1、胸胸部部損損傷傷chest traumav 掌握肋骨骨折掌握肋骨骨折臨床表現(xiàn)、處理原則。臨床表現(xiàn)、處理原則。v 掌握掌握氣胸、血胸的病因病理、臨床表現(xiàn)、氣胸、血胸的病因病理、臨床表現(xiàn)、處理原則。處理原則。v 掌握胸部損傷病人及胸膜腔閉式引流病掌握胸部損傷病人及胸膜腔閉式引流病人的護(hù)理要點(diǎn)。人的護(hù)理要點(diǎn)。v 了解了解肋骨骨折肋骨骨折的的病因病理病因病理。教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)解剖生理概要解剖生理概要 骨性胸廓骨性胸廓 由胸椎、胸骨及連在其由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成解剖生理概要解剖生理概要 胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱(chēng)

2、為膜間有潛在間隙稱(chēng)為胸膜腔胸膜腔。 胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓： 吸氣為吸氣為 810cmH2O 呼氣為呼氣為 3 5cmH2O胸部創(chuàng)傷概述胸部創(chuàng)傷概述 胸壁損傷胸壁損傷 肋骨骨折肋骨骨折 胸膜損傷胸膜損傷 胸內(nèi)臟器損傷胸內(nèi)臟器損傷分類(lèi)分類(lèi)胸部損傷胸部損傷閉合性損傷閉合性損傷開(kāi)放性損傷開(kāi)放性損傷軟組織挫傷、軟組織挫傷、單純肋骨骨折單純肋骨骨折氣胸、氣胸、血胸血胸胸內(nèi)臟器損傷胸內(nèi)臟器損傷鈍性傷鈍性傷利器傷利器傷開(kāi)放性損傷開(kāi)放性損傷穿透性開(kāi)放穿透性開(kāi)放傷傷非穿透性開(kāi)放傷非穿透性開(kāi)放傷穿透胸膜或縱隔穿透胸膜或縱隔僅傷及胸壁僅傷及胸壁根據(jù)根據(jù):是否穿破胸壁全層包括胸膜是否穿破胸壁全層包括胸膜,造成胸

3、膜腔與外界相通造成胸膜腔與外界相通.主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)1、胸痛、胸痛：常在受傷處出現(xiàn)壓痛、疼痛，若伴有肋常在受傷處出現(xiàn)壓痛、疼痛，若伴有肋骨骨折、呼吸和咳嗽時(shí)加重。骨骨折、呼吸和咳嗽時(shí)加重。 2、呼吸困難、呼吸困難：大都有不同程度的呼吸困難。大都有不同程度的呼吸困難。 3、咯血：、咯血：提示有肺和支氣管損傷。提示有肺和支氣管損傷。4、休克：、休克： 其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)5 5、傷口傷口: :如果發(fā)現(xiàn)傷口處有與呼吸一致的響聲或氣泡，如果發(fā)現(xiàn)傷口處有與呼吸一致的響聲或氣泡，說(shuō)明傷口與胸腔相通。說(shuō)明傷口與胸腔相通。6 6、皮下氣腫皮下氣腫: :觸之腫脹、有捻發(fā)音、觸之腫脹、有捻發(fā)音、 海綿樣感覺(jué)海

4、綿樣感覺(jué)7 7、壓痛壓痛8 8、反常呼吸、反常呼吸9 9、叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失、叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失診診 斷斷1 1、體檢：、體檢： 注意神志、注意神志、BPBP、P P、R R、有無(wú)其它部位損傷。、有無(wú)其它部位損傷。 注意傷口是否與胸腔相通。注意傷口是否與胸腔相通。 呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱(chēng)，胸廓有無(wú)擠壓痛。呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱(chēng)，胸廓有無(wú)擠壓痛。 有無(wú)氣管移位、血胸、氣胸等。有無(wú)氣管移位、血胸、氣胸等。2 2、X X線檢查：線檢查：通過(guò)通過(guò)X X線檢查可明確有無(wú)肋骨骨折、氣胸、血胸，縱線檢查可明確有無(wú)肋骨骨折、氣胸、血胸，縱膈的位置、膈的位置、 膈肌的動(dòng)度。膈肌的動(dòng)度。3、胸腔穿

5、刺：、胸腔穿刺：救治原則 VIPCO程序程序: V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；指保持呼吸道通暢、通氣和給氧； I(Infusion)指輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克；指輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克； P(Pulsation)指監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵功能及心肺指監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵功能及心肺復(fù)蘇；復(fù)蘇； C(Control)指控制出血；指控制出血； O(Operation)指開(kāi)胸手術(shù)。指開(kāi)胸手術(shù)。肋骨骨折肋骨骨折Rib facture病因病因 外來(lái)暴力：直接暴力、外來(lái)暴力：直接暴力、 間接暴力間接暴力 病理性骨折：腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良病理性骨折：腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良病理特點(diǎn)：病理特點(diǎn)： 老年人比

6、年輕人多見(jiàn)。老年人比年輕人多見(jiàn)。 以閉合性骨折多見(jiàn)；以閉合性骨折多見(jiàn)； 47肋骨骨折多見(jiàn)。肋骨骨折多見(jiàn)。 骨折并發(fā)癥骨折并發(fā)癥:氣胸、血胸氣胸、血胸分類(lèi)分類(lèi)肋骨骨折肋骨骨折單處單處多處多處單根單根多根多根單根及多根單處骨折臨床表現(xiàn)及診斷單根及多根單處骨折臨床表現(xiàn)及診斷 表現(xiàn)：主要是表現(xiàn)：主要是疼痛疼痛及呼吸困難。及呼吸困難。 診斷診斷：體查：體查：胸廓擠壓試驗(yàn)而出現(xiàn)骨折處疼痛（間胸廓擠壓試驗(yàn)而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽(yáng)性接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽(yáng)性或可同時(shí)聽(tīng)到骨擦音、骨摩擦感和肋骨異常動(dòng)度，很或可同時(shí)聽(tīng)到骨擦音、骨摩擦感和肋骨異常動(dòng)度，很有

7、診斷價(jià)值。有診斷價(jià)值。 X X線胸片線胸片治療治療固定，止痛，預(yù)防并發(fā)癥。固定，止痛，預(yù)防并發(fā)癥。具體方法：具體方法：包扎固定，包扎固定， 神經(jīng)阻滯，神經(jīng)阻滯， 鼓勵(lì)有效咳嗽，鼓勵(lì)有效咳嗽， 早期下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)， 合理使用抗生素。合理使用抗生素。 5 57cm7cm寬的膠布寬的膠布數(shù)條，在呼氣末數(shù)條，在呼氣末自后而前、自下自后而前、自下而上作疊瓦式粘而上作疊瓦式粘貼，重疊貼，重疊2 23cm3cm，兩端超過(guò)前后正兩端超過(guò)前后正中線中線5cm5cm，范圍，范圍包括骨折肋骨上、包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。下各二根肋骨。但有止痛不理想、但有止痛不理想、限制呼吸且有皮限制呼吸且有皮膚過(guò)敏等并

8、發(fā)癥。膚過(guò)敏等并發(fā)癥。半環(huán)式膠布固定半環(huán)式膠布固定:多根多處肋骨骨折病理生理多根多處肋骨骨折病理生理病理病理 連枷胸連枷胸( (flail chest) )： 序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，出序列性多根多處肋骨骨折造成胸壁軟化，出現(xiàn)現(xiàn)反常呼吸反常呼吸，直接導(dǎo)致患者呼吸困難，又稱(chēng)為，直接導(dǎo)致患者呼吸困難，又稱(chēng)為胸壁浮動(dòng)傷。胸壁浮動(dòng)傷。要記住要記住反常呼吸運(yùn)動(dòng)反常呼吸運(yùn)動(dòng) 當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化區(qū)胸壁向內(nèi)凹陷；當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化區(qū)胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，軟化區(qū)胸壁向外凸出，這呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，軟化區(qū)胸壁向外凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱(chēng)為與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反

9、，稱(chēng)為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。要記住要記住反常呼吸運(yùn)動(dòng)后果反常呼吸運(yùn)動(dòng)后果 :引起呼吸和循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙：引起呼吸和循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙：1 1、氣體交換障礙、氣體交換障礙： 氧氣進(jìn)入不充分氧氣進(jìn)入不充分, ,二氧化碳潴留二氧化碳潴留. .2 2、縱膈擺動(dòng)、縱膈擺動(dòng)： 因兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡因兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡。3 3、呼吸道阻塞：、呼吸道阻塞： 易產(chǎn)生肺不張和肺部感染。易產(chǎn)生肺不張和肺部感染。 “縱膈擺動(dòng)縱膈擺動(dòng)” 反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來(lái)回移動(dòng)，影響血液回流，造隔隨呼吸而左右來(lái)回移動(dòng)，影響血液回流，造成胸膜肺休克。成胸

10、膜肺休克。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀: :疼痛疼痛最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。最主要，隨深呼吸、咳嗽而加重。氣促、氣促、呼吸困難比較明顯呼吸困難比較明顯?？┭？┭?。休克、發(fā)紺。休克、發(fā)紺。體征體征: :反常呼吸運(yùn)動(dòng)、縱隔擺動(dòng)反常呼吸運(yùn)動(dòng)、縱隔擺動(dòng)。局部腫脹、壓痛、擠壓痛，局部腫脹、壓痛、擠壓痛，可捫及骨折端或骨擦感，可捫及骨折端或骨擦感，可伴有積氣、積血體征、皮下氣腫?？砂橛蟹e氣、積血體征、皮下氣腫。 多根多處肋骨骨折處理原則保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢，必要?dú)獠鍤馇谢蚝?，必要?dú)獠鍤馇谢蚝粑鼨C(jī)吸機(jī)止痛、防治休克止痛、防治休克盡快消除反常呼吸盡快消除反常呼吸防治感染。防治感染。消除反常呼吸方法

11、 固定固定 加壓包扎固定加壓包扎固定巾鉗牽引外固定巾鉗牽引外固定開(kāi)胸手術(shù)內(nèi)固定開(kāi)胸手術(shù)內(nèi)固定胸帶加壓包扎固定胸帶加壓包扎固定 在浮動(dòng)胸壁的中央在浮動(dòng)胸壁的中央選擇選擇1 12 2根能持力根能持力的肋骨，局麻后分的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，布鉗將肋骨鉗住，用牽引繩系于鉗尾用牽引繩系于鉗尾部，通過(guò)滑車(chē)用部，通過(guò)滑車(chē)用2 23 3公斤重量牽引公斤重量牽引約約2 2周左右周左右外固定肋骨牽引架外固定肋骨牽引架 用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車(chē)重力牽引，方法簡(jiǎn)便，病人能夠起床活動(dòng)且

12、滑車(chē)重力牽引，方法簡(jiǎn)便，病人能夠起床活動(dòng)且便于轉(zhuǎn)送。便于轉(zhuǎn)送。 開(kāi)放性肋骨骨折 盡早清創(chuàng)轉(zhuǎn)換為閉合盡早清創(chuàng)轉(zhuǎn)換為閉合 穿破胸膜行胸膜腔閉式引流穿破胸膜行胸膜腔閉式引流 抗生素防治感染抗生素防治感染肋骨骨折預(yù)后 肋骨骨折多可在肋骨骨折多可在24周內(nèi)自行愈合，周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對(duì)四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對(duì)合治療中也不像對(duì)四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對(duì)合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點(diǎn)在于對(duì)連枷胸的處理，對(duì)各治療的重點(diǎn)在于對(duì)連枷胸的處理，對(duì)各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。是呼吸衰竭和休克。 案例1 患者男性，患

13、者男性，60歲，慢性咳嗽、咳痰歲，慢性咳嗽、咳痰15年，年，伴活動(dòng)后氣促伴活動(dòng)后氣促4年，因在家提液化氣罐時(shí)突年，因在家提液化氣罐時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛難忍，隨之出現(xiàn)呼吸困難然出現(xiàn)右側(cè)胸痛難忍，隨之出現(xiàn)呼吸困難而立即入院。而立即入院。 查：呈急性病容，查：呈急性病容，T37，P118次次/分，分，R37次次/分，分，BP160/95mmHg，氣管向左側(cè)移位，氣管向左側(cè)移位，右側(cè)呼吸音減弱，余（右側(cè)呼吸音減弱，余（-）。）。醫(yī)療診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。醫(yī)療診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。案例1 男性，男性，2727歲，歲，1010分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往體健體健. .查體：查

14、體：Bp 80/50mmHgBp 80/50mmHg，脈搏，脈搏148148次次/ /分，分，R R4040次次/ /分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4 4，5 5，6 6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅

15、音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率音。左心界叩診不清，心律整，心率148148次次/ /分，分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。常，未引出病理反射。 醫(yī)療診斷為右側(cè)外傷性氣胸。醫(yī)療診斷為右側(cè)外傷性氣胸。定義定義氣胸（氣胸（pneumothorax）系指各種原因引起）系指各種原因引起氣體在壁層胸膜與臟層胸膜之間積聚氣體在壁層胸膜與臟層胸膜之間積聚,造造成肺萎陷成肺萎陷,從而產(chǎn)生一系列臨床表

16、現(xiàn)。臨從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。臨床特點(diǎn)是床特點(diǎn)是:胸膜腔完整性和密閉性被破壞胸膜腔完整性和密閉性被破壞,氣體進(jìn)入并蓄積在胸膜腔內(nèi)。氣體進(jìn)入并蓄積在胸膜腔內(nèi)。 分類(lèi)分類(lèi) 人工氣胸人工氣胸：用人工的方法將濾過(guò)的空氣注入胸：用人工的方法將濾過(guò)的空氣注入胸膜腔，以便在膜腔，以便在X X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱(chēng)為人工線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱(chēng)為人工氣胸。氣胸。 外傷性氣胸外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱(chēng)為外傷性氣胸。稱(chēng)為外傷性氣胸。 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡破裂，或因靠近肺表面的

17、肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱(chēng)自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱(chēng)為自發(fā)性氣胸。為自發(fā)性氣胸。外傷性氣胸一、閉合性氣胸一、閉合性氣胸二、開(kāi)放性氣胸二、開(kāi)放性氣胸 三、張力性氣胸三、張力性氣胸 閉合性氣胸閉合性氣胸（Close Pnrumothorax） 氣胸發(fā)生后破損的氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜自行封閉，臟層胸膜自行封閉，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，即仍為負(fù)壓大氣壓，即仍為負(fù)壓. .呼氣與吸氣時(shí)均無(wú)氣呼氣與吸氣時(shí)均無(wú)氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。后壓力下降而不復(fù)升。多來(lái)源于肺破裂。多來(lái)源于肺破裂。 誘因：咳嗽、胸壁誘因：

18、咳嗽、胸壁銳器傷、劇烈活動(dòng)等銳器傷、劇烈活動(dòng)等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）癥狀）癥狀胸痛胸痛呼吸困難呼吸困難刺激性干咳刺激性干咳突發(fā)突發(fā)尖銳尖銳（2）體征）體征患側(cè)胸廓患側(cè)胸廓 飽滿(mǎn)飽滿(mǎn)叩診鼓音叩診鼓音呼吸音減弱呼吸音減弱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 分類(lèi) 小量氣胸小量氣胸:肺萎陷肺萎陷30以下，多無(wú)明顯癥以下，多無(wú)明顯癥狀。狀。 中量氣胸中量氣胸:肺萎陷在肺萎陷在3050； 大量氣胸：大量氣胸：肺萎陷在肺萎陷在50以上，均可出以上，均可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促。氣管向健側(cè)偏移，現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促。氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。傷側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。開(kāi)放性氣胸開(kāi)放性氣胸（Ope

19、n Pneuthorax） 由火器傷或銳器由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)傷造成胸壁缺損創(chuàng)口口,胸膜腔與外界大胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開(kāi)行胸膜腔，形成開(kāi)放性氣胸。傷側(cè)胸放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓腔壓力等于大氣壓 .病理生理：病理生理： 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失 肺萎陷肺萎陷 縱隔移位縱隔移位 健側(cè)健側(cè)肺擴(kuò)張受限肺擴(kuò)張受限吸氣時(shí)吸氣時(shí)縱隔健側(cè)移位縱隔健側(cè)移位 靜脈回流靜脈回流循環(huán)障礙循環(huán)障礙 縱膈撲動(dòng)縱膈撲動(dòng)呼氣時(shí)呼氣時(shí)縱隔傷側(cè)移位縱隔傷側(cè)移位 呼吸氣體重復(fù)交換呼吸氣體重復(fù)交換 嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧“縱膈擺動(dòng)縱膈擺動(dòng)

20、” 反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而左右來(lái)回移動(dòng)，影響血液回流，造隔隨呼吸而左右來(lái)回移動(dòng)，影響血液回流，造成胸膜肺休克。成胸膜肺休克。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）癥狀）癥狀氣急、呼吸困難氣急、呼吸困難 (dyspnea)紫紺紫紺 (cyanosis) 面色蒼白面色蒼白(facies pallor) 休克休克 (shork)（2）體征）體征胸壁可見(jiàn)胸壁可見(jiàn)傷口傷口氣管向氣管向健側(cè)移位健側(cè)移位叩診叩診 鼓音鼓音呼吸音呼吸音 消失消失 胸壁、肺、支氣管或胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈食管上的創(chuàng)口呈單向活單向活瓣瓣，與胸膜腔相交通，與胸膜腔相交通，

21、吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放，空氣吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致不斷增高，以致超過(guò)大超過(guò)大氣壓氣壓，形成張力性氣胸，形成張力性氣胸，又稱(chēng)壓力性氣胸或活瓣又稱(chēng)壓力性氣胸或活瓣性氣胸。性氣胸。 張力性氣胸張力性氣胸 (Tension Pneumothorax)病理生理：病理生理： 傷側(cè)肺組織高度受壓縮傷側(cè)肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，從而使通氣面積健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少，引起嚴(yán)重減少，引起嚴(yán)重

22、呼吸功能不全和低氧血癥呼吸功能不全和低氧血癥。同時(shí)，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上同時(shí)，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高胸腔壓力增高, ,造成回心靜脈血流受阻，心造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至循環(huán)功能障礙甚至休克休克。 臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)（1） 癥狀癥狀極度呼吸困難極度呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸 (orthopnea)紫紺紫紺煩躁、昏迷煩躁、昏迷 (coma) 、休克、休克（2 2） 體征體征傷側(cè)胸廓傷側(cè)胸廓膨隆膨隆 氣管氣管 向健側(cè)向健側(cè)移位移位叩診叩診 高度高度鼓音鼓音 呼吸音呼吸音 消失消失皮下氣腫皮下氣腫閉合性：閉合性：交

23、通性：交通性：張力性：張力性： 裂口特點(diǎn)裂口特點(diǎn) 胸腔壓力胸腔壓力 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)閉合閉合 開(kāi)放開(kāi)放單向活瓣單向活瓣輕度升高輕度升高抽氣后負(fù)壓抽氣后負(fù)壓接近大氣壓接近大氣壓抽氣后不能維持大氣壓抽氣后不能維持大氣壓顯著升高顯著升高抽氣候后壓力很快回升抽氣候后壓力很快回升 輕輕重，可呼衰重，可呼衰嚴(yán)重，呼衰、嚴(yán)重，呼衰、循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 三型氣胸特點(diǎn)：三型氣胸特點(diǎn)： 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 1X X線：診斷氣胸的重要方法線：診斷氣胸的重要方法 肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。液和縱隔移位等。 縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫縱隔旁出現(xiàn)透

24、光帶提示有縱隔氣腫 氣胸線以外透亮度增高，無(wú)肺紋可見(jiàn)氣胸線以外透亮度增高，無(wú)肺紋可見(jiàn)診斷診斷2 2 肺功能：肺功能： 急性氣胸肺萎陷面積大于急性氣胸肺萎陷面積大于20%20%時(shí)肺時(shí)肺活量、肺容量下降和限制性通氣障礙活量、肺容量下降和限制性通氣障礙 3 3 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯旱脱跹Y低氧血癥 4.4.胸腔穿刺胸腔穿刺: :可有助于診斷，也是治療可有助于診斷，也是治療手段。手段。 呼吸困難呼吸困難 患側(cè)叩診鼓音患側(cè)叩診鼓音 呼吸音減弱呼吸音減弱 結(jié)合結(jié)合X X線檢查線檢查 突發(fā)胸痛突發(fā)胸痛（誘因（誘因 致傷原因）致傷原因）診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 治療治療目的：目的： 促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張 消除

25、病因消除病因 減少?gòu)?fù)發(fā)減少?gòu)?fù)發(fā) 1 1、一般治療與對(duì)癥處理、一般治療與對(duì)癥處理 （1 1）休息）休息（2 2）吸氧）吸氧（3 3）祛除病因）祛除病因（4 4）對(duì)癥處理：止痛、鎮(zhèn)咳）對(duì)癥處理：止痛、鎮(zhèn)咳2 2排氣減壓排氣減壓 肺受壓縮面積超過(guò)肺受壓縮面積超過(guò)20%20%、癥狀明顯或、癥狀明顯或張力性氣胸者，應(yīng)立即抽氣減壓。張力性氣胸者，應(yīng)立即抽氣減壓。閉合性氣胸閉合性氣胸 小量氣胸：小量氣胸： 不需治療，可于不需治療，可于12周自行吸收；周自行吸收； 大量氣胸：大量氣胸： 胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。防感染。開(kāi)放性氣胸開(kāi)放性氣胸急救急救: : 立即

26、封閉傷口，變開(kāi)放氣胸為閉合性氣胸立即封閉傷口，變開(kāi)放氣胸為閉合性氣胸治療治療: 胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克；胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克； 清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。 對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。 術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早期活動(dòng)。期活動(dòng)。 張力性氣胸張力性氣胸 立即排氣、降低壓力立即排氣、降低壓力 方法：方法： 急救急救用粗針頭用粗針頭患側(cè)鎖骨患側(cè)鎖骨中線外

27、側(cè)第中線外側(cè)第2肋間或患側(cè)腋前肋間或患側(cè)腋前線第線第45肋間肋間穿刺排氣減壓。穿刺排氣減壓。 轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)針頭處縛扎活瓣橡針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。封瓶。 處理處理胸膜腔閉式引流。胸膜腔閉式引流。護(hù)護(hù) 理理 1. 1. 低效性低效性呼呼吸形態(tài)吸形態(tài) (ineffective breathing pattern)(ineffective breathing pattern)2. 2. 疼痛疼痛 (pain)(pain)3. 3. 焦慮焦慮 (anxiety)(anxiety)4. 4. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥(potential complication)(

28、potential complication)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 1、休息、吸氧、休息、吸氧2、嚴(yán)密觀察病情、嚴(yán)密觀察病情3、心理支持、心理支持4、疼痛護(hù)理（胸痛）、疼痛護(hù)理（胸痛）5、排氣療法護(hù)理、排氣療法護(hù)理 胸腔閉式引流胸腔閉式引流各類(lèi)氣胸、液氣胸及血?dú)庑?。各?lèi)氣胸、液氣胸及血?dú)庑?。單瓶水封瓶單瓶水封瓶雙瓶引流雙瓶引流負(fù)壓引流負(fù)壓引流目的目的排除胸膜腔內(nèi)的積氣、積液。排除胸膜腔內(nèi)的積氣、積液?；謴?fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張?；謴?fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張。預(yù)防、治療胸膜腔感染。預(yù)防、治療胸膜腔感染。（1）胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證（2）胸腔閉式引流位置胸腔閉式引流位置（3）胸腔閉式引

29、流裝置胸腔閉式引流裝置（4）胸腔閉式引流病人的護(hù)理胸腔閉式引流病人的護(hù)理胸腔閉式引流操作胸腔閉式引流操作胸腔閉式引流位置胸腔閉式引流位置 液體液體腋中線或腋后線第腋中線或腋后線第68肋間；肋間； 氣體氣體鎖骨中線第鎖骨中線第2肋間。肋間。胸腔閉式引流病人的護(hù)理胸腔閉式引流病人的護(hù)理病人取低半臥位病人取低半臥位排氣排液不要過(guò)快，水柱波動(dòng)排氣排液不要過(guò)快，水柱波動(dòng)4-6厘米。厘米。每日觀察記錄引流物的性狀和量。每日觀察記錄引流物的性狀和量。保持引流管通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、脫出、漏氣。保持引流管通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、脫出、漏氣。搬動(dòng)病人、抬高或更換引流瓶時(shí)，必須鉗夾搬動(dòng)病人、抬高或更換引

30、流瓶時(shí)，必須鉗夾胸腔引流管后，再行操作。胸腔引流管后，再行操作。引流瓶低于病人胸腔引流瓶低于病人胸腔60cm以上以上臨床癥狀消失，臨床癥狀消失，24小時(shí)無(wú)氣體溢出，或引小時(shí)無(wú)氣體溢出，或引流液少于流液少于50ml，X線肺已復(fù)張，可拔管：深線肺已復(fù)張，可拔管：深吸氣后屏氣時(shí)拔出引流管，并立即用凡士林吸氣后屏氣時(shí)拔出引流管，并立即用凡士林紗布或無(wú)菌敷料蓋緊引流口，嚴(yán)密固定，防紗布或無(wú)菌敷料蓋緊引流口，嚴(yán)密固定，防止氣胸。止氣胸。損傷性血胸?fù)p傷性血胸 TraumaticHemothorax 定義定義 胸部損傷引起胸膜腔積血為血胸。血胸與氣胸部損傷引起胸膜腔積血為血胸。血胸與氣胸同時(shí)存在，稱(chēng)為血?dú)庑亍?/p>

31、胸同時(shí)存在，稱(chēng)為血?dú)庑亍?出血的來(lái)源出血的來(lái)源: 肋骨骨折、肺組織裂傷。肋骨骨折、肺組織裂傷。 胸壁肋間或胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈破裂出血。胸壁肋間或胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈破裂出血。 心臟或大血管破裂出血。心臟或大血管破裂出血。病理生理變化病理生理變化 呼吸功能障礙呼吸功能障礙 呼吸衰竭呼吸衰竭 積血壓迫積血壓迫肺萎陷肺萎陷 + 縱隔向健側(cè)移位縱隔向健側(cè)移位血胸血胸 大量出血大量出血 失血性休克失血性休克 循環(huán)功能衰竭循環(huán)功能衰竭 血液凝固血液凝固 凝固性血胸凝固性血胸 機(jī)化性血胸機(jī)化性血胸 細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖 膿胸膿胸 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 小量血胸（小量血胸（500ml以下）：以下）：無(wú)明顯癥狀，無(wú)明顯癥狀，X線示線示肋膈角變鈍或消失；肋膈角變鈍或消失； 中量血胸（中量血胸（0.51L）和大量血胸（）和大量血胸（1L以上）：以上）：失血征：失血征：脈快、氣促、血壓脈快、氣促、血壓等休克征；等休克征；積液征：積液征：肋間隙飽滿(mǎn)、氣管健移、傷側(cè)叩診濁肋間隙飽滿(mǎn)、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；音、心界健移、呼吸音減弱或消失；X線：線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見(jiàn)液平面。氣胸者可見(jiàn)液平面。胸穿胸穿：抽出血液可確診。抽出血液