1、合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物主要內(nèi)容主要內(nèi)容v耐藥情況耐藥情況一、定義一、定義 抗生素抗生素 指微生物在生命過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物指微生物在生命過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物, , 是一是一類天然有機(jī)化合物類天然有機(jī)化合物, , 能選擇性地抑制或殺滅病能選擇性地抑制或殺滅病原微生物和抗腫瘤。原微生物和抗腫瘤?？咕幬锟咕幬?指微生物產(chǎn)生或化學(xué)合成的具有抑制或殺菌指微生物產(chǎn)生或化學(xué)合成的具有抑制或殺菌活性的藥物活性的藥物, , 包括抗生素及磺胺類、喹諾酮包括抗生素及磺胺類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物類等化學(xué)合成藥物?？垢腥舅幬锟垢腥舅幬镏妇哂袣缁蛞种聘鞣N病原微生物的作用，指具有殺滅或抑制各種病原微生物的

2、作用，可以口服、肌注、靜注等全身應(yīng)用的可以口服、肌注、靜注等全身應(yīng)用的各種抗各種抗生素、磺胺類和喹諾酮類藥以及其他化學(xué)合生素、磺胺類和喹諾酮類藥以及其他化學(xué)合成藥（異煙肼、甲硝唑、呋喃妥因等）。成藥（異煙肼、甲硝唑、呋喃妥因等）。二、抗菌藥物應(yīng)用情況二、抗菌藥物應(yīng)用情況醫(yī)院數(shù)醫(yī)院數(shù)使用率使用率% %二聯(lián)使用率二聯(lián)使用率% %三聯(lián)使用率三聯(lián)使用率% %按藥敏用藥按藥敏用藥% %858579(67-80)79(67-80)31(21-50) 31(21-50) 10(5-21)10(5-21)14(4-35)14(4-35)三、耐藥情況三、耐藥情況 v G+球菌球菌l 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌

3、 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株株(VISA) (萬古霉素中度敏感的金葡菌萬古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株株(VRSA) (完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌l 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）l 腸球菌腸球菌 VRE （耐萬古霉素腸球菌）（耐萬古霉素腸球菌） - - 中國的耐藥情況中國的耐藥情況1999-20091999-2009

4、年大腸桿菌的敏感率年大腸桿菌的敏感率ESBL+ E.coliESBL+ E.coli耐藥率耐藥率ESBL- E.coliESBL- E.coli耐藥率耐藥率1999-20091999-2009年陰溝腸桿菌的敏感率年陰溝腸桿菌的敏感率0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南頭孢他啶環(huán)丙沙星頭孢哌酮/舒巴坦慶大霉素頭孢吡肟替卡西林/克拉維酸頭孢噻肟頭孢曲松%S %I%R20092009年銅綠假單胞菌的敏感率年銅綠假單胞菌的敏感率0%20%40%60%80%100%亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星頭孢他啶哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星頭孢吡肟替

5、卡西林/克拉維酸慶大霉素頭孢噻肟頭孢曲松%S %I%R20092009年鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率年鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率 產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌株不論其體外藥敏結(jié)果如何，所菌株不論其體外藥敏結(jié)果如何，所有青霉素類，頭孢菌素類及氨曲南類抗生素治療有青霉素類，頭孢菌素類及氨曲南類抗生素治療無效。無效。 MRSAMRSA菌株不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，所菌株不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的有的-內(nèi)酰胺類藥物和內(nèi)酰胺類藥物和-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑均無臨床療效；酶抑制劑均無臨床療效； 四、抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在四、抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在三個(gè)問題六種表現(xiàn)三個(gè)問題六種表現(xiàn) 1 1. .住院患者抗菌

6、藥物使用率高住院患者抗菌藥物使用率高 目前醫(yī)院抗菌藥物住院患者平均使用率目前醫(yī)院抗菌藥物住院患者平均使用率 80%80%（內(nèi)科（內(nèi)科70%70%、外科、外科90%90%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際水平水平30%30%，高于衛(wèi)生部要求，高于衛(wèi)生部要求5050%。三個(gè)問題三個(gè)問題2.2.三代頭孢菌素和廣譜青霉素類使用偏濫三代頭孢菌素和廣譜青霉素類使用偏濫 數(shù)據(jù)顯示：抗菌藥物中頭孢菌素、廣譜數(shù)據(jù)顯示：抗菌藥物中頭孢菌素、廣譜青霉素、喹諾酮類藥物使用率居高，特別是青霉素、喹諾酮類藥物使用率居高，特別是三代頭孢和廣譜青霉素加酶抑制劑類藥物使三代頭孢和廣譜青霉素加酶抑制劑類藥物使用混亂，適應(yīng)癥不明確，預(yù)防

7、用藥和非重癥用混亂，適應(yīng)癥不明確，預(yù)防用藥和非重癥病人使用過濫，應(yīng)引起高度重視。病人使用過濫，應(yīng)引起高度重視。3.3.藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低 目前目前藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低，藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低，不足不足10%10%（衛(wèi)生部要求（衛(wèi)生部要求80%80%）, ,臨床仍以經(jīng)驗(yàn)用臨床仍以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，臨床對(duì)藥物抗菌譜、抗菌特性、細(xì)菌藥為主，臨床對(duì)藥物抗菌譜、抗菌特性、細(xì)菌耐藥及不良反應(yīng)了解不足，容易導(dǎo)致濫用和細(xì)耐藥及不良反應(yīng)了解不足，容易導(dǎo)致濫用和細(xì)菌耐藥。菌耐藥。耐藥性耐藥性濫用濫用二重感染二重感染過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)感染未有效控制感染未有效控制,反而加

8、重反而加重我國每年有我國每年有8 8萬萬人直接或間接死于抗菌藥物濫用。人直接或間接死于抗菌藥物濫用。1.1.抗菌藥物選擇不正確抗菌藥物選擇不正確.不依據(jù)主要致病菌和抗菌譜選擇藥物；不依據(jù)主要致病菌和抗菌譜選擇藥物；.適應(yīng)癥不明確，從病程記錄和診斷中找不到使用抗適應(yīng)癥不明確，從病程記錄和診斷中找不到使用抗菌藥物的依據(jù)；菌藥物的依據(jù)；.細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌仍然使用抗菌藥物；細(xì)菌培養(yǎng)無致病菌仍然使用抗菌藥物； 六種表現(xiàn)六種表現(xiàn).藥敏結(jié)果顯示耐藥，仍然繼續(xù)使用；藥敏結(jié)果顯示耐藥，仍然繼續(xù)使用； 突出表現(xiàn)突出表現(xiàn)：對(duì)各種感染大量使用第三代頭孢和：對(duì)各種感染大量使用第三代頭孢和復(fù)合青霉素，術(shù)前預(yù)防用藥起點(diǎn)偏高

9、。例：哌拉復(fù)合青霉素，術(shù)前預(yù)防用藥起點(diǎn)偏高。例：哌拉西林西林/ /舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦，頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦+ +替硝唑。替硝唑。 六種表現(xiàn)六種表現(xiàn)2.2.抗菌藥物使用劑量不正確抗菌藥物使用劑量不正確v適當(dāng)?shù)膭┝渴撬幬镉行У幕A(chǔ)，劑量不足難以發(fā)揮適當(dāng)?shù)膭┝渴撬幬镉行У幕A(chǔ)，劑量不足難以發(fā)揮治療效果，用量過大易招致不良反應(yīng)。治療效果，用量過大易招致不良反應(yīng)。v例如：青霉素例如：青霉素G tG t1/21/2為為0.6h-1h0.6h-1h，應(yīng)多次使用，但臨，應(yīng)多次使用，但臨床多數(shù)仍是大劑量床多數(shù)仍是大劑量1 1次，少數(shù)是次，少數(shù)是2 2次，用藥后經(jīng)過次，用藥后經(jīng)過4-5 4-5 t t1

10、/21/2幾乎完全代謝，體內(nèi)大部分時(shí)間血藥濃度不足，幾乎完全代謝，體內(nèi)大部分時(shí)間血藥濃度不足，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能。增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能。3.3.聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)聯(lián)合用藥配伍不當(dāng) 一種藥物影響另一種藥物正常作用，導(dǎo)致治療效一種藥物影響另一種藥物正常作用，導(dǎo)致治療效果降低。果降低。例如：殺菌劑和抑菌劑聯(lián)用，減弱其抗菌作用例如：殺菌劑和抑菌劑聯(lián)用，減弱其抗菌作用v氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素/ /他唑巴坦他唑巴坦+ +阿奇霉素阿奇霉素v哌拉西林哌拉西林/ /舒巴坦舒巴坦+ +克拉霉素克拉霉素v頭孢他啶頭孢他啶+ +阿奇霉素阿奇霉素v頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦+ +阿奇霉素阿奇霉素

11、4.4.抗菌藥物用藥時(shí)間不足或過長抗菌藥物用藥時(shí)間不足或過長v頻繁換藥頻繁換藥 由于用藥時(shí)間不足，導(dǎo)致抗菌藥物的臨床由于用藥時(shí)間不足，導(dǎo)致抗菌藥物的臨床效果不佳，特別是重癥病人表現(xiàn)明顯。效果不佳，特別是重癥病人表現(xiàn)明顯。v用藥時(shí)間過長用藥時(shí)間過長 入院至出院一直不間斷應(yīng)用抗菌藥物入院至出院一直不間斷應(yīng)用抗菌藥物 多達(dá)多達(dá)3 30 0余天，有些患者術(shù)后預(yù)防用藥超過余天，有些患者術(shù)后預(yù)防用藥超過2020天，另外，天，另外，術(shù)前預(yù)防用藥偏長也較普遍。術(shù)前預(yù)防用藥偏長也較普遍。5.5.使用新藥與價(jià)格昂貴的藥物無原則使用新藥與價(jià)格昂貴的藥物無原則 臨床使用新藥、昂貴藥品較為突出。新藥價(jià)臨床使用新藥、昂貴

12、藥品較為突出。新藥價(jià)格偏高，新藥臨床應(yīng)用時(shí)間短，藥物本身的不良格偏高，新藥臨床應(yīng)用時(shí)間短，藥物本身的不良反應(yīng)尚未顯現(xiàn)，所以應(yīng)嚴(yán)格控制，不可隨意擴(kuò)大反應(yīng)尚未顯現(xiàn)，所以應(yīng)嚴(yán)格控制，不可隨意擴(kuò)大使用人群。使用人群。6.6.給藥途徑不恰當(dāng)給藥途徑不恰當(dāng) 對(duì)住院病人，臨床常常采用靜脈注射（高達(dá)對(duì)住院病人，臨床常常采用靜脈注射（高達(dá)9 90 0% %以上），認(rèn)為靜脈給藥起效快，療效優(yōu)于口服；這以上），認(rèn)為靜脈給藥起效快，療效優(yōu)于口服；這既增加醫(yī)療費(fèi)用又加重護(hù)士工作量，還可能增大不既增加醫(yī)療費(fèi)用又加重護(hù)士工作量，還可能增大不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是輸液反應(yīng)，所以應(yīng)堅(jiān)持對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是輸液反應(yīng)，所以應(yīng)堅(jiān)持

13、對(duì)不同的疾病，采用適宜的藥物和科學(xué)的給藥途徑。同的疾病，采用適宜的藥物和科學(xué)的給藥途徑。典型病歷典型病歷 尿道狹窄尿道狹窄 急性尿潴留急性尿潴留 入院時(shí)體溫、血象正常，術(shù)前用培氟沙星頭孢入院時(shí)體溫、血象正常，術(shù)前用培氟沙星頭孢噻肟鈉噻肟鈉1111天，術(shù)后用培氟沙星，天，術(shù)后用培氟沙星，2 2天后改用頭孢哌酮天后改用頭孢哌酮/ /舒巴坦鈉用舒巴坦鈉用1010天，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理。天，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理。 慢性結(jié)石性膽囊炎慢性結(jié)石性膽囊炎 術(shù)前術(shù)后體溫、血象正常，術(shù)后用術(shù)前術(shù)后體溫、血象正常，術(shù)后用阿洛西林鈉阿洛西林鈉至至出院（出院（7 7天）。天）。典型病歷典型病歷 左側(cè)腹股溝斜疝

14、左側(cè)腹股溝斜疝 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理，術(shù)前頭孢西丁用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理，術(shù)前頭孢西丁用4 4天，術(shù)后用天，術(shù)后用8 8天，期間體溫、血象正常。天，期間體溫、血象正常。左側(cè)尺骨鷹嘴骨折左側(cè)尺骨鷹嘴骨折 術(shù)后血象、體溫正常，用頭孢孟多酯美洛西術(shù)后血象、體溫正常，用頭孢孟多酯美洛西林鈉林鈉8 8天，聯(lián)合用藥無指征及說明。天，聯(lián)合用藥無指征及說明。缺血性心肌病缺血性心肌病 全心衰全心衰 PCIPCI術(shù)后術(shù)后 頭孢美唑鈉用頭孢美唑鈉用2次后改為頭孢匹胺鈉次后改為頭孢匹胺鈉13天，再改為天，再改為頭孢哌酮頭孢哌酮/他唑巴坦鈉，更換無指征。他唑巴坦鈉，更換無指征。T6T68 8胸椎骨折胸椎骨折 頭

15、孢米諾鈉頭孢米諾鈉14/417/4 ；頭孢西??；頭孢西丁17/429/4 ， 環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星29/425/5，阿米卡星，阿米卡星29/425/5， 24/4藥敏示藥敏示頭孢西丁耐藥，用阿米卡星月未復(fù)查腎功；頭孢西丁耐藥，用阿米卡星月未復(fù)查腎功；7/525/5體溫正常，更換或加用抗菌藥物病程無任何上級(jí)體溫正常，更換或加用抗菌藥物病程無任何上級(jí)醫(yī)生意見及記錄。醫(yī)生意見及記錄。典型病歷典型病歷 （衛(wèi)生部要求（衛(wèi)生部要求80%80%）六、抗菌藥物治療方案六、抗菌藥物治療方案 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包者的生理

16、、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：括： 劑量劑量 給藥次數(shù)給藥次數(shù) 給藥途徑給藥途徑 療程療程 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 給藥劑量給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥v較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）系統(tǒng)感染等）v較小劑量：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥較小劑量：單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。 給藥途徑給藥途徑v輕癥輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。感染應(yīng)選

17、用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥重癥感染感染、全身性感染全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為口服給藥。病情好轉(zhuǎn)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為口服給藥。v盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用 皮膚黏膜局部應(yīng)皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起引起過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)或?qū)е禄驅(qū)е履退幘退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用產(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。只限于少數(shù)情況。 給藥次數(shù)給藥次數(shù) 青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日素、克林

18、霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多多次給次給藥。藥。 喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次( (重癥感重癥感染者例外染者例外) )。 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用目的目的: 發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。v不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率， 所以聯(lián)合用藥必須有明確所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。的指征。(1)(1)聯(lián)合用藥的指征聯(lián)合用藥的指征病

19、因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療長期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。結(jié)核病常用鏈霉素異煙肼。防止二重感染防止二重感染 在使用廣譜抗生素的同時(shí)常加用抗霉菌藥物治療，在使用廣譜抗生素的同時(shí)常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會(huì)。以減少二重感染的機(jī)會(huì)。減少

20、不良反應(yīng)減少不良反應(yīng) 如：兩性霉素如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時(shí)，可減少前者用量，從而減少毒性反應(yīng)。時(shí)，可減少前者用量，從而減少毒性反應(yīng)。（2 2）防止盲目的組合）防止盲目的組合 抗菌藥物分為抗菌藥物分為I 類：類：v I 類：繁殖期或速效殺菌劑，如類：繁殖期或速效殺菌劑，如-內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺類。v類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類v類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯 霉素等霉素等v類：慢效抑菌劑，如磺胺類。類：慢效抑菌劑，如磺胺類。協(xié)同作用（協(xié)同作用（青慶青慶） 類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類藥物進(jìn)入細(xì)類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。拮抗作用拮抗作用（青紅或青氯青紅或青氯） 類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞