1、第六章 溫里劑 中醫(yī)類專業(yè)本科公用課件中醫(yī)類專業(yè)本科公用課件方劑學教研室方劑學教研室一一 、概念、概念 凡是以溫熱藥為主組成，具有溫里助陽、凡是以溫熱藥為主組成，具有溫里助陽、散寒通脈作用，治療里寒證的方劑，統(tǒng)稱為溫散寒通脈作用，治療里寒證的方劑，統(tǒng)稱為溫里劑。里劑。二二 、適用范圍、適用范圍里寒證里寒證病因：外寒直中；寒從內生病因：外寒直中；寒從內生病位病位臟腑臟腑經絡經絡輕脾胃虛寒輕脾胃虛寒重心腎陽虛重心腎陽虛-溫中祛寒溫中祛寒 -回陽救逆回陽救逆 -溫經散寒溫經散寒 三三 、分類、分類v多配伍補氣藥。治內寒多配伍補氣藥。治內寒“溫必兼補溫必兼補v辨病位、真假。辨病位、真假。v三因制宜因人

2、、因時、因地。三因制宜因人、因時、因地。v拒藥處置：熱藥冷服或反佐配伍。拒藥處置：熱藥冷服或反佐配伍。四四 、運用留意、運用留意 【方歌】【方歌】理中干姜參術甘，理中干姜參術甘， 溫中健脾治虛寒，溫中健脾治虛寒， 中陽缺乏痛嘔利，中陽缺乏痛嘔利， 丸湯兩用腹中暖。丸湯兩用腹中暖。 理中丸理中丸【主治】中焦虛寒證【主治】中焦虛寒證典型證典型證 脾胃虛寒證：冷、痛、吐、利；病脾胃虛寒證：冷、痛、吐、利；病機：中焦虛寒，寒凝氣滯，升降失常機：中焦虛寒，寒凝氣滯，升降失常兼變證兼變證 陽虛失血證陽虛失血證 小兒慢驚小兒慢驚 胸痹胸痹 病后多涎唾病后多涎唾特點：血色暗淡，質清稀特點：血色暗淡，質清稀病機

3、：脾不統(tǒng)血病機：脾不統(tǒng)血表現：抽搐緩慢無力，時發(fā)時止，神倦乏表現：抽搐緩慢無力，時發(fā)時止，神倦乏力，眼眶囟門下陷，嗜臥露晴，不思乳食，力，眼眶囟門下陷，嗜臥露晴，不思乳食，或吐或瀉為特征?；蛲禄驗a為特征。病機：脾虛氣血生化乏源，肝木失于濡養(yǎng)，病機：脾虛氣血生化乏源，肝木失于濡養(yǎng)，虛風內動。虛風內動。表現：胸悶胸痛，類似于心絞痛。表現：胸悶胸痛，類似于心絞痛。病機：脾陽缺乏，胸陽不振，寒凝氣病機：脾陽缺乏，胸陽不振，寒凝氣滯，不通那么痛。用于治療緩減期。滯，不通那么痛。用于治療緩減期。病機：脾不攝涎病機：脾不攝涎立法：溫中祛寒立法：溫中祛寒 補氣健脾補氣健脾【方解】【方解】 君干姜君干姜 溫中祛

4、寒溫中祛寒 臣人參臣人參 益氣補脾益氣補脾 佐白術佐白術 健脾燥濕健脾燥濕 使炙甘草使炙甘草 補中；緩急；調藥補中；緩急；調藥 配伍特點：溫補并用，以溫為主；溫中陽，配伍特點：溫補并用，以溫為主；溫中陽， 益脾氣，助運化，故曰益脾氣，助運化，故曰“理中理中 ?！具\用】【運用】1. 本方是治療中焦脾胃虛寒證的根底方。本方是治療中焦脾胃虛寒證的根底方。 辨證要點辨證要點: 脘腹綿綿作痛痛，嘔吐便溏脘腹綿綿作痛痛，嘔吐便溏吐、利，畏寒肢冷冷，舌淡苔白脈吐、利，畏寒肢冷冷，舌淡苔白脈沉細。沉細。 2. 服法：丸、湯兩用服法：丸、湯兩用 久服者，丸劑；病急及丸劑效果不顯者，當久服者，丸劑；病急及丸劑效果

5、不顯者，當用湯劑又名人參湯。用湯劑又名人參湯。本方要求本方要求v 掌握組成、功用、主治。掌握組成、功用、主治。 【方歌】【方歌】小建中湯君飴糖，小建中湯君飴糖， 方含桂枝加芍湯，方含桂枝加芍湯， 溫中補虛和緩急，溫中補虛和緩急， 虛勞里急腹痛康。虛勞里急腹痛康。小建中湯小建中湯 【主治】中焦虛寒，肝脾不和證【主治】中焦虛寒，肝脾不和證病機：中焦虛寒，肝脾失和，化源缺乏所致。病機：中焦虛寒，肝脾失和，化源缺乏所致。肝木乘土肝木乘土 - 腹中拘急疼痛，喜溫喜按腹中拘急疼痛，喜溫喜按氣血俱虛氣血俱虛 - 神疲，心悸，面色無華，神疲，心悸，面色無華，內熱由生內熱由生 - 手足發(fā)熱，口燥咽干手足發(fā)熱，口

6、燥咽干 舌淡，脈細弦。舌淡，脈細弦。中焦中焦虛寒虛寒 治法：溫中補虛，和里緩急治法：溫中補虛，和里緩急【方解】【方解】君飴糖君飴糖 溫中補虛，緩急止痛溫中補虛，緩急止痛臣桂枝臣桂枝 溫陽氣，祛寒邪溫陽氣，祛寒邪 芍藥芍藥 補益陰血，緩急止痛補益陰血，緩急止痛 佐生姜、大棗佐生姜、大棗溫補脾胃溫補脾胃佐使炙甘草佐使炙甘草 益氣和中，調和諸藥益氣和中，調和諸藥 配伍特點：以甘溫為主，伍以辛酸，以配伍特點：以甘溫為主，伍以辛酸，以成辛甘化陽，酸甘化陰之劑，陰陽相生，成辛甘化陽，酸甘化陰之劑，陰陽相生，中氣自立。中氣自立。本方由何方變化而來？答：桂枝湯重加飴糖，倍芍藥。 【運用】【運用】 1. 1.

7、本方既是溫中補虛，緩急止痛之劑，又本方既是溫中補虛，緩急止痛之劑，又為調和陰陽，柔肝理脾之常用方。為調和陰陽，柔肝理脾之常用方。2.2.辨證要點：腹中拘急疼痛、喜溫喜按，舌辨證要點：腹中拘急疼痛、喜溫喜按，舌淡脈細弱。淡脈細弱。3. 3. 加減變化：加減變化： 中焦寒重者？中焦寒重者？ 氣滯者？氣滯者？ 便溏者？便溏者？ 面色萎黃、短氣神疲者？面色萎黃、短氣神疲者？本方要求本方要求v 掌握組成、功用、主治。v小建中湯是有何方如何化裁而來的，試分析其配伍機制。四逆湯四逆湯 【方歌】【方歌】四逆湯中附草姜，四逆湯中附草姜， 心腎陽衰寒厥嘗，心腎陽衰寒厥嘗， 腹痛吐瀉脈沉細，腹痛吐瀉脈沉細， 急投此

8、方可回陽。急投此方可回陽。 【主治】心腎陽衰寒厥證【主治】心腎陽衰寒厥證 周身四末失于溫養(yǎng)周身四末失于溫養(yǎng) - - 四肢厥逆，四肢厥逆， 惡寒蜷臥惡寒蜷臥脾失溫煦，失降失調脾失溫煦，失降失調 - - 腹痛吐利；腹痛吐利；心陽衰微，神失所養(yǎng)心陽衰微，神失所養(yǎng) - - 神衰欲寐神衰欲寐陽衰不能煽動血脈陽衰不能煽動血脈 - - 脈微而細脈微而細 心腎陽衰心腎陽衰 陰寒內盛陰寒內盛 病機分析：病機分析： 治法：治法：大辛大熱，破陰回陽救逆。大辛大熱，破陰回陽救逆?！痉浇狻俊痉浇狻烤阶泳阶?溫腎祛寒，回陽救逆溫腎祛寒，回陽救逆臣干姜臣干姜 溫中祛寒，助附子回陽救逆溫中祛寒，助附子回陽救逆佐使炙甘草佐

9、使炙甘草益氣補中，合姜附治虛寒；益氣補中，合姜附治虛寒； 緩姜、附燥散之性；緩姜、附燥散之性； 調和諸藥，使藥力耐久。調和諸藥，使藥力耐久。 本方藥簡力專，大辛大熱，陽復厥回。本方藥簡力專，大辛大熱，陽復厥回?；仃柧饶?逆，有違逆之意，四逆，指四肢自指趾端逆，有違逆之意，四逆，指四肢自指趾端向上逆冷，直至肘膝以上。向上逆冷，直至肘膝以上。 四肢末端為三陰三陽之脈相續(xù)接之處，一四肢末端為三陰三陽之脈相續(xù)接之處，一旦陽衰陰盛，陽氣不能達于四末，那么構成旦陽衰陰盛，陽氣不能達于四末，那么構成四肢厥逆。本方可使陽氣伸展而達四肢以治四肢厥逆。本方可使陽氣伸展而達四肢以治四肢厥逆，故名四逆湯。四肢厥逆，故

10、名四逆湯?！痉矫屃x】【方名釋義】- 四逆湯 本方是回陽救逆的根底方。臨床以四肢厥逆、本方是回陽救逆的根底方。臨床以四肢厥逆、神衰欲寐，面色慘白，脈微細為辨證要點。神衰欲寐，面色慘白，脈微細為辨證要點。 四逆注射液已為急診室備藥四逆注射液已為急診室備藥 2.2.服法：為防熱湯格拒，可將湯冷服。服法：為防熱湯格拒，可將湯冷服。 3 3現代運用：常用于治療心肌梗死、心力衰竭、現代運用：常用于治療心肌梗死、心力衰竭、吐瀉過多、或大汗而見休克全身冷汗，體溫下吐瀉過多、或大汗而見休克全身冷汗，體溫下降，血壓測不到，脈搏觸不到，或似有似無屬降，血壓測不到，脈搏觸不到，或似有似無屬陽衰陰盛者。陽衰陰盛者?！?/p>

11、運用】【運用】 【實驗研討】【實驗研討】單用附子單用附子- - 強心、升壓作用，但作用不如全強心、升壓作用，但作用不如全 方，且可引起異位心律失常方，且可引起異位心律失常單用甘草單用甘草- - 不能添加心臟收縮度，但有升壓不能添加心臟收縮度，但有升壓 效應。效應。單用干姜單用干姜- - 未見任何有意義的生理效應未見任何有意義的生理效應四逆湯全方四逆湯全方- - 強心、升壓作用，優(yōu)于單味藥，強心、升壓作用，優(yōu)于單味藥， 且能減慢竇性心律，防止單味附且能減慢竇性心律，防止單味附 子產生的異位心律失常子產生的異位心律失?！颈痉揭蟆俊颈痉揭蟆縱掌握本方組成、功用、主治，及附子與掌握本方組成、功用、

12、主治，及附子與干姜的配伍關系、甘草配伍意義。干姜的配伍關系、甘草配伍意義。v了解陽衰寒厥之機理。了解陽衰寒厥之機理。當歸四逆湯當歸四逆湯 【方歌】【方歌】當歸四逆用桂芍，當歸四逆用桂芍， 細辛通草甘大棗，細辛通草甘大棗， 養(yǎng)血溫經通脈劑，養(yǎng)血溫經通脈劑， 血虛寒厥服之效。血虛寒厥服之效。 v病機：血虛病機：血虛 寒凝經脈，血行不利寒凝經脈，血行不利v癥見：手足厥寒，肢體疼痛，舌淡苔白，癥見：手足厥寒，肢體疼痛，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕脈沉細或細而欲絕v立法：溫經散寒，養(yǎng)血通脈立法：溫經散寒，養(yǎng)血通脈 【主治】【主治】 血虛寒厥證血虛寒厥證當當 歸歸溫經散寒溫經散寒溫通血脈溫通血脈內和氣血內和

13、氣血養(yǎng)血和血養(yǎng)血和血桂桂 枝枝細細 辛辛白白 芍芍外溫經脈外溫經脈內溫臟腑內溫臟腑 養(yǎng)血和營養(yǎng)血和營佐佐通通 草木通草木通 通經脈，暢血行，防桂、辛溫燥通經脈，暢血行，防桂、辛溫燥 炙甘草炙甘草 調和諸藥調和諸藥 益氣健脾養(yǎng)血益氣健脾養(yǎng)血大大 棗倍棗倍佐使佐使君君臣臣防防傷傷陰陰血血助助補補血血【藥理研討】【藥理研討】 本方可以調整血液循環(huán)，改善未稍循環(huán)本方可以調整血液循環(huán)，改善未稍循環(huán)作用最為突出，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用也較顯著，作用最為突出，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用也較顯著，并有促進消化、緩解胃腸痙攣、調理子宮機并有促進消化、緩解胃腸痙攣、調理子宮機能等多種作用。能等多種作用?！绢惙奖容^】【類方比較】比較比

14、較四逆散四逆散四逆湯四逆湯當歸四逆湯當歸四逆湯主治主治陽郁厥逆陽郁厥逆寒厥寒厥血虛寒厥血虛寒厥病機病機熱邪傳經，氣熱邪傳經，氣機郁滯，陽氣機郁滯，陽氣內郁不達四末內郁不達四末少陰病陽氣虛少陰病陽氣虛衰，陰寒內盛衰，陰寒內盛血虛感寒，陽血虛感寒，陽氣不振，寒凝氣不振，寒凝經脈經脈表現表現 手足不溫手足不溫（冷在肢端，（冷在肢端，不過脘踝）伴不過脘踝）伴身熱、脈弦身熱、脈弦 四肢厥逆四肢厥逆（肢冷嚴重，（肢冷嚴重，冷過肘膝）伴冷過肘膝）伴一身虛寒之象一身虛寒之象 手足厥寒手足厥寒（指趾至脘踝）（指趾至脘踝）伴肢體疼痛，伴肢體疼痛，舌淡脈細舌淡脈細治法治法 調暢氣機調暢氣機 回陽救逆回陽救逆 溫經散

15、寒溫經散寒 養(yǎng)血通脈養(yǎng)血通脈【運用】【運用】1 1 本方是養(yǎng)血溫經散寒的常用方。臨床以手足本方是養(yǎng)血溫經散寒的常用方。臨床以手足厥寒，舌淡苔白，脈細欲絕為辨證要點。厥寒，舌淡苔白，脈細欲絕為辨證要點。2 2 加減變化：加減變化： 治腰、股、腿、足疼痛者，可酌加川斷、治腰、股、腿、足疼痛者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品；牛膝、雞血藤、木瓜等活血祛瘀之品； 治婦女血虛寒凝之經期腹痛及男子寒疝、治婦女血虛寒凝之經期腹痛及男子寒疝、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香、良姜、香附等理氣止痛；附等理氣止痛； 血虛寒凝所致手足凍瘡，不論初起未潰或血虛寒凝所致手

16、足凍瘡，不論初起未潰或已潰者，均可用本方加減治療。已潰者，均可用本方加減治療。 【本方要求】【本方要求】 1. 1. 全面掌握其組成、主治、病機、配伍。全面掌握其組成、主治、病機、配伍。2. 2. 本方與四逆散、四逆湯均可治本方與四逆散、四逆湯均可治“四逆，有四逆，有何異同？何異同？ 陽和湯陽和湯 【方歌】【方歌】陽和熟地鹿角膠，陽和熟地鹿角膠， 姜炭肉桂麻芥草，姜炭肉桂麻芥草， 溫陽補血散寒滯，溫陽補血散寒滯， 陽虛寒厥陰疽療。陽虛寒厥陰疽療。 【主治】陰疽【主治】陰疽陽氣缺乏營血虧虛 病機：病機： 津液凝滯 寒凝痰滯于部分寒凝痰滯于部分肌肉、血脈、筋骨、關節(jié)肌肉、血脈、筋骨、關節(jié) 漫腫無頭

17、，漫腫無頭， 皮色不變，皮色不變，酸痛無熱酸痛無熱; 全身：畏寒喜暖，全身：畏寒喜暖， 口淡不渴，口淡不渴， 舌淡苔白，舌淡苔白， 脈沉細或遲細。脈沉細或遲細。 治法：治法： 溫陽補血，散寒通滯溫陽補血，散寒通滯.【方解】【方解】君熟地君熟地( (重重) -) -補營血，填精華補營血，填精華 鹿角膠鹿角膠 - - 溫腎陽，益精血溫腎陽，益精血 溫陽+補血 臣肉桂、姜炭臣肉桂、姜炭 - -溫陽散寒，溫通血脈溫陽散寒，溫通血脈 佐麻黃少佐麻黃少 - -開腠散寒開腠散寒 白芥子白芥子 - -溫化寒痰，通絡散結溫化寒痰，通絡散結 散寒通滯使生甘草使生甘草 - - 解毒，調和諸藥解毒，調和諸藥 陽虛得補

18、，營血得充，寒凝痰滯得除，治陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除，治療陰疽猶如仲春暖和暖和之氣，普照大地，療陰疽猶如仲春暖和暖和之氣，普照大地，驅散陰霾，而布陽和，故以驅散陰霾，而布陽和，故以“陽和湯名之。陽和湯名之。 【功用】溫陽補血，散寒通滯【功用】溫陽補血，散寒通滯v【源流開展】【源流開展】v 本方為清代外科名家王維德所創(chuàng)，多本方為清代外科名家王維德所創(chuàng)，多用之治療陰證瘡瘍。本方又有用之治療陰證瘡瘍。本方又有“陰疽活命丹陰疽活命丹之稱，是治療陰疽方劑的鼻祖。王氏治之稱，是治療陰疽方劑的鼻祖。王氏治療瘡瘍喜用肉桂、麻黃、姜炭三味，意在療瘡瘍喜用肉桂、麻黃、姜炭三味，意在助陽氣，解寒凝，陽和湯即在此三味藥中助陽氣，解寒凝，陽和湯即在此三味藥中加味而成。加味而成?！具\用】【