1、急診室的感染性休克急診室的感染性休克南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 急診中心急診中心張勁松張勁松病例病例2011年年7 7月月4 4日：日：10:0010:00起病，腹瀉起病，腹瀉7 7次，黃色稀水便，伴里急后重、次，黃色稀水便，伴里急后重、 惡心、嘔吐惡心、嘔吐7 7月月5 5日：日：1212：0000 B BP P 92/54mmHg 92/54mmHg ECG: ECG:室上速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯室上速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 血血RtRt：WBC 9.7WBC 9.710109 9/L/L， PLT 18PLT 1810109 9/L /L

2、 血血NaNa+ + ： 126.2mmol/l126.2mmol/l7 7月月5 5日：日：1818：5555 轉(zhuǎn)我院急診搶救室轉(zhuǎn)我院急診搶救室, ,外院治療不詳外院治療不詳男性，男性，4747歲，因歲，因“腹瀉伴意識(shí)障礙腹瀉伴意識(shí)障礙1 1天天 ” ”入院。入院。體格檢查體格檢查T 39.4 P 133T 39.4 P 133次次/ /分分 R 36 R 36次次/ /分分 Bp 80/50mmHg SpO Bp 80/50mmHg SpO2 2 97% 97%煩躁煩躁皮膚濕冷，口唇紫紺皮膚濕冷，口唇紫紺雙肺未聞及明顯羅音，心律齊，未聞及雜音雙肺未聞及明顯羅音，心律齊，未聞及雜音腹平、質(zhì)軟

3、，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性腹平、質(zhì)軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性急診實(shí)驗(yàn)室檢查急診實(shí)驗(yàn)室檢查檢查檢查值檢查檢查值WBCWBC10.110.110109 9/L /L CrCr261.6umol/L261.6umol/LN N91%91%BUNBUN19.88mmol19.88mmolL L HctHct41%41%cTnTcTnT0.7ng/ml0.7ng/mlPLTPLT282810109 9/L/LCK-MBCK-MB30U/L30U/LK K5.4mmol/L5.4mmol/LPTPT 27.4 s27.4 sNaNa125.3mmol/L125.3mmol/LAPTTAPTT

4、50.0 s50.0 sClCl90.2 mmol/L90.2 mmol/LTTTT25.0s25.0sCaCa2 21.48 mmol/L1.48 mmol/LFIBFIB0.6g/L0.6g/LALTALT3237U/L3237U/LD-D-二聚體二聚體1.87 g/ml1.87 g/mlASTAST7624U/L7624U/L血血AMYAMY155U/L155U/L即刻血?dú)饧纯萄獨(dú)?FiO2 4L/minpHpH：7.3387.338PaOPaO2 2：92 mmHg92 mmHgPaCOPaCO2 2：26.9 mmHg26.9 mmHgSpOSpO2 2 ：97% 97% BEBE：

5、-11 mmol/L-11 mmol/LLacLac：4.39mmol/l 4.39mmol/l 思路思路診斷診斷1.1.腸道感染腸道感染2.2.感染性休克感染性休克 3.3.MODSMODS： 肝功能不全肝功能不全 腎功能不全腎功能不全 DIC DIC 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭4.4.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥 APACHEAPACHE：1919分分MEDSMEDS： 1414分分6h內(nèi)急診搶救室處理內(nèi)急診搶救室處理v 血培養(yǎng)：雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)：雙側(cè)雙瓶v 抗休克：抗休克： 補(bǔ)液（補(bǔ)液（1小時(shí)小時(shí)1200ml） 血管活性藥（多巴胺血管活性藥（多巴胺 7.5u

6、g/Kgmin,阿拉明阿拉明3ug/Kgmin)v 抗感染：泰能抗感染：泰能(0.5 q6h)+萬(wàn)古萬(wàn)古(0.5 q6h)v 支持治療：冷沉淀支持治療：冷沉淀10U、血小板、血小板10U、血漿、血漿200mlv 對(duì)癥治療對(duì)癥治療病原學(xué)病原學(xué)血培養(yǎng)：大腸埃細(xì)菌血培養(yǎng)：大腸埃細(xì)菌 （07-11）敏感藥物：亞胺培南敏感藥物：亞胺培南+西司他丁西司他丁 頭孢哌酮頭孢哌酮+舒巴坦舒巴坦 達(dá)標(biāo)？達(dá)標(biāo)？已達(dá)標(biāo)：已達(dá)標(biāo)：診斷診斷血培養(yǎng)血培養(yǎng)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇縮血管藥縮血管藥血乳酸血乳酸抗感染抗感染未達(dá)標(biāo)：未達(dá)標(biāo)：中心靜脈置管中心靜脈置管CVPHctScvO2急診能否簡(jiǎn)急診能否簡(jiǎn)化集束化治化集束化治療療？未達(dá)標(biāo)，

7、未達(dá)標(biāo)，急診值班醫(yī)生已經(jīng)盡力了！急診值班醫(yī)生已經(jīng)盡力了！做的還不夠！做的還不夠！急診是個(gè)好地方急診是個(gè)好地方-都不缺都不缺急診滯留：急診滯留：6h6h vs vs 1h1h，患者，患者7 7天病死率和天病死率和住院率增加接近住院率增加接近倍；倍；每縮短每縮短1h1h的滯留，高危和低危患者的死亡數(shù)的滯留，高危和低?；颊叩乃劳鰯?shù)分別可以減少分別可以減少6.5%6.5%和和12.7%12.7%。BMJ .2011,342：2983 加拿大加拿大62萬(wàn)例急診資料萬(wàn)例急診資料2003-2007年年急診擁擠綜合癥急診擁擠綜合癥 急診過(guò)道、廊廳擠滿了患者和加床；急診過(guò)道、廊廳擠滿了患者和加床； 患者急診等候

8、和滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng)；患者急診等候和滯留時(shí)間明顯延長(zhǎng)；重癥患者到來(lái)，沒(méi)有開放的床位；重癥患者到來(lái)，沒(méi)有開放的床位； 需要住院時(shí)，須在急診長(zhǎng)時(shí)間等候。需要住院時(shí)，須在急診長(zhǎng)時(shí)間等候。急診系統(tǒng)急診系統(tǒng) “ 高效，超載運(yùn)行高效，超載運(yùn)行”問(wèn)題問(wèn)題就診患者利益受損：救護(hù)車被迫轉(zhuǎn)向、患者未就診患者利益受損：救護(hù)車被迫轉(zhuǎn)向、患者未看病自行離開的可能增加。看病自行離開的可能增加。醫(yī)療質(zhì)量下降：醫(yī)療質(zhì)量下降：止痛藥、抗生素止痛藥、抗生素等被延遲用藥，等被延遲用藥，用藥差錯(cuò)增加，用藥差錯(cuò)增加，ACSACS等時(shí)間窗疾病被延誤；等時(shí)間窗疾病被延誤；不良事件增加：某些疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；不良事件增加：某些疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)

9、增加；內(nèi)容內(nèi)容急診感染的流行病學(xué)急診感染的流行病學(xué)20082008年復(fù)蘇指南年復(fù)蘇指南-我們做的怎么樣？我們做的怎么樣？及時(shí)篩選出高危人群及時(shí)篩選出高危人群更早更合理的使用抗生素更早更合理的使用抗生素有效的執(zhí)行早期復(fù)蘇有效的執(zhí)行早期復(fù)蘇普及教育和科室合作普及教育和科室合作急診室主要疾病急診室主要疾病背景：背景：2006-2008年，美國(guó)年，美國(guó)4,907所醫(yī)院急診室就診所醫(yī)院急診室就診 的的 500萬(wàn)例患者病例資料。萬(wàn)例患者病例資料。2006-2008年年膿毒癥的膿毒癥的死亡率是死亡率是心臟病的心臟病的2倍倍2007-2009年年膿毒癥的膿毒癥的死亡率是死亡率是心臟病的心臟病的2倍倍嚴(yán)重全身性

10、感染與感染性休克嚴(yán)重全身性感染與感染性休克2條條Sepsis 伴有器官功能障礙和低灌注伴有器官功能障礙和低灌注低灌注的指標(biāo)：低灌注的指標(biāo)：-膽紅素（急診生化膽紅素（急診生化7項(xiàng)）項(xiàng)）（1）SBP90mmHg（2）正常）正常SBP下降下降40mmHg （3）乳酸酸中毒）乳酸酸中毒（4）少尿）少尿25ml/h（5）急性神志改變）急性神志改變 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥檢測(cè)嚴(yán)重膿毒癥檢測(cè)三大常規(guī)三大常規(guī)血生化血生化乳酸乳酸PCT心肌標(biāo)記物心肌標(biāo)記物腦鈉肽腦鈉肽血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰳?biāo)本培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)影像影像超聲超聲血糖血糖心電圖心電圖腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì)功能功能血流動(dòng)力血流動(dòng)力學(xué)（學(xué)（ 有創(chuàng)有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）

11、、無(wú)創(chuàng)）其他其他感染性休克感染性休克-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)目平均平均最低最低最高最高心率（次心率（次/分）分）12147142MAP（mmHg）604866PCWP（mmHg）14820CI（L/minm2）4.23.05.6SVR（dynes.cm5/secm2）8686751110O2delivery(ml/minm2)498344573O2consumption(ml/minm2)141101183急診怎么做？急診怎么做？CVPCVP：8 812 mmHg 12 mmHg 12-15 mmHg 12-15 mmHg（機(jī)械通氣者）（機(jī)械通氣者）MAP: 65 mmHgMAP:

12、 65 mmHg尿量尿量: 0.5 ml/kg/h: 0.5 ml/kg/hScvO2 70 70或者或者SvO2 6565液體復(fù)蘇后液體復(fù)蘇后CVPCVP達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)，SvOSvO2 2未達(dá)標(biāo)：未達(dá)標(biāo)： 輸濃縮紅細(xì)胞輸濃縮紅細(xì)胞 -HCT 30-HCT 30 和（或）多巴酚丁胺（最大劑量和（或）多巴酚丁胺（最大劑量2020g/kg/ming/kg/min）早期復(fù)蘇：最初早期復(fù)蘇：最初6 小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)診斷 抗生素前留取標(biāo)本抗生素前留取標(biāo)本至少兩處血液標(biāo)本：至少兩處血液標(biāo)本：經(jīng)皮穿刺經(jīng)皮穿刺經(jīng)經(jīng)48 h血管血管 內(nèi)置管處血液標(biāo)本。內(nèi)置管處血液標(biāo)本。其它培養(yǎng)（條件許可盡可能留?。┢渌囵B(yǎng)（條

13、件許可盡可能留?。?尿液尿液，腦脊腦脊 液液，傷口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。，傷口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。早期早期 影像學(xué)檢查潛在感染灶。立即獲取標(biāo)本，病影像學(xué)檢查潛在感染灶。立即獲取標(biāo)本，病情不穩(wěn)定不能行情不穩(wěn)定不能行有創(chuàng)操作有創(chuàng)操作或或無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)者，行者，行床旁床旁超聲超聲。抗生素治療抗生素治療 感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥：感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥：1 小時(shí)內(nèi)盡快靜脈抗生小時(shí)內(nèi)盡快靜脈抗生素。素。先留標(biāo)本，不能為留標(biāo)本延誤抗感染。先留標(biāo)本，不能為留標(biāo)本延誤抗感染。 經(jīng)驗(yàn)性抗感染：一種或多種藥物經(jīng)驗(yàn)性抗感染：一種或多種藥物對(duì)抗所有可能的病對(duì)抗所有可能的病原微生物原微生物（細(xì)菌和

14、（細(xì)菌和/ 或真菌），且或真菌），且有足夠藥物濃度有足夠藥物濃度滲透滲透到可能的感染灶中。到可能的感染灶中?？股兀嚎股兀好刻煸u(píng)價(jià)是否達(dá)到理想的臨床療效，每天評(píng)價(jià)是否達(dá)到理想的臨床療效，防止防止耐藥的產(chǎn)生，減少毒性以及降低費(fèi)用耐藥的產(chǎn)生，減少毒性以及降低費(fèi)用抗生素治療抗生素治療已知或懷疑假單胞菌屬感染已知或懷疑假單胞菌屬感染嚴(yán)重膿毒癥，聯(lián)合治嚴(yán)重膿毒癥，聯(lián)合治療；療；白細(xì)胞減少癥，經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療白細(xì)胞減少癥，經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療！。經(jīng)驗(yàn)性治療，聯(lián)合治療不經(jīng)驗(yàn)性治療，聯(lián)合治療不3 35d5d。病原確定單藥。病原確定單藥治療，療程一般治療，療程一般7 710 10 天；天；治療反應(yīng)慢，病灶未治療反應(yīng)慢

15、，病灶未清除，免疫缺陷，恰當(dāng)延長(zhǎng)療程。清除，免疫缺陷，恰當(dāng)延長(zhǎng)療程。如臨床癥狀被確定為如臨床癥狀被確定為非感染性因素引起非感染性因素引起，迅速停，迅速停用用流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料2005年巴西年巴西急診室病人嚴(yán)重膿毒癥急診室病人嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率的發(fā)病率6.4% ，約，約31為感染性休克病人。為感染性休克病人。病死率：病死率：64。CLINICS 2008;64:457-64流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥急診首診比例流行病學(xué)嚴(yán)重膿毒癥急診首診比例 ED：38.1%2009年年6月在亞洲月在亞洲Crit Care Med 2010; 38（2）:367374死亡率：44.5BMJ 2011,342：324

16、556120例發(fā)熱待查例發(fā)熱待查感染感染 60例例細(xì)菌細(xì)菌 47例（例（78.4%） 結(jié)核結(jié)核12例，例， 敗血癥敗血癥 6例，肺部感染例，肺部感染 9例例病毒病毒10例（例（16.7%）真菌真菌4例（例（6.7%）原蟲原蟲1例（例（1.7）血源性感染起源血源性感染起源泌尿生殖道為泌尿生殖道為25%，呼吸道呼吸道為為20%，膿腫為膿腫為10%，外科傷口為外科傷口為5%，膽道膽道感染為感染為5%，其他已知部位的感染為其他已知部位的感染為10%，未知部位的感染為未知部位的感染為25%。 急診膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急診膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估APACHE IAPACHE I評(píng)分評(píng)分AUCAUC為為0.7150.715

17、，SAPS ISAPS I評(píng)分為評(píng)分為0.7740.774，MEDSMEDS評(píng)分為評(píng)分為0.9650.965。MEDSMEDS評(píng)分敏感性和特異性評(píng)分敏感性和特異性( (分別為分別為94.694.6和和90.290.2) )最佳。最佳。MEDS11MEDS11分的分的SIRSSIRS患者患者28d28d病死率為病死率為84.384.3。所以所以拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）2008年年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南A A 早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇B B 診斷感染部位診斷感染部位C C 抗生素治療抗生素治療D D 感染源控制感染源控制E E 液體療法液體療法

18、F F 血管加壓類藥物血管加壓類藥物G G 正性肌力藥物正性肌力藥物H H 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素I IJ J 血液制品使用血液制品使用Resuscitation bundleED bundleCrit Care Med 2008; 36:297327rhAPC-已退市已退市ADD TEXTTEXTADD TEXTTEXTADD TEXTTEXTA wide range of subjectsPresenterTemplates provides the themes that surrounds you every day. We cover a wide range of subjects

19、including business, IT, lifestyle, nature, travel, technology, school, culture and much more for you to choose from and about 200 are added every month.20122012指南即將公布指南即將公布早期、積極治早期、積極治療療生理學(xué)參數(shù)達(dá)生理學(xué)參數(shù)達(dá)標(biāo)標(biāo)a limited window of opportunity2012-液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇首選首選晶體晶體，NSNS（1A1A），最初），最初4-6h4-6h 1L1L或或30ml/kg30ml/kg加

20、快補(bǔ)液，確保加快補(bǔ)液，確保BPBP或或MAPMAP達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（1C1C）可同時(shí)應(yīng)用白蛋白（可同時(shí)應(yīng)用白蛋白（2B2B）（補(bǔ)充：國(guó)外白蛋白）（補(bǔ)充：國(guó)外白蛋白5%5%）禁用禁用“賀斯賀斯”( (分子量分子量 200 kDa ) )（1B1B） 重要更新重要更新疑問(wèn)：疑問(wèn)：積極液體復(fù)蘇積極液體復(fù)蘇限制液體復(fù)蘇限制液體復(fù)蘇when分子量分子量 200 kDa的的淀粉或明膠：淀粉或明膠：中立中立 EDED2012縮血管藥物縮血管藥物 首選首選NE（1B） 亦或亦或血管加壓素血管加壓素0.03U/min，可單獨(dú)或聯(lián)合，可單獨(dú)或聯(lián)合NE（2A） 無(wú)效，無(wú)效，腎上腺素腎上腺素（聯(lián)合或替代）（聯(lián)合或替代）（2

21、B）。）。 心律失常風(fēng)險(xiǎn)低、低心輸出量和心律失常風(fēng)險(xiǎn)低、低心輸出量和/或慢心率者，多巴胺或慢心率者，多巴胺（2C）。）。 心肌功能障礙出現(xiàn)以下征象：高心臟充盈壓合并低心心肌功能障礙出現(xiàn)以下征象：高心臟充盈壓合并低心輸出量，或血容量充分和輸出量，或血容量充分和MAP達(dá)標(biāo)仍有低灌注，多巴達(dá)標(biāo)仍有低灌注，多巴酚丁胺（酚丁胺（1C）重要更新重要更新地位：地位：NE上升，多巴胺下降上升，多巴胺下降 多巴胺的適應(yīng)癥多巴胺的適應(yīng)癥EDED2012激素激素充分液體復(fù)蘇和縮血管治療后：充分液體復(fù)蘇和縮血管治療后： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，不用皮質(zhì)醇激素血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，不用皮質(zhì)醇激素 不穩(wěn)定者，不穩(wěn)定者，氫化可的松氫

22、化可的松200mg/d200mg/d（2C2C）重要更新重要更新激素：地位再次下降激素：地位再次下降EDED2012ARDS機(jī)械通氣機(jī)械通氣較高水平的較高水平的PEEPPEEP（2C2C）PEEPPEEP和和FiOFiO2 2 無(wú)法糾正者無(wú)法糾正者 ，肺復(fù)張策略（，肺復(fù)張策略（2C2C） 肺復(fù)張后肺復(fù)張后PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100mmHg100mmHg者者, , 俯臥位通氣俯臥位通氣（2C2C） 更新：更新：ARDSARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)柏林標(biāo)準(zhǔn)EDED2012-其他推薦其他推薦無(wú)無(wú)ScvOScvO2 2時(shí)，時(shí)，乳酸乳酸為早期治療是否達(dá)標(biāo)的指標(biāo)（為早期治療是否達(dá)標(biāo)的指標(biāo)（2C2C

23、）疑似真菌者，疑似真菌者，1,3-D1,3-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露 聚糖抗體等，任選一種（聚糖抗體等，任選一種（2B/C2B/C）低濃度降鈣素原，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中停藥的低濃度降鈣素原，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中停藥的 依據(jù)（依據(jù)（2C2C）ScvO2可操作性差，可操作性差，乳酸乳酸操作性強(qiáng)操作性強(qiáng)不贊成不贊成“預(yù)防預(yù)防” 抗真菌，強(qiáng)調(diào)診抗真菌，強(qiáng)調(diào)診斷斷不贊成降鈣素原診斷不贊成降鈣素原診斷sepsisEDED膿毒癥集束化方案膿毒癥集束化方案血乳酸血乳酸細(xì)菌標(biāo)本細(xì)菌標(biāo)本抗感染抗感染液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇測(cè)定血乳酸測(cè)定血乳酸抗感染前采集培養(yǎng)標(biāo)本抗感染前采集培養(yǎng)標(biāo)本1h1h內(nèi)

24、靜脈使用廣譜抗生素內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素低血壓和低血壓和/ /或血乳酸或血乳酸4mmol/L4mmol/L時(shí)，時(shí)，1h1h內(nèi)液體復(fù)內(nèi)液體復(fù)蘇，初始晶體液蘇，初始晶體液1000ml1000ml或至少或至少30ml/Kg30ml/Kg膿毒癥集束化方案膿毒癥集束化方案測(cè)定血乳酸測(cè)定血乳酸抗感染前采集培養(yǎng)標(biāo)本抗感染前采集培養(yǎng)標(biāo)本1h1h內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素內(nèi)靜脈使用廣譜抗生素低血壓和低血壓和/ /或血乳酸或血乳酸4mmol/L4mmol/L時(shí)，時(shí)，1h1h內(nèi)液體復(fù)蘇，初內(nèi)液體復(fù)蘇，初始晶體液始晶體液1000ml1000ml或至少或至少30ml/Kg30ml/Kg液體復(fù)蘇后低血壓者，應(yīng)用血管活性藥物維持液

25、體復(fù)蘇后低血壓者，應(yīng)用血管活性藥物維持MAPMAP65 65 mmHgmmHg持續(xù)低血壓和或初始血乳酸持續(xù)低血壓和或初始血乳酸4mmol/L4mmol/L者，需者，需CVP CVP 8 mmHg 8 mmHg，ScvOScvO2 270%70%初始血乳酸增高者，復(fù)測(cè)血乳酸，需初始血乳酸增高者，復(fù)測(cè)血乳酸，需 2 2mmol/Lmmol/L依從性依從性繁繁 vs 簡(jiǎn)簡(jiǎn)依從性差依從性差-加拿大急診加拿大急診不同急診室：城鄉(xiāng)、社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院的差別不同急診室：城鄉(xiāng)、社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院的差別中國(guó)急救醫(yī)學(xué)中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2011，31（2）：）：139143依從性差依從性差-中國(guó)中國(guó)你知道你知道resuscit

26、ation bundle嗎？嗎？中國(guó)急救醫(yī)學(xué)中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2011，31（2）：）：139143知道了知道了-可以用多少？可以用多少？-急診的復(fù)蘇培訓(xùn)急診的復(fù)蘇培訓(xùn)2626個(gè)省市、個(gè)省市、5656家家醫(yī)院的急診醫(yī)生醫(yī)院的急診醫(yī)生中國(guó)急救醫(yī)學(xué)中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2011，31（2）：）：139143執(zhí)行情況執(zhí)行情況中國(guó)急救醫(yī)學(xué)中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2011，31（2）：）：139143你執(zhí)行了你執(zhí)行了resuscitation bundle嗎？嗎？上海瑞金醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院，20092009年年5 56 6月，月，120120轉(zhuǎn)運(yùn)的轉(zhuǎn)運(yùn)的917917名患者，嚴(yán)重膿名患者，嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥性休克的患者毒癥及膿毒

27、癥性休克的患者9797名，發(fā)病率名，發(fā)病率10.710.7。中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：）：1381412009年亞洲各國(guó)對(duì)于復(fù)蘇指南的依從性年亞洲各國(guó)對(duì)于復(fù)蘇指南的依從性該研究的對(duì)象主要是該研究的對(duì)象主要是ICU，但窺一斑見全豹，但窺一斑見全豹在亞洲復(fù)蘇指南的依從性：7.6BMJ 2011,342：324556各國(guó)各國(guó)resuscitation bundle的依從性比的依從性比較較依從性依從性 vs 死亡率死亡率Intensive Care Med.2010Intensive Care Med.2010，36(2):222-231 36(2):222-231

28、 復(fù)蘇復(fù)蘇管理管理10.9%31.3%18.4%18.4%36.1%36.1%美國(guó)、歐洲、南美美國(guó)、歐洲、南美2005-2008年，年，165個(gè)個(gè)地區(qū)，地區(qū)，15,022例患者例患者37%30.8%依從性提高，病死率下降依從性提高，病死率下降及時(shí)篩選出高危人群及時(shí)篩選出高危人群SEPTIC SHOCK皮膚花斑皮膚花斑四肢冰冷四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)間延長(zhǎng)尿量減少尿量減少意識(shí)障礙意識(shí)障礙代謝性酸中毒代謝性酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 10%作為早期復(fù)作為早期復(fù)蘇的指標(biāo)與蘇的指標(biāo)與ScvO2 70%比較在比較在28d死亡率上無(wú)死亡率上無(wú)差異。差異。JAMA. 2010

29、 February 24; 303(8): 739746因此在急診室的特定環(huán)境下，可以使用乳酸因此在急診室的特定環(huán)境下，可以使用乳酸清除率及尿量、參考清除率及尿量、參考MAP作為早期復(fù)蘇指標(biāo)作為早期復(fù)蘇指標(biāo)普及教育和科室協(xié)作普及教育和科室協(xié)作普及普及2008年年CCS指南：指南：加強(qiáng)科室間的合作加強(qiáng)科室間的合作中華急診醫(yī)學(xué)雜志，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（3）：）：244248強(qiáng)制性實(shí)施嚴(yán)重膿毒癥治療指南的意義強(qiáng)制性實(shí)施嚴(yán)重膿毒癥治療指南的意義中華急診醫(yī)學(xué)雜志，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（3）：）：244248強(qiáng)制性實(shí)施膿毒癥治療流程提高了嚴(yán)重膿強(qiáng)制性實(shí)施膿毒癥治療流程提高了嚴(yán)重膿毒癥毒癥