1、CPAP的使用及護理 廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司韋漢鵬前言n 呼吸衰竭是新生兒的危急重癥,是導致新生兒死亡的重要原因之一.n持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）能使肺泡在呼氣末保持一定壓力，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，從而改變通氣和換氣功能。nCPAP主要用于出現(xiàn)呼吸困難、兩肺充氣不良的新生兒，適應癥主要有早期或輕中度新生兒呼吸窘迫綜和癥、早產(chǎn)兒呼吸暫停、新生兒濕肺、機械通氣撤離后過度肺水腫等。CPAP為鼻塞法，避免氣管插管、減少機械通氣，是一種簡便適宜的新生兒呼吸支持技術(shù)。CPAP的基本結(jié)構(gòu)n各種CPAP的結(jié)構(gòu)形式雖有不同，但組成CPAP的基本單元和原理是相似的。n患者與CPAP及各部分之間的關(guān)系

2、見下圖 空氧混合器（內(nèi)置/外置）主機&CPAP壓力發(fā)生器加溫濕化器氣源：壓縮空氣 壓縮氧氣呼吸回路病人 主機n它把空氧混合氣體按照設(shè)定的參數(shù)的方式向病人供氣，并配有CPAP壓力調(diào)節(jié)、監(jiān)測系統(tǒng)、流量和氧濃度進行監(jiān)測 空氧混合器n以壓縮氧和壓縮空氣為動力，兩者加以混合裝置后，通過控制氧流量或空氣進入量準確地控制吸入氧濃度。 濕化器n將主機提供的氣體加以加溫、濕化以濕化患者的呼吸道，降低呼吸道分泌物的粘稠度，使氣道內(nèi)不易產(chǎn)生痰栓或痰痂，并起到保護氣道黏膜的作用。 呼吸回路n其作用是把經(jīng)過濕化的氣體提供給患者，同時把病人呼出的氣體通過呼吸活瓣排出。雙肢呼吸回路的連接雙肢呼吸回路的連接CPAP的

3、作用n改善肺氧合改善肺氧合:恢復恢復FRC、糾正、糾正V/Q失調(diào)、減少肺泡滲出失調(diào)、減少肺泡滲出n改善通氣改善通氣:節(jié)省呼吸功、擴張氣道、刺激反射節(jié)省呼吸功、擴張氣道、刺激反射n支持心功能：支持心功能：n休克：降低左室跨壁壓、減少呼吸功，使后負荷下降休克：降低左室跨壁壓、減少呼吸功，使后負荷下降n肺水腫：促進肺靜脈回流，減少肺泡滲出和回心血量肺水腫：促進肺靜脈回流，減少肺泡滲出和回心血量n先心?。航档头窝茏枇?，減輕左右心負荷先心?。航档头窝茏枇?，減輕左右心負荷CPAP改善氧合的機制 1. - 改善V/Q比例，糾正Qs/QtCPAP的氧合支持機制 2. - 肺容量與肺血管阻力CPAP應用適應

4、癥1n新生兒、嬰幼兒為主新生兒、嬰幼兒為主 I型呼衰和型呼衰和II型呼衰型呼衰 循環(huán)性低氧血癥（心衰、休克）循環(huán)性低氧血癥（心衰、休克） 疾病：疾?。涸绠a(chǎn)兒、新生兒肺疾患、早產(chǎn)兒、新生兒肺疾患、BPD或或CLD、肺炎、肺炎、先心病先心病(術(shù)前術(shù)前/后后)、毛細、休克、心衰、睡眠呼吸梗阻、毛細、休克、心衰、睡眠呼吸梗阻綜合癥、神經(jīng)肌肉疾病綜合癥、神經(jīng)肌肉疾病CPAP應用適應癥2n慢性呼衰急性發(fā)作 先心病、喉氣管軟化(LTM)、慢性肺疾患(CLD)、神經(jīng)肌肉疾患n心源性肺水腫n肺出血n缺氧性呼衰 早期休克,纖維支氣管鏡檢查，免疫抑制性疾病，急性肺損傷n允許性低通氣CPAP 禁忌癥n禁忌癥嚴重中樞呼

5、衰危重癥呼吸困難n相對禁忌癥 嚴重原發(fā)呼堿或三重酸堿紊亂(呼吸困難合通氣過渡是為中病患兒，尤其是sepsis 和septic shock 中要癥狀和體征，其原因包括代酸、高乳酸血癥、細胞缺氧、腦水腫、刺激J感受器和精神緊張等) 使用前的準備使用前的準備 電源的檢查n電源一般為220伏電壓供電，電源插頭采用三孔扁平型，并接地線，如接插線板，注意不能與大功率電器同時接在同一條線路上，以免燒斷保險絲影響工作。 CPAP氣源的檢查 CPAP大多以壓縮空氣和氧氣為氣源，空氣壓縮泵作為壓力氣源，工作壓力為0.3-0.4MPa,相當與4個大氣壓,氧氣壓力同樣調(diào)節(jié)為0.3-0.4MPa,若壓縮空氣和氧氣的壓力

6、不足,將影響CPAP管道中的壓力,導致氣道壓力下降,并使氧濃度嚴重偏離預先設(shè)定的吸入氧濃度.在進行機械通氣前,應當插上空氣壓縮機的電源,檢查其壓力是否為0.3-0.4MPa,對于中心供氧,應注意實際工作壓力在開機后有無下降.CPAP氣源的檢查 若用氧氣瓶供氧時,配用的減壓閥最大壓力刻度為25MPa,氧氣瓶內(nèi)的壓力一般為15MPa,減壓手柄調(diào)節(jié)釋放出的工作壓力為0.3-0.4MPa,可通過氧氣瓶上的壓力表進行觀察.同時還應檢查空氣和氧氣的管道與CPAP是否連接好,不可漏氣.CPAP回路管道的檢查 CPAP回路管道是CPAP主體與病人連接的部分，包括從CPAP到濕化加溫器，再到病人的通氣回路管道，

7、以及從病人到CPAP的通氣回路管道。在使用前應檢查管道有無扭曲、老化、裂開、以及管道與CPAP、濕化器積水瓶等接口是否緊密，有無漏氣。 加溫濕化裝置的檢查 機械通氣前應檢查加溫濕化裝置性能是否完好，可以保證良好的濕化，使氣體溫度接近體溫，相對濕度接近100%，一般將加溫濕化裝置調(diào)至3335. CPAP功能狀態(tài)的測試 完成上述檢查工作后，將模擬肺接在管道的病人端，打開CPAP主機、空氣壓縮機、加溫濕化裝置的電源，對CPAP進行測試，如無異常才能連接至病人。鼻塞連接位置正常 在CPAP連接與病人前，應觀察病人氧飽和度、胸廓抬舉情況、聽診呼吸音是否對稱、胸部X片等，確認鼻塞正常、是否固定牢固。CPA

8、P基本參數(shù)的設(shè)置基本參數(shù)的設(shè)置CPAP的主要參數(shù)的主要參數(shù)FiO2（允許范圍）FLOW（L/min）濕化溫度濕化溫度(。C)CPAP(mmHg)1mmHg=1.33cmH2O 新生兒短時0.51.0長時0.541035210嬰兒同上62035410兒童同PAP參數(shù)的預調(diào)FiO 2n無呼吸道病變時，F(xiàn)iO20.4（40%），n有呼吸道病變時，F(xiàn)iO2 0.40.8（40%80%）。n由于FiO2大于60%70%易導致氧中毒，故一般FiO2 80%100%的時間不超過6小時.n60%80%的時間不超過1224小時.n為保證及時糾正低氧有最大限度防止氧中毒的發(fā)生，必須嚴密監(jiān)

9、測FiO2、 SpO2、 SaO2 。nFiO2:0.4-0.6。1015分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化流量（流量（FLOW） 供氣流量應大于通氣量的3倍，即68mL/kg呼吸次數(shù)/min3,一般供氣流量為57L/min （早產(chǎn)兒：50次/分鐘;足月新生兒：40次/分鐘;嬰兒：30次/分鐘;幼兒13歲：24次/分鐘;4-7歲：22次;8-14歲：20次/分鐘;成人8-20次/分鐘你的孩子呼吸比較快,超過了每分鐘60次,呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)：所謂呼吸急促指的是2月以下嬰兒,呼吸60次分,2-12月呼吸50次,1-5歲呼吸40次 ）如：體重2.5kg 呼吸次數(shù)50 flow=8*2.5*50

10、*3/1000=3L/min CPAP CPAP壓力調(diào)到46cmH20,可以改善氧合，一般為2-6cmH20.如果CPAP6，會影響靜脈回流，減少心輸出量，肺血管阻力上升. 肺順應性改善后要及時將CPAP降低，但CPAP下降過快肺會重新萎縮。一般可隔1小時下調(diào)1-2cmH20 （不超過8-10cmH20）如果PO2還低，可調(diào)高FiO2或CPAP.如果PO2不能維持50mmHg以上，應及時考慮改為機械通氣.濕化器及其溫度調(diào)節(jié)濕化器及其溫度調(diào)節(jié)n一般將濕化器溫度調(diào)節(jié)在3035 CPAP參數(shù)的調(diào)節(jié)n 根據(jù)血氣分析調(diào)整各項參數(shù)n參數(shù)調(diào)節(jié)的一般原則是在保證有效通氣和換氣功能的前提下，盡量以最低的CPAP

11、和FiO2維持血氣在正常范圍，以減少氣壓傷和氧中毒的危險。n參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 一般每次調(diào)節(jié)12個對患兒影響大的參數(shù)，各項參數(shù)調(diào)節(jié)的幅度每次不要過大，一般升降幅度為：FiO2 0.05，CPAP 12cmH2O 。 參數(shù)調(diào)節(jié)原則n影響PO2的參數(shù)有：n1.FiO2簡捷；長期用50%要注意氧中毒n2.CPAP水平：提高它要注意肺損傷（氣壓傷、容積傷、剪切傷）n3.CPAP水平：提高它要注意對循環(huán)影響n4.流量:通氣時常見的報警通氣時常見的報警n 氣體供應報警氣體供應報警 當氧氣或空氣壓力低于規(guī)定的當氧氣或空氣壓力低于規(guī)定的范圍，就會出現(xiàn)氣體供應報警。范圍，就會出現(xiàn)氣體供應報警。使用CPAP時的護理1n

12、1.調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜過緊，每兩小時應放松一次.以防止鼻塞固定過緊壓迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔組織壞死.n2.調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測血氧飽和度和血氣維持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。n3.根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時進行一次口咽部、鼻腔吸痰，同時可備復蘇囊正壓給氧。使用CPAP時的護理1n4進行CPAP時，為防止空氣進入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升而影響呼吸，應插胃管進行胃腸減壓。n5.及時發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，做好呼吸回路管道和接頭的消毒，呼吸回路管道和接頭1-2天更換一次。n6.病情觀察：嚴密監(jiān)測病情變化：如心率、血

13、壓、體溫，特別是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，同時應嚴密觀察其口唇、面色、四肢末梢有無發(fā)紺及腹部情況，并予以24小時心電監(jiān)護及經(jīng)皮氧濃度監(jiān)測，SaO2應保持在85%95%之間，3060min記錄一次，詳細記錄生命體征、氧飽、CPAP設(shè)定值如：壓力、氧濃度。如發(fā)生病情變化應隨時記錄。發(fā)現(xiàn)異常應立即檢查鼻塞是否已脫出，呼吸道是否通暢，氧氣是否用盡，如不是應立即通知醫(yī)生處理。使用CPAP時的護理1n7.保暖：應將患兒置于輻射臺上或暖箱內(nèi)保暖，使溫度為36.537.5，并根據(jù)胎齡、體重、日齡調(diào)節(jié)溫度，保持新生兒處于適中溫度，使體內(nèi)耗氧量最低，環(huán)境相對濕度為50%60%為宜，治療護理操作盡量集中進行。n8.

14、飲食護理：應加強營養(yǎng)，能吸吮的患兒和醫(yī)生溝通可采用少量多次喂養(yǎng)，應避免嗆咳。不能吸吮的患兒可采用胃腸營養(yǎng)或給予靜脈營養(yǎng)，以增強患兒機體抵抗力.n9.在使用CPAP過程中應嚴格遵守消毒隔離制度，注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。使用CPAP時的護理2n1、保持呼吸道通暢，將患兒頭偏向一側(cè)，及時清除口，鼻，咽部的分泌物，常規(guī)吸痰q2h,口腔護理q3h,對于病情較重，自主呼吸欠佳的患兒，在做以上述護理操作時，盡量不要將鼻塞脫開. n2、確保吸入氣體適宜的溫度和濕度，濕化器內(nèi)應及時添加無菌蒸餾水，濕化器溫度設(shè)定在34-36. n 3、加強CPAP管道的管理，根據(jù)患兒前鼻孔大小選擇適當?shù)谋侨艿肋B接正確，檢

15、查有無漏氣，鼻塞固定應松緊適宜，防止過緊壓迫鼻部及面頰部，引起局部皮膚的破損及壞死. n 4、按常規(guī)放置胃管，防止因胃內(nèi)結(jié)氣而膨脹，若遇鼻飼喂養(yǎng)時，注奶后關(guān)閉胃管，隔1小時后打開胃管. n5、正確設(shè)置心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，及時做好重癥記錄 . a、觀察呼吸次數(shù)，呼吸節(jié)律，胸部起伏幅度，心率皮膚顏色，神志等變化. b、了解并記錄血氣分析的結(jié)果，注意呼衰的糾正情況. n6、床邊備好急救物品：氧氣濕化裝置，球囊加壓面罩，氣管插管等，如有異常，及時進行搶救.使用CPAP的并發(fā)癥n1、氣壓傷n2、腹脹n3、鼻粘膜損傷n4、二氧化碳潴溜n5、對心血管功能的影響n6、對腎功能的影響使用CPAP的并發(fā)癥

16、n1、氣壓傷n CPAP 相對比機械通氣安全，相對比機械通氣安全， 機械通氣所發(fā)生的氣胸是機械通氣所發(fā)生的氣胸是 CPAP 的的 3 倍倍。nCPAP 壓力過高壓力過高, 可導致肺靜態(tài)順應性下降，可導致肺靜態(tài)順應性下降，肺氣壓傷的發(fā)生，肺氣壓傷的發(fā)生，與與 CPAP 壓力直接相關(guān)。壓力直接相關(guān)。n 壓力達到順應性曲線上升緩慢部分時，潮氣量減少壓力達到順應性曲線上升緩慢部分時，潮氣量減少 。n根據(jù)肺部病變情況及肺順應性變化，及時調(diào)整根據(jù)肺部病變情況及肺順應性變化，及時調(diào)整 CPAP 壓力壓力 , 預防和減少氣壓傷的發(fā)生。預防和減少氣壓傷的發(fā)生。使用CPAP的并發(fā)癥n2、腹脹n經(jīng)鼻塞或鼻咽經(jīng)鼻塞或

17、鼻咽 CPAP 治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹起腹脹 ，嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。，嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。n腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見，可能與早產(chǎn)兒腸蠕腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見，可能與早產(chǎn)兒腸蠕動功能不成熟有關(guān)。動功能不成熟有關(guān)。n為防止為防止 腹脹腹脹 , 可置胃管排氣可置胃管排氣使用CPAP的并發(fā)癥n3、鼻粘膜損傷n鼻塞固定過緊鼻塞固定過緊 , 可壓迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮膚損傷?？蓧浩缺钦衬?，引起局部粘膜和皮膚損傷。n為減少鼻粘膜損傷為減少鼻粘膜損傷 , 應做到精心護理，注意鼻塞不要固定過應做到精

18、心護理，注意鼻塞不要固定過緊。緊。 n并定時檢查鼻塞位置是否正常。并定時檢查鼻塞位置是否正常。使用CPAP的并發(fā)癥n4、二氧化碳潴溜n 由于由于CPAP增加氣道阻力，增加氣道阻力， 使使CO2排出困難，排出困難， 可可能會發(fā)生能會發(fā)生CO2潴溜潴溜使用CPAP的并發(fā)癥n5、對心血管功能的影響n如如 CPAP 過高過高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流淤積在胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流淤積在肺的毛細血管床中。肺的毛細血管床中。n肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管阻力增肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管阻力增加加, 引起心輸出量減少。引起心輸出量減少。n血流通過卵圓孔發(fā)