1、2021/4/2612021/4/262主要內(nèi)容主要內(nèi)容 基層版指南出臺(tái)的背景和意義基層版指南出臺(tái)的背景和意義 基層版指南的主要內(nèi)容解讀基層版指南的主要內(nèi)容解讀 考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 如何遵循基層版指南如何遵循基層版指南2021/4/263主要心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)主要心血管疾病現(xiàn)患人數(shù) 腦卒中腦卒中700700萬(wàn)萬(wàn) 心肌梗死心肌梗死200200萬(wàn)萬(wàn) 心力衰竭心力衰竭400400萬(wàn)萬(wàn) 肺心病肺心病500500萬(wàn)萬(wàn) 風(fēng)心病風(fēng)心病250250萬(wàn)萬(wàn) 中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告20052021/4/264心血管疾病是頭號(hào)殺手心血管疾病是頭號(hào)殺手 我國(guó)約我國(guó)約80%80%的城市居民和的城市居民和7

2、0%70%的農(nóng)村居民的農(nóng)村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導(dǎo)致疾病，僅心腦血管疾病每年導(dǎo)致300300萬(wàn)人死萬(wàn)人死亡，占全部死亡原因的亡，占全部死亡原因的4040左右，是我國(guó)左右，是我國(guó)居民的頭號(hào)殺手。居民的頭號(hào)殺手。 2021/4/265主要心血管疾病死亡主要心血管疾病死亡 0 02020404060608080100100120120140140腦卒中腦卒中冠心病冠心病 高血壓病高血壓病風(fēng)心病風(fēng)心病其他其他2000年中國(guó)心血管病分死因死亡人數(shù)（萬(wàn)人）2000年中國(guó)心血管病分死因死亡人數(shù)（萬(wàn)人）2021/4/266 主要心血

3、管疾病醫(yī)療費(fèi)用主要心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用 2003年我國(guó)心血管疾病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1300億元人民幣，占同期我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為22.65%和19.74%。中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告20052021/4/267冠心病治療冠心病治療 全國(guó)冠心病介入性治療病例數(shù)注冊(cè)登記情況（例）全國(guó)冠心病介入性治療病例數(shù)注冊(cè)登記情況（例）1212 3333 51517575 1181182322323433434844848178171341134119031903 37403740498549858000800011753117531634516345 250002500040000400

4、006000060000959129591211258011258014467314467302000040000600008000010000012000014000016000019841986199019941998200220062021/4/268 醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告20052021/4/269心血管病事件鏈心血管病事件鏈 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 血脂異常血脂異常 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙 肥胖肥胖 ( (中心性肥胖中心性肥胖) ) 心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚和左心室肥厚 冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血冠脈血栓

5、形成冠脈血栓形成心肌梗塞心肌梗塞（腦卒中）（腦卒中） 終末期心臟病終末期心臟病心力衰竭心力衰竭心源性心源性猝死猝死重塑重塑心律失常和心肌壞死心律失常和心肌壞死Victor Dzau, Braunwald E, 19912021/4/2610造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (WHO)（歸因危險(xiǎn)度）（歸因危險(xiǎn)度）SBP115mmHg 45%SBP115mmHg 45%膽固醇膽固醇3.8mmol/L3.8mmol/L28%28%水果和蔬菜水果和蔬菜600g/day21kg/m221kg/m215%15%煙草煙草12%12%不活動(dòng)不活動(dòng)11%11%收

6、縮壓大于收縮壓大于115mmHg 45%膽固醇超過(guò)膽固醇超過(guò)3.8mmol/L 28%煙草煙草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-6-282022-6-28Tuesday, June 28, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-282022-6-282022-

7、6-286/28/2022 4:36:38 PM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2022-6-282022-6-282022-6-28Jun-2228-Jun-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-6-282022-6-282022-6-28Tuesday, June 28, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-6-282022-6-282022-6-282022-6-286/28/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年6月月28日星期二日星期二2022-6-

8、282022-6-282022-6-2815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年年6月月2022-6-282022-6-282022-6-286/28/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-282022-6-28June 28, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-6-282022-6-282022-6-282022-6-282021/4/2612中國(guó)中國(guó)35-6435-64歲人群隊(duì)列人群歲人群隊(duì)列人群3172831728人（人（1

9、992-20021992-2002）基線血壓基線血壓(mmHg)(mmHg)與與1010年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR)(RR) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 50%35-45%20-25%MIStrokeCHF-0-20-40-602021/4/2616單純收縮壓升高單純收縮壓升高(%)0102030405001020304050(%)腦卒中腦卒中 冠心病冠心病總總死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致殘事件和致殘事件死亡率死亡率收縮壓和舒張壓均升高收縮壓和舒張

10、壓均升高腦卒中腦卒中 冠心病冠心病總死總死亡亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致殘事件和致殘事件死亡率死亡率降壓治療的臨床獲益降壓治療的臨床獲益ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.01Tao SC,et al. Chin M J.1995;108:483-489Gu DF, et al. Hypertension.2002;40:920-927中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告。人民衛(wèi)生出版社2021/4/2619高血壓患者知曉率、治療率和控制率高血壓患者知曉率、治療率和控制率 中國(guó)與美國(guó)比較中國(guó)與美國(guó)比較

11、 19912000中國(guó)美國(guó)2021/4/2620高血壓社區(qū)規(guī)范化管理高血壓社區(qū)規(guī)范化管理-HCC的主要內(nèi)容的主要內(nèi)容l 規(guī)范化健康教育規(guī)范化健康教育l 規(guī)范化檢出高血壓、評(píng)估，危險(xiǎn)分層規(guī)范化檢出高血壓、評(píng)估，危險(xiǎn)分層l 規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）l 規(guī)范化治療：非藥物療法規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療藥物治療-長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓l 規(guī)范化測(cè)量血壓規(guī)范化測(cè)量血壓l 規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果2021/4/2621 HCCHCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（% %）2021/4/2622首鋼地區(qū)控制高血壓首鋼地區(qū)控制

12、高血壓心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬(wàn)）萬(wàn)）(年年)2021/4/2623CHIEF CHIEF 研究階段結(jié)果研究階段結(jié)果（2009-12）兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率均超過(guò)周時(shí)的雙期血壓控制率均超過(guò)70%（未加其他藥），治療（未加其他藥），治療1年血壓控制率均超過(guò)年血壓控制率均超過(guò)85%Control rateweeks80%70%chiefstudyCCB+替米沙坦替米沙坦CCB+利尿劑利尿劑TO：2009/12/1568146748671466626587625058404279680167276693666665866261587143062021/4/2624衛(wèi)生部

13、衛(wèi)生部20102010年衛(wèi)生工作要點(diǎn)年衛(wèi)生工作要點(diǎn) -新醫(yī)改新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網(wǎng)站）（衛(wèi)生部網(wǎng)站） 開(kāi)展慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，開(kāi)展慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，推廣慢性病基推廣慢性病基層防治指南層防治指南，推動(dòng)規(guī)范化管理。，推動(dòng)規(guī)范化管理。 國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（案（2009-20112009-2011年）年）明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容。生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容。從從20092009年開(kāi)始，為年開(kāi)始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。高血壓、糖尿病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 2021/4/

14、2625高血壓的診斷評(píng)估高血壓的診斷評(píng)估高血壓基本定義高血壓基本定義l高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病性心血管損害的疾病; ; 是最常見(jiàn)的慢性病；是心是最常見(jiàn)的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險(xiǎn)因素。腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。l經(jīng)非同日（一般間隔經(jīng)非同日（一般間隔2 2周）三次測(cè)量，血壓周）三次測(cè)量，血壓140140和和/ /或或90mmHg90mmHg，可考慮診為高血壓，可考慮診為高血壓。2021/4/2626初診高血壓的檢查評(píng)估初診高血壓的檢查評(píng)估（1）病史采集病史采集病史病史個(gè)人史個(gè)人史既往史既往史家族史家族史社會(huì)心理因

15、素社會(huì)心理因素體格檢查體格檢查 年齡、性別年齡、性別 測(cè)血壓，老年人坐立位測(cè)血壓，老年人坐立位 測(cè)身高體重，腰圍測(cè)身高體重，腰圍 心率、心律心率、心律大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音2021/4/2627初診高血壓的檢查評(píng)估（2）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWVPWV靶器官損害表現(xiàn)靶器

16、官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng)周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng)2021/4/2628 在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷

17、標(biāo)準(zhǔn)，其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)2021/4/2629排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%5-10%） 常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎臟病腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓2021/4/2630 以下幾種情

18、況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于發(fā)病年齡小于3030歲；歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3 3級(jí)以上）；級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg20mmHg以上；以上；降壓效果差，不易控制。降壓效果差，不易控

19、制。排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓 2021/4/2631血壓水平的定義和分級(jí)血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí)級(jí) 別別收收 縮縮 壓（壓（mmHgmmHg） / / 舒舒 張張 壓（壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓120120和和8080正常高值正常高值120120139139和和/ /或或80808989高血壓高血壓140140和和/ /或或90901 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度）140140159159和和/ /或或909099992 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）160160179179和和/ /或或1001001091093 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度）180180和和

20、/ /或或110110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓140140和和9090注：注：、本表與、本表與20052005中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南相同；相同；、若患者的收縮壓與、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為按照收縮壓水平分為1 1、2 2、3 3級(jí)。級(jí)。2021/4/2632 高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1 1）詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢：詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢： 基本要求基本要求 常規(guī)要求常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為測(cè)量血壓，分為1 1、

21、2 2、3 3級(jí)級(jí)肥胖：肥胖：BMI28Kg/m2 BMI28Kg/m2 或或WCWC男男90cm90cm，女，女85cm85cm性別，年齡性別，年齡正在吸煙正在吸煙已知血脂異常已知血脂異常缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史腦血管病腦血管病 病史病史心臟病病史心臟病病史周圍血管病周圍血管病腎臟病腎臟病糖尿病糖尿病基本要求基本要求 ：最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問(wèn)診：最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問(wèn)診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）2021/4/2633高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2 2）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求

22、基本要求 常規(guī)要求常規(guī)要求空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）心電圖（左室肥厚）血肌酐：男血肌酐：男115umol/L115umol/L（1.3mg/dL1.3mg/dL）; ; 女女107 umol/L107 umol/L（1.2mg/dL1.2mg/dL） 尿蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h30mg/24h， 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比: : 空腹血脂：空腹血脂：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/LLDL-L3.6mmol/L； HDL-CHDL-C1.0mmol/L1.0mmol/L；TG1

23、.7mmol/TG1.7mmol/眼底眼底X X線胸片線胸片超聲超聲( (頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚心臟左室肥厚) ) 動(dòng)脈僵硬度（動(dòng)脈僵硬度（PWVPWV12m/s12m/s）其它必要檢查其它必要檢查 ：選擇性檢查項(xiàng)目；：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心2021/4/2634根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表危險(xiǎn)度分層表 血壓（血壓（mmHgmmHg）其它危險(xiǎn)因素、其它危險(xiǎn)因素、 1 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓 2 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓 3 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓 靶器官損害

24、靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP160179 SBP180和疾病史和疾病史 或或DBP9099 DBP9099 或或BP100109 BP100109 或或DBP110DBP110：無(wú)其它危險(xiǎn)因素：無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危低危 中危中危 高危高危： 1-21-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 中危中危 中危中危 高危高危： 33個(gè)危險(xiǎn)因素、個(gè)危險(xiǎn)因素、 高危高危 高危高危 高危高危 靶器官損害靶器官損害 并存的臨床疾患并存的臨床疾患注：注：SBPSBP為收縮壓，為收縮壓，DBPDBP為舒張壓；本基層指南將為舒張壓；本基層指南將中國(guó)高血壓指南中國(guó)高血壓指南（20052005年修年修訂

25、版）的高危和很高危分層合并為高危訂版）的高危和很高危分層合并為高危 2021/4/2635簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目項(xiàng)目高血壓分級(jí)高血壓分級(jí)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害臨床疾患臨床疾患分層項(xiàng)目分層項(xiàng)目的內(nèi)容的內(nèi)容1 1級(jí)：級(jí)：140-140-159/90-99159/90-992 2級(jí)：級(jí)：160-160-179/100-109179/100-1093 3級(jí)：級(jí)： 180/110180/110年齡年齡5555歲歲吸煙吸煙血脂異常血脂異常早發(fā)心血管早發(fā)心血管病家族史病家族史肥胖肥胖缺乏體力活缺乏體力活動(dòng)動(dòng)左室肥厚左室肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)膜頸動(dòng)脈內(nèi)膜 增厚，斑塊增厚，斑塊腎功能受

26、損腎功能受損腦血管病腦血管病心臟病心臟病腎臟病腎臟病周圍血管病周圍血管病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變糖尿病糖尿病2021/4/2636初診或轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓評(píng)估處理初診或轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓評(píng)估處理1、 初診高血壓：初診高血壓：l初診的初診的3 3級(jí)高血壓：級(jí)高血壓： 立即藥物治療；立即藥物治療； 可疑急癥的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院；可疑急癥的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院； 2 2周內(nèi)多次測(cè)量血壓周內(nèi)多次測(cè)量血壓l初診的初診的1-21-2級(jí)高血壓：級(jí)高血壓： 伴頭暈：小劑量單藥治療伴頭暈：小劑量單藥治療 未伴癥狀：隨訪觀察未伴癥狀：隨訪觀察412412周周 412 412周內(nèi)多次測(cè)量血壓周內(nèi)多次測(cè)量血壓2 2 轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓：轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓

27、： 了解基本情況了解基本情況 血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)維維持治療持治療 血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)測(cè)測(cè)量血壓，查明原量血壓，查明原 因因調(diào)整治調(diào)整治療藥：原藥加量或兩種療藥：原藥加量或兩種 藥聯(lián)合；換藥聯(lián)合；換藥；藥；2021/4/2637初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：家庭自測(cè)血注明：家庭自測(cè)血壓 平

28、 均 值 比 診 室 低壓 平 均 值 比 診 室 低5mmHg(即家庭即家庭135/85相當(dāng)于診室的相當(dāng)于診室的149/90mmHg)；開(kāi)始生活方式改善開(kāi)始生活方式改善診室或（家庭）多次測(cè)血壓診室或（家庭）多次測(cè)血壓2021/4/2638高血壓治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 個(gè)體化目標(biāo)血壓：個(gè)體化目標(biāo)血壓： 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人

29、同時(shí)存在的各種臨床情況。臨床情況。2021/4/2639降壓需長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)降壓需長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) 降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（6565歲）高血壓患者的血壓降至歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg150/90 mmHg以下；以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下。以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡如能耐受，以上全部患者的血壓水平還

30、可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。 血壓低限值血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于于60mmHg60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注時(shí)應(yīng)予以關(guān)注 2021/4/2640高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療8血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年）。）。8臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（研究）。臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（研究）。8嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。 高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治高血壓的診斷

31、一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（療對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（ ）。）。2021/4/2641高血壓藥物治療高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：高血壓藥物治療的原則：小劑量開(kāi)始小劑量開(kāi)始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥合理聯(lián)合、兼顧合并癥2424小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療個(gè)體化治療2021/4/2642常用降壓藥的種類常用降壓藥的種類當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類：當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類： 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI) 血管緊張素血

32、管緊張素IIII受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)(ARB) 利尿藥利尿藥 受體阻滯劑受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑低劑量復(fù)方制劑2021/4/2643 各類降壓藥選擇參考各類降壓藥選擇參考分分 類類 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥 強(qiáng)強(qiáng) 制制 性性 可可 能能利尿劑（噻嗪類）利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年高血壓老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 痛風(fēng)痛風(fēng) 妊娠妊娠利尿劑（袢利尿利尿劑（袢利尿劑）劑）腎功能不全腎功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭利尿劑利尿劑 ( (抗醛固抗醛固酮藥酮藥) )充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后腎功能衰竭腎功能衰竭高血鉀高血鉀受體阻

33、滯劑受體阻滯劑心絞痛心絞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失?？焖傩穆墒С３溲孕牧λソ叱溲孕牧λソ呷焉锶焉?-32-3房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周圍血管病周圍血管病糖耐量低減糖耐量低減經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員或運(yùn)動(dòng)員2021/4/2644高血壓藥物治療步驟高血壓藥物治療步驟 第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有選擇一種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開(kāi)始，逐步選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。達(dá)到有效劑量。

34、 第三步：多聯(lián)用藥第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有選擇多種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。效劑量。2021/4/2645但單一用藥僅使但單一用藥僅使4040患者達(dá)標(biāo)?；颊哌_(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥可使聯(lián)合用藥可使60%-80%60%-80%的患者達(dá)標(biāo)。的患者達(dá)標(biāo)。JNC7JNC7，2 2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg20mmHg以上的患者，以上的患者，需聯(lián)合用藥。需聯(lián)合用藥。ESC/ESH ESC/ESH ，對(duì)于血壓水平在，對(duì)于血壓水平在2-32-3級(jí)、危險(xiǎn)分層屬于高危級(jí)、危險(xiǎn)分層屬于高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療的患者，起始治療

35、就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥。高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥。固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。2021/4/2646如何使血壓控制達(dá)標(biāo)如何使血壓控制達(dá)標(biāo)通常需要通常需要2 2種或種或2 2種以上不同降壓機(jī)制的種以上不同降壓機(jī)制的藥物藥物聯(lián)合治療聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時(shí)，聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑能明顯改善能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。血壓控制達(dá)標(biāo)率。固定劑量聯(lián)合制劑固定劑量聯(lián)合制劑提高長(zhǎng)期治療依從性提高長(zhǎng)期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。2021/4/2647聯(lián)

36、合用藥方式聯(lián)合用藥方式 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。提高病人的依從性。 傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)降片、降壓0 0號(hào)、珍菊片；號(hào)、珍菊片；2021/4/2648兩種藥物聯(lián)合參考方案兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合2021/4/2649高血壓初始小劑量單

37、藥或小劑量?jī)煞N高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選用流程參考圖藥聯(lián)合治療選用流程參考圖 B D A C C 確診高血壓 血壓160/100mmHg或/和 低?；颊?，部分中?；颊?血壓160/100mmHg 或/和 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對(duì)象： 第一步 C+B C+D A+DC+A 第二步 可可 再再 加加 其其 它它 降降 壓壓 藥藥 ， 如如 可可 樂(lè)樂(lè) 定定 等等 第三步 注：A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類） ；D：小劑量噻嗪類利尿劑； 受受 體體 阻阻滯滯 劑劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F：固

38、定復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。 C+D+A C+D C+B A+D C+A C+A+B A+D+ C+A+D C+A+B A+D+ F F 明確高血壓明確高血壓 血壓160/100mmHg或/和（或） 低危患者，部分中?；颊哐獕?60/100mmHg或/和（或） 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?C A D B C+A A+D C+D C+B F F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+ C+A+D C+A+B A+D+可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等 注

39、：A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。 2021/4/2650高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)對(duì)1-21-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間間4-124-12周周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)

40、間可適當(dāng)延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)2021/4/2651易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓收縮壓130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓85-89mmHg85-89mmHg；肥胖和肥胖和/ /或腰圍：男或腰圍：男90 cm90 cm，女，女85 cm85 cm）；）；長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml100ml（2 2兩）；兩）；男性男性5555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。2021/4/2652雙向轉(zhuǎn)診的條件與

41、內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)社區(qū)初診初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：高血壓轉(zhuǎn)出條件： 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕且血壓水平達(dá)患者年輕且血壓水平達(dá)3 3級(jí)；級(jí)； 懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者； 妊娠和哺乳期婦女；妊娠和哺乳期婦女； 可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者?？赡苡邪状笠赂哐獕捍嬖冢杳鞔_診斷者。 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2021/4/2653雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)社區(qū)隨診隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥按治療方案用藥2-32-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或患者服降壓藥后