 （二）生育津貼待遇支付（二）生育津貼待遇支付 1 1、參保滿一年：、參保滿一年：參保人參加本市生育保險累參保人參加本市生育保險累計繳費滿計繳費滿1 1年的，其應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，由社年的，其應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月計發(fā)給用人單位按月計發(fā)給用人單位。 參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位參保人在享受生育保險待遇期間，用人單位停止為其繼續(xù)繳納停止為其繼續(xù)繳納生育保險費的，從生育保險費的，從停止繳費當(dāng)停止繳費當(dāng)月起月起，生育保險基金，生育保險基金停止對用人單位支付停止對用人單位支付生育津生育津貼，欠繳費期間參保

14、人的產(chǎn)假工資貼，欠繳費期間參保人的產(chǎn)假工資由用人單位支由用人單位支付。付。 2 2、參保未滿一年：、參保未滿一年：參保人參加本市生參保人參加本市生育保險累計繳費育保險累計繳費未滿未滿1 1年年的，用人單位應(yīng)當(dāng)?shù)?，用人單位?yīng)當(dāng)在其累計繳費在其累計繳費滿滿1212個月之后的個月之后的1 1年內(nèi)年內(nèi)，向社，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付生育津貼。生育會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付生育津貼。生育津貼津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)不變。待遇標(biāo)準(zhǔn)不變。 3 3、支付時限、支付時限 用人單位用人單位逾期未提供申請逾期未提供申請支付生育津貼支付生育津貼資料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)資料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再支付不再支付其參保其參保人的生育津貼

15、。人的生育津貼。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到用人單位申請支社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到用人單位申請支付生育津貼的資料后，經(jīng)審核符合支付條件付生育津貼的資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在收到申請之日起收到申請之日起3030日內(nèi)日內(nèi)支付生育支付生育津貼；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)津貼；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在在3030日內(nèi)日內(nèi)作作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。 （三）生育醫(yī)療費用待遇支付（三）生育醫(yī)療費用待遇支付 1 1、支付方式：、支付方式：生育醫(yī)療費用由生育醫(yī)療費用由社會保險社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按生育的醫(yī)療費用和按生育的醫(yī)

16、療費用和計劃生育手術(shù)的計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用平均定額標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用平均定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。結(jié)算。其中，生育的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)按其中，生育的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)按“產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查費用定額標(biāo)準(zhǔn)費用定額標(biāo)準(zhǔn)”和和“住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)”分別確定分別確定。 定額標(biāo)準(zhǔn)定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政主管部門由市社會保險行政主管部門另行另行確定確定，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)，并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議簽訂服務(wù)協(xié)議實施。實施。 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于于個人支付的個人支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)，由定點醫(yī)療機構(gòu)向個人收??；向個人

17、收?。粦?yīng)應(yīng)由生育保險由生育保險基金支付的基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行記，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行記賬，每月匯總后，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)賬，每月匯總后，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算申報結(jié)算。 參保人在參保人在多家視同選定醫(yī)療機構(gòu)多家視同選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查等費用），由參保人生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查等費用），由參保人選定的醫(yī)療機構(gòu)并賬選定的醫(yī)療機構(gòu)并賬，按，按一個生育人次一個生育人次相應(yīng)產(chǎn)式相應(yīng)產(chǎn)式（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（或者術(shù)式）的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。申報結(jié)算。 2、大額醫(yī)療費用：、大額醫(yī)療費用：參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后參保人辦理就醫(yī)

18、確認(rèn)后在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用總額在總額在1萬元（含萬元（含1萬元）以內(nèi)萬元）以內(nèi)的，由社會保險經(jīng)的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超過超過1萬元的萬元的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按服部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按服務(wù)項目方式結(jié)算。務(wù)項目方式結(jié)算。 嚴(yán)重高危妊娠病種范圍嚴(yán)重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計生行政參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的主管部門編制的廣州市高危妊娠管理辦法廣州市高危妊娠管理辦法的的規(guī)定執(zhí)行。規(guī)定執(zhí)行。 3 3、超范圍或超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用：、超范圍或超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療

19、費用：參保人參保人或家屬自主選擇或家屬自主選擇“無痛分娩無痛分娩”等特殊醫(yī)療服等特殊醫(yī)療服務(wù)項目，務(wù)項目，超過超過基本醫(yī)療服務(wù)或基本醫(yī)療服務(wù)或“三個目錄三個目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費用部分，由費用部分，由參保人負(fù)擔(dān)參保人負(fù)擔(dān)；參保；參保人自主選擇人自主選擇“三個目錄三個目錄”規(guī)定范圍以外的規(guī)定范圍以外的高高新技術(shù)服務(wù)費用，由參保人新技術(shù)服務(wù)費用，由參保人全額負(fù)擔(dān)全額負(fù)擔(dān)。 4 4、轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用：、轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用：轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別憑療機構(gòu)分別憑轉(zhuǎn)院登記表轉(zhuǎn)院登記表向社會保險經(jīng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算費用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按辦機構(gòu)申報結(jié)算費用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)

20、與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用的生育醫(yī)療費用未達到定額標(biāo)準(zhǔn)未達到定額標(biāo)準(zhǔn)7070的的（不（不含含7070），按實際費用結(jié)算；），按實際費用結(jié)算；達到達到7070以上以上的的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 5 5、年終清算醫(yī)療費用：、年終清算醫(yī)療費用：在一個社會保在一個社會保險年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供優(yōu)險年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險規(guī)定，參保質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用

21、總額達到達到定額定額償付償付總額總額9090以上以上的，由社會保險經(jīng)辦機的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)按定額按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付；標(biāo)準(zhǔn)全額償付；未達到未達到定額償付定額償付總額總額9090的（不含的（不含9090），按實際），按實際費用額費用額償付。償付。 6 6、零星報銷醫(yī)療費：、零星報銷醫(yī)療費：參保人因參保人因急診急診在非選定在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)異地就醫(yī)以及以及其他符合規(guī)其他符合規(guī)定情形定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關(guān)資料申請報發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關(guān)資料申請報銷。經(jīng)審核符合規(guī)定的費用銷。經(jīng)審核符合規(guī)定的費用低于低于本市同等級定點醫(yī)本市同等級定點醫(yī)療機

22、構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，療機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際按實際報銷；報銷；高于高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。報銷。 參保人已在選定醫(yī)療機構(gòu)參保人已在選定醫(yī)療機構(gòu)享受產(chǎn)前檢查享受產(chǎn)前檢查待遇的，待遇的，只給予報銷相應(yīng)住院分娩費用。屬于符合規(guī)定的實只給予報銷相應(yīng)住院分娩費用。屬于符合規(guī)定的實際際住院分娩費用住院分娩費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院低于本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)的，分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際報銷按實際報銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。P3P3 7 7、未按規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療費用：、未按規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療費用：參保人參參保人參加本市生

23、育保險累計繳費滿加本市生育保險累計繳費滿1 1年、年、未辦理就醫(yī)未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、的，可在其分娩、人流、計劃生育手術(shù)后人流、計劃生育手術(shù)后1 1年內(nèi)，由用人單位或年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請參保人憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付支付一次性生育醫(yī)療費用補貼一次性生育醫(yī)療費用補貼。補貼限額標(biāo)。補貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)定額標(biāo)準(zhǔn)的的6060。 8 8、不足規(guī)定繳費年限醫(yī)療費用：、不足規(guī)定繳費年限醫(yī)療費用：在參在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育加本市生育保險期間

24、妊娠或施行計劃生育手術(shù)但累計繳費未滿手術(shù)但累計繳費未滿1 1年的，可年的，可待其累計繳待其累計繳費滿費滿1212個月后個月后的的1 1年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料申請報銷，限額報銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等資料申請報銷，限額報銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的定額標(biāo)準(zhǔn)的8080。七、生育保險就醫(yī)管理七、生育保險就醫(yī)管理 （一）定點醫(yī)療機構(gòu)：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)：社會保險社會保險行政主行政主管部門管部門負(fù)責(zé)確定本市生育保險定點醫(yī)療機負(fù)責(zé)確定本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。構(gòu)。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議簽訂服務(wù)協(xié)議

25、，明確服務(wù)項目、雙方權(quán)，明確服務(wù)項目、雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及有關(guān)費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事利、義務(wù)、責(zé)任及有關(guān)費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事宜，并將定點醫(yī)療機構(gòu)的名單宜，并將定點醫(yī)療機構(gòu)的名單向社會公布。向社會公布。 （二）就醫(yī)確認(rèn)：（二）就醫(yī)確認(rèn)：參保人參加本市生育保險參保人參加本市生育保險累計繳費滿累計繳費滿1 1年的，應(yīng)當(dāng)于年的，應(yīng)當(dāng)于妊娠滿妊娠滿1212周后周后，按以下，按以下辦法辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：辦法辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)： 1 1、參保人、參保人自主選定自主選定本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)，本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)，按規(guī)定提供有關(guān)資料辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。按規(guī)定提供有關(guān)資料辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。 2 2、定點醫(yī)療機構(gòu)將參保人的、定

26、點醫(yī)療機構(gòu)將參保人的有關(guān)資料傳遞有關(guān)資料傳遞給給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。 3 3、經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，在生育保險、經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，在生育保險信息系統(tǒng)中信息系統(tǒng)中作出標(biāo)識作出標(biāo)識，傳遞給辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，傳遞給辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，該機構(gòu)即成為參保人的定點醫(yī)療機構(gòu)，該機構(gòu)即成為參保人“選定醫(yī)選定醫(yī)療機構(gòu)療機構(gòu)”。 4、參保人、參保人首次在選定醫(yī)療機構(gòu)首次在選定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前產(chǎn)前檢查時，由選定醫(yī)療機構(gòu)為其檢查時，由選定醫(yī)療機構(gòu)為其打印確認(rèn)回打印確認(rèn)回執(zhí)執(zhí)，作為參保人的，作為參保人的就醫(yī)憑證就醫(yī)憑證。 5、參保人、參保人原則上不得原則上不得改變選定醫(yī)療改變選定醫(yī)療

27、機構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊機構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持事由確需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由的相關(guān)憑證，向的相關(guān)憑證，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更辦理變更手續(xù)。手續(xù)。 （三）分娩就醫(yī)規(guī)定：（三）分娩就醫(yī)規(guī)定：參保人參保人應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在辦理辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的選定醫(yī)療機構(gòu)選定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查和分產(chǎn)前檢查和分娩。娩。 參保人選定的醫(yī)療機構(gòu)，其同一法人機參保人選定的醫(yī)療機構(gòu)，其同一法人機構(gòu)管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構(gòu)即可視同即可

28、視同參保人的選定醫(yī)療機構(gòu)。參保人的選定醫(yī)療機構(gòu)。 參保人因參保人因急診分娩急診分娩可在非選定醫(yī)療機構(gòu)可在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)往及時轉(zhuǎn)往選定醫(yī)療機選定醫(yī)療機構(gòu)。構(gòu)。 （四）轉(zhuǎn)診規(guī)定：（四）轉(zhuǎn)診規(guī)定：參保人因病情需要轉(zhuǎn)參保人因病情需要轉(zhuǎn)往往高一級定點高一級定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c?？贫c醫(yī)療機醫(yī)療機構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)科室申請、構(gòu)診治，須經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)科室申請、報該機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意。轉(zhuǎn)院時，轉(zhuǎn)出、報該機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門同意。轉(zhuǎn)院時，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)須分別填寫轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)須分別填寫廣州市職廣州市職工生育保險參保人轉(zhuǎn)院登記表工生育保險參保

29、人轉(zhuǎn)院登記表。 （五）異地就醫(yī)規(guī)定：（五）異地就醫(yī)規(guī)定：參保人因特殊情參保人因特殊情況需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯媱澤譀r需在異地產(chǎn)檢、分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，須在術(shù)的，須在異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認(rèn)異地就醫(yī)前經(jīng)單位確認(rèn)填寫填寫廣州市職工生育保險參保人異地就醫(yī)申廣州市職工生育保險參保人異地就醫(yī)申請表請表，并攜相關(guān)資料，經(jīng)社會保險經(jīng)辦，并攜相關(guān)資料，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險機構(gòu)審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險待遇。待遇。 （六）計生手術(shù)就醫(yī)規(guī)定：（六）計生手術(shù)就醫(yī)規(guī)定：參保人需流參保人需流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術(shù)的，不需辦產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計劃生育手術(shù)的，不需辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)

30、，理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，憑符合計劃生育規(guī)定憑符合計劃生育規(guī)定的的證明材料，證明材料，自主選擇自主選擇本市定點醫(yī)療機構(gòu)就本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)。 八、其他人員生育保障八、其他人員生育保障 （一）未就業(yè)配偶：（一）未就業(yè)配偶：參加本市生育保險的男參加本市生育保險的男職工的未就業(yè)配偶，可按規(guī)定享受本市生育保險職工的未就業(yè)配偶，可按規(guī)定享受本市生育保險待遇。待遇。 1、享受待遇條件：、享受待遇條件：同時同時具備以下條件具備以下條件： （1）未就業(yè)配偶持有效的本市）未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記失業(yè)登記證件；證件； （2)未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)

31、療保險居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇。險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇。 2 2、待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn)：、待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn)：未就業(yè)配偶只可未就業(yè)配偶只可享受本市享受本市生育醫(yī)療費用生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)保險生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。執(zhí)行。 3 3、具體待遇標(biāo)準(zhǔn)：、具體待遇標(biāo)準(zhǔn)： （1 1）產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，按每人每孕次）產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，按每人每孕次300300元的標(biāo)準(zhǔn)限額

32、支付。元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付。 （2 2）終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)發(fā)生）終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按的門診醫(yī)療費用，按5050的標(biāo)準(zhǔn)支付。的標(biāo)準(zhǔn)支付。 （3 3）住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按一）住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按一級醫(yī)療機構(gòu)級醫(yī)療機構(gòu)8585、二級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)7070、三級醫(yī)療、三級醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)5555的比例支付。的比例支付。 （4 4）門診和住院生育醫(yī)療費用的支付限額，）門診和住院生育醫(yī)療費用的支付限額，參照本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參照本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 （二）外國（境）籍人員：（二）外國（境）籍人員：在本市用

33、人單位在本市用人單位合法就業(yè)合法就業(yè)并按規(guī)定并按規(guī)定參加本市生育保險參加本市生育保險的外國（境）的外國（境）籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險待遇：籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險待遇： 1、夫婦雙方均為外國（境）籍人員的，不受、夫婦雙方均為外國（境）籍人員的，不受我國計劃生育政策的調(diào)整，在本市享受生育保險待我國計劃生育政策的調(diào)整，在本市享受生育保險待遇的次數(shù)（不包含終止妊娠、計劃生育手術(shù)）遇的次數(shù)（不包含終止妊娠、計劃生育手術(shù)）最多最多不得超過兩次。不得超過兩次。 2、外國（境）籍人員在、外國（境）籍人員在國外或者港澳臺地區(qū)國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，生育保險基金發(fā)生的生育醫(yī)療費用，生育

34、保險基金不予支付不予支付。 3、未婚外國（境）籍人員未婚外國（境）籍人員生育的，不得享受生育的，不得享受生育保險待遇。生育保險待遇。 （三）失業(yè)人員：（三）失業(yè)人員：職工失業(yè)前已參加職工失業(yè)前已參加本市生育保險的，在本市生育保險的，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間領(lǐng)取失業(yè)保險金期間可按照本市生育保險的相關(guān)規(guī)定享受生育可按照本市生育保險的相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。醫(yī)療費用待遇。 （四）退休人員：（四）退休人員：參保人參保人達到法定退休達到法定退休年齡年齡人員在享受人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期期間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費用待遇。間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費用待遇。 （五）喪失

35、單位依托的人員：（五）喪失單位依托的人員：參保人參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險費、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人育保險費、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人可可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。待遇。九、生育保險新政策九、生育保險新政策 的主要特點的主要特點 （一）調(diào)整生育保險待遇項目（一）調(diào)整生育保險待遇項目 1 1、遵循依法行政的原則，調(diào)整了生育保險、遵循依法行政的原則，調(diào)整了生育保

36、險待遇項目。待遇項目。本市生育保險原有本市生育保險原有五個待遇項目五個待遇項目：生：生育（含計劃生育手術(shù)）醫(yī)療費，生育津貼，男配育（含計劃生育手術(shù)）醫(yī)療費，生育津貼，男配偶看護假期工資，一次性營養(yǎng)補助費，到一、二偶看護假期工資，一次性營養(yǎng)補助費，到一、二級醫(yī)院分娩補助費。級醫(yī)院分娩補助費。 根據(jù)根據(jù)社會保險法社會保險法、廣東省職工生育保廣東省職工生育保險規(guī)定險規(guī)定（粵府令第（粵府令第203203號）和號）和立法法立法法的規(guī)的規(guī)定，定，實施辦法實施辦法規(guī)定的生育保險待遇項目包括：規(guī)定的生育保險待遇項目包括：生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育醫(yī)療費用和生育津貼。 2 2、計劃生育獎勵假期工資回歸用人單位

37、支付。、計劃生育獎勵假期工資回歸用人單位支付。203203號號令第十六條令第十六條規(guī)定：職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享規(guī)定：職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。廣東省人口與計廣東省人口與計劃生育條例劃生育條例第三十七條第三十七條規(guī)定：規(guī)定：“獨生子女保健費和獎獨生子女保健費和獎勵金由夫妻雙方所在單位各負(fù)擔(dān)百分之五十。職工以外勵金由夫妻雙方所在單位各負(fù)擔(dān)百分之五十。職工以外的其他人員由當(dāng)?shù)厝嗣裾y(tǒng)籌解決的其他人員由當(dāng)?shù)厝嗣裾y(tǒng)籌解決”。

38、 3 3、取消了保障作用不明顯的待遇項目。、取消了保障作用不明顯的待遇項目。原原“一次性一次性分娩營養(yǎng)補助費分娩營養(yǎng)補助費”不屬于生育保險法定的保障范圍，國不屬于生育保險法定的保障范圍，國家和省生育保險家和省生育保險“三個目錄三個目錄”明確規(guī)定，生育保險基金明確規(guī)定，生育保險基金不得支付營養(yǎng)、保健等費用。原設(shè)置不得支付營養(yǎng)、保健等費用。原設(shè)置“一、二級醫(yī)院分一、二級醫(yī)院分娩補助費娩補助費”待遇的主要目的是引導(dǎo)參保女職工到基層醫(yī)待遇的主要目的是引導(dǎo)參保女職工到基層醫(yī)療機構(gòu)生育，但長期的實踐證明，絕大部分參保人仍選療機構(gòu)生育，但長期的實踐證明，絕大部分參保人仍選擇到三級醫(yī)院分娩，此待遇項目未產(chǎn)生預(yù)

39、期的引導(dǎo)作用，擇到三級醫(yī)院分娩，此待遇項目未產(chǎn)生預(yù)期的引導(dǎo)作用，已喪失實際意義。已喪失實際意義。 （二）降低了享受待遇門檻（二）降低了享受待遇門檻 一是一是用人單位已為其用人單位已為其全部職工參加全部職工參加本市生育本市生育保險，并保險，并按時足額繳納按時足額繳納生育保險費的，其參保職生育保險費的，其參保職工即可按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇；工即可按規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇；二是二是繳繳納生育保險費納生育保險費不滿不滿1年年的參保人，可在其累計繳的參保人，可在其累計繳納生育保險費滿納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用，同時，可申領(lǐng)生育津貼；用，同時，可申領(lǐng)生育津貼；三是三是對對未辦理未辦理就醫(yī)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定未按規(guī)定就醫(yī)的，用人單位或參保人就醫(yī)的，用人單位或參保人可申請可申請一次性生育醫(yī)療費用補貼一次性生育醫(yī)療費用補貼