1、.1腦出血腦出血 護(hù)理查房護(hù)理查房 丁悅丁悅 .2內(nèi)容概述1病情簡(jiǎn)介2護(hù)理診斷3護(hù)理措施46 65健康教育康復(fù)鍛煉.3概述11223344 定定 義義 病病 因因臨臨 床床 分分 類類臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)52治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn).4定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。.5病因 高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。.6臨床

2、分類 根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，約占 50%60%。 丘腦出血：占腦出血20%。 尾狀核頭出血（2）腦葉出血：）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%10%。（3）腦橋出血：）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血）小腦出血（5）腦室出血）腦室出血.7臨床表現(xiàn) 腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能

3、區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無(wú)力及麻木，語(yǔ)言不清或失語(yǔ)，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。.8治療要點(diǎn)治療

4、治療要點(diǎn)要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體 功能，防止并發(fā)癥。手術(shù)治療；開(kāi)顱清除血腫.9病情簡(jiǎn)介2341入院查體病史輔助檢查病情治療.10病史 宮春蘭，女，61歲，于2014年03月08日18；00因“昏迷4小由120送入我科，擬以“腦出血”收住我科

5、。 患者入室時(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸急促，可聞及鼾聲，口腔有陳舊性血性液體。 初步診斷：1、腦出血（左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室） 2、高血壓3（極高危） 3、吸入性肺炎 4、低鉀血癥 5、2型糖尿病.11入院查體T:37.0，P：122次/分，R：28次/分，BP：185/109mmhg患者既往有高血壓病史8年余，胰腺炎病史5年余。.12輔助檢查 頭顱CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約80ml左右) 心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速ST-T改變.13病情進(jìn)展與診療入室治療給予脫水、降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理予3月8日19；30在局部侵潤(rùn)麻醉下行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)置入血腫引流管引流出血性液

6、體3月10日21；30氣道內(nèi)痰液較多予氣管插管深度距離門齒24cm3月13日患者神志轉(zhuǎn)清，醫(yī)生拔除血腫引流管拔除3月18日10:20醫(yī)生拔除氣管插管3月23日因肺部感染、痰液較多、反復(fù)發(fā)熱且神志欠清經(jīng)五官科會(huì)診行氣管切開(kāi)術(shù)成功4月2日經(jīng)針推科會(huì)診患者神志半清，失言，右側(cè)肢體偏癱肌力0級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力3+現(xiàn)患者神志清楚、氣管切開(kāi)接濕化給氧.14護(hù)理診斷： 腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)； 體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)； 活動(dòng)無(wú)耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān) 自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 潛

7、在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血.15護(hù)理措施.16腦組織灌注異常 急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。 避免情緒波動(dòng)。 安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視 抬高床頭1530，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。 監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。.17體溫過(guò)高 降低體溫：降低體溫：患者住院期間體溫最高為39.4，可采用物理降溫，如溫水擦浴、冰塊降溫等。 加強(qiáng)病情觀察：加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，定時(shí)測(cè)體溫。 補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)和水分：補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)和水分：多飲水，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 促進(jìn)患者舒適：促進(jìn)患者舒適：囑患者多休息，并做好口腔及皮膚護(hù)理

8、。.18活動(dòng)無(wú)耐力 保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮； 肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩 可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開(kāi)始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。 在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。 安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全。.19自理能力缺陷 吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。 落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理每日三次，保持“三短七潔”。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。 給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌

9、辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。 保持二便通常，按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。.20睡眠形態(tài)紊亂盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素；如治療軀體、精神不適和疾?。患皶r(shí)妥善處理好病人的排泄問(wèn)題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 心理護(hù)理措施：通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度。 健康教育和指導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識(shí)；讓他們知道老年人睡

10、眠型態(tài)紊亂為常見(jiàn)的主訴；同時(shí)讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等.21有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。 觀察骨骼突出部位的受壓情況。 使用保護(hù)性措施，如氣墊床。 生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無(wú)渣屑，避免局部刺激患者。 遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。.22潛在并發(fā)癥 腦疝 要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。觀察有無(wú)劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。

11、觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。觀察意識(shí)狀態(tài)：通過(guò)談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。.23潛在并發(fā)癥 上消化道出血上消化道出血 注意觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。.24心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)

12、，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。 應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。.25健康教育避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過(guò)度和憋氣。避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而漫長(zhǎng)，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。定期測(cè)量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。.26

13、康復(fù)鍛煉 一般在病后23周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡(jiǎn)到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下； 床上移動(dòng)翻身坐位坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下樓梯。.27康復(fù)鍛煉 在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。 床上訓(xùn)練： 包括翻身和上下左右移動(dòng)體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，上下肢活動(dòng)以及洗漱、穿衣、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。.28康復(fù)鍛煉 坐起和坐位平衡訓(xùn)練： 先從半坐位（30度-40度角）開(kāi)始逐漸增加角度、次數(shù)和時(shí)間從床上坐床邊坐椅子或輪椅坐。 因患者坐位時(shí)，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應(yīng)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，從無(wú)依靠不能坐穩(wěn)軀干向不同方向擺動(dòng)能坐穩(wěn)在他人一定外力推動(dòng)下能坐穩(wěn)。.29康復(fù)鍛煉 站立和站立平衡訓(xùn)練：先作站立準(zhǔn)備活動(dòng)（如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，有條件可利用站立床訓(xùn)練），然后扶持站立平衡杠間站立徒手站立站立平衡訓(xùn)練，要達(dá)到在他人一定外力推動(dòng)下仍能保持站立平衡。 步行訓(xùn)練： 步行是偏癱患者生活自理的重要一環(huán)。先