1、肺結(jié)核病人護(hù)理-查房感染科 段明玲病例匯報(bào)v72床 周傳福，男 58歲，因反復(fù)咯血5天入院，意識清楚，偶有咳嗽，咯少許白色泡沫痰，咯鮮紅色血液每次量約5-10ml。自理能力評分100分，壓瘡評分23分，跌倒/墜床評分0分。v實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及肝腎功能均正常，抗酸染色（-）v胸部CT：雙肺上葉多發(fā)空洞v干擾素釋放試驗(yàn)：陽性v入院后給予治療：安絡(luò)血口服、靜脈泵入垂體后葉素，氨甲環(huán)酸靜脈滴注止血治療 ，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、口服抗癆治療。左氧氟沙星靜脈輸入抗感染治療，入院3天止血效果不佳，予行支氣管栓塞術(shù)，術(shù)后停止咯血，7天后出院。內(nèi)容v1 了解肺結(jié)核的分類v2 了解常用肺結(jié)核化療藥

2、物的作用副作用v3了解支氣管栓塞術(shù)后的護(hù)理v4 掌握肺結(jié)核伴咯血患者的護(hù)理常規(guī)v5 掌握肺結(jié)核的健康教育什么是肺結(jié)核？什么是肺結(jié)核？肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，結(jié)核分支桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最常見。 結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌流行病學(xué)特點(diǎn)v我國目前有近半數(shù)人口感染過結(jié)核菌，現(xiàn)有肺結(jié)核病人450萬，每年還有新發(fā)肺結(jié)核病人145萬人。v我國結(jié)核病疫情趨勢三高一低 患病率高 死亡率高 耐藥率高 年遞減率低傳播途徑v空氣傳播v消化道傳播v其他 皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)8感染途徑感染途徑經(jīng)皮膚感染經(jīng)皮膚感染空氣傳播空氣傳播消化道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道經(jīng)泌尿生殖道感染感染傳播途

3、徑隔離-病房外走廊消毒-紫外線燈、三氧機(jī)臨床類型 （1） 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（型）型）v人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童、青人體初次感染結(jié)核菌引起，多見于兒童、青 少年。少年。 （2） 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性：急性： 起病急，全身中毒癥狀重起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性：亞急性和慢性： 全身中毒癥狀輕全身中毒癥狀輕 （3 3）繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）型） 浸浸潤型肺結(jié)核潤型肺結(jié)核：為臨床上為臨床上最常見最常見的繼發(fā)性的繼發(fā)性 肺結(jié)核，多見于成人。肺結(jié)核，多見于成人。 慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中癥狀明顯，痰中 帶帶 菌，菌，為

4、主要傳染源為主要傳染源。 正正 常常 慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 正正 常常 浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核（型）型）實(shí)驗(yàn)室檢查v痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰涂菌陽性說明病灶是開放的。vX線檢查早期診斷肺結(jié)核的主要方法。PPDv意義意義】：測定人體是否感染過結(jié)核菌測定人體是否感染過結(jié)核菌。v【方法方法】： 經(jīng)經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑皮膚硬結(jié)直徑。v【結(jié)果判定結(jié)果判定】 ：v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 5 mm（）；）；v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 59 mm（+）v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+）v 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（

5、或局部水泡、壞死（+）。）。1920臨床意義v 成人陽性反應(yīng)成人陽性反應(yīng): v并不表示一定患??；并不表示一定患病；v表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成人陰性反應(yīng)成人陰性反應(yīng)：v一般可視為沒有結(jié)核菌感染；一般可視為沒有結(jié)核菌感染； 三歲以下嬰幼兒（三歲以下嬰幼兒（+），即使無癥狀也應(yīng)視為活動性，即使無癥狀也應(yīng)視為活動性肺結(jié)核肺結(jié)核干擾素釋放試驗(yàn)v是一種用于結(jié)核桿菌感染的體外免疫檢測的新方法，也就是利用結(jié)核分枝桿菌而非牛分枝桿菌BCG株系表達(dá)的抗原刺激外周血單核產(chǎn)生IFN-。干擾素釋放試驗(yàn)v有意義結(jié)果的幾率均超過96%，敏感性和特異性較高，可以大大

6、減少潛伏性結(jié)核（肺外結(jié)核）假陽性患者的醫(yī)療花費(fèi)。尤其對于像中國這樣普遍接種卡介苗的結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，更具有重要意義。干擾素釋放試驗(yàn)v每周星期1-4，收取血標(biāo)本，必須使用專用采血管（6mlBD肝素鋰抗凝綠頭管）采血量大于4ml，采樣后2小時(shí)內(nèi)送達(dá)感染科分子生物實(shí)驗(yàn)室。25常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)主要的護(hù)理問題v營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量v氣體交換受損：與肺活量減少有關(guān)氣體交換受損：與肺活量減少有關(guān)v知識缺乏知識缺乏v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 大咯血大咯血 窒息窒息 27護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)v食欲改善，合理攝取營養(yǎng)食欲改善，合理攝取營養(yǎng)v病人呼吸平穩(wěn)病人呼吸平穩(wěn)v能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識

7、，按醫(yī)囑正能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥規(guī)用藥 v預(yù)防并發(fā)癥，能及時(shí)處理大咯血預(yù)防并發(fā)癥，能及時(shí)處理大咯血主要護(hù)理問題及措施v營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需低于機(jī)體需要量要量 與機(jī)體消耗增加，與機(jī)體消耗增加，食欲減退有關(guān)食欲減退有關(guān)v1 提供高熱量、高蛋白、提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食富含維生素的飲食v2 增進(jìn)食欲增進(jìn)食欲v3 監(jiān)測體重監(jiān)測體重主要護(hù)理問題及措施v知識缺乏知識缺乏 缺乏配合藥物治療的知識缺乏配合藥物治療的知識v1 休息與活動：咯血時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，咯休息與活動：咯血時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，咯血停止后床旁活動。血停止后床旁活動。v2 藥物治療：有計(jì)劃有步驟的介紹有關(guān)藥物

8、藥物治療：有計(jì)劃有步驟的介紹有關(guān)藥物治療知識，強(qiáng)調(diào)治療知識，強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程化早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程化療療的重要性，解釋不良反應(yīng)時(shí)，要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的重要性，解釋不良反應(yīng)時(shí)，要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果。藥物的治療效果。主要護(hù)理問題及措施v氣體交換受損：與肺活量減少有關(guān)氣體交換受損：與肺活量減少有關(guān)v1.1.給予舒適體位，抬高床頭，給予半坐臥位，以利給予舒適體位，抬高床頭，給予半坐臥位，以利呼吸。呼吸。v2.2.遵醫(yī)囑給予吸氧遵醫(yī)囑給予吸氧2L/2L/分，并保持輸氧通暢，必要時(shí)分，并保持輸氧通暢，必要時(shí)給予面罩吸氧。給予面罩吸氧。v3.3.注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、發(fā)紺狀態(tài)注意觀察患者

9、呼吸頻率、節(jié)律、深度、發(fā)紺狀態(tài)和血壓變化，監(jiān)測生命體征，注意體溫的變化。和血壓變化，監(jiān)測生命體征，注意體溫的變化。v4.4.指導(dǎo)患者有效呼吸（縮攏嘴呼吸：用鼻吸氣，然指導(dǎo)患者有效呼吸（縮攏嘴呼吸：用鼻吸氣，然后通過半閉的口唇，慢慢呼出，數(shù)到第七后做一個(gè)后通過半閉的口唇，慢慢呼出，數(shù)到第七后做一個(gè)“撲撲”聲，呼吸比為聲，呼吸比為1:21:2或或1:31:3，盡量將氣呼出，改，盡量將氣呼出，改善通氣）。善通氣）。v5.5.指導(dǎo)患者有效咳嗽指導(dǎo)患者有效咳嗽( (深呼吸，深呼吸第二次的時(shí)候，深呼吸，深呼吸第二次的時(shí)候，屏住氣用力從肺的深部咳出屏住氣用力從肺的深部咳出) )。主要護(hù)理問題及措施v潛在并發(fā)

10、癥潛在并發(fā)癥 v大咯血（大咯血（ 每日咯血量每日咯血量:在在100ml以內(nèi)為小量；在以內(nèi)為小量；在100-500ml為中等量；在為中等量；在500ml 以上以上 （一次（一次300-500ml）為大量）為大量）v窒息窒息v1休息與臥位休息與臥位v2保持呼吸道通暢（能正確處置痰液、血液）保持呼吸道通暢（能正確處置痰液、血液）v3飲食指導(dǎo)（禁食）飲食指導(dǎo)（禁食）v4監(jiān)測病情監(jiān)測病情v5窒息的搶救（氣管切開）窒息的搶救（氣管切開）v6用藥護(hù)理（垂體的使用注意事項(xiàng)）用藥護(hù)理（垂體的使用注意事項(xiàng)）支氣管栓塞術(shù)后護(hù)理v1.1.拔出穿刺管后，穿刺部位局部壓迫止血拔出穿刺管后，穿刺部位局部壓迫止血15 15

11、s s后加壓包扎，術(shù)后搬運(yùn)患者必須特別注意壓后加壓包扎，術(shù)后搬運(yùn)患者必須特別注意壓迫，防止腹股溝血腫，術(shù)后取平臥位，穿刺迫，防止腹股溝血腫，術(shù)后取平臥位，穿刺部位放沙袋壓迫部位放沙袋壓迫4 46 h6 h，囑患者絕對臥床，囑患者絕對臥床6 61212小時(shí)小時(shí), ,術(shù)側(cè)肢體制動術(shù)側(cè)肢體制動12122424小時(shí)小時(shí), , 觀察足背觀察足背動脈搏動有無減弱或消失，足背皮膚溫度及動脈搏動有無減弱或消失，足背皮膚溫度及下肢皮膚顏色有無異常改變，以防沙袋壓迫下肢皮膚顏色有無異常改變，以防沙袋壓迫過重或血腫壓迫血管造成肢體供血障礙而致過重或血腫壓迫血管造成肢體供血障礙而致下肢缺血性壞死。下肢缺血性壞死。支氣

12、管栓塞術(shù)后護(hù)理v2.2.保持病室清潔安靜，空氣流通、新鮮，保持病室清潔安靜，空氣流通、新鮮，陽光充足，溫、濕度適宜，鼓勵患者多陽光充足，溫、濕度適宜，鼓勵患者多飲水和清淡飲食，以利造影劑的排泄和飲水和清淡飲食，以利造影劑的排泄和大便通暢。大便通暢。支氣管栓塞術(shù)后護(hù)理v3.3.監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征, ,咯血情況、觀察穿刺點(diǎn)有無咯血情況、觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫形成。備好搶救藥品和器材滲血及血腫形成。備好搶救藥品和器材, ,做好做好各種記錄各種記錄. . 支氣管栓塞術(shù)后護(hù)理v4.4.術(shù)后術(shù)后1 12d2d若有少量陳舊性血痰咯出，安慰若有少量陳舊性血痰咯出，安慰患者不要恐懼，適當(dāng)鼓勵患者咳嗽，協(xié)

13、助翻患者不要恐懼，適當(dāng)鼓勵患者咳嗽，協(xié)助翻身，促進(jìn)痰液及陳舊性血塊排出，減少感染身，促進(jìn)痰液及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發(fā)生及肺不張的發(fā)生; ;觀察栓塞綜合征，觀察栓塞綜合征， v5.5.密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理處理. . 健康指導(dǎo)v一、一、健康指導(dǎo)v二、飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生二、飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，以保證足夠的營養(yǎng)支持，素、高熱量的飲食，以保證足夠的營養(yǎng)支持，忌辛辣食物，多飲水，以保證機(jī)體代謝的需忌辛辣食物，多飲水，以保證機(jī)體代謝的需要和體內(nèi)毒素的排泄。尤其需叮囑患者戒煙要和體內(nèi)毒素的排泄

14、。尤其需叮囑患者戒煙酒，因?yàn)闊熅瓶山档涂菇Y(jié)核藥物的療效，比酒，因?yàn)闊熅瓶山档涂菇Y(jié)核藥物的療效，比如煙中的一氧化碳與紅細(xì)胞的血紅蛋白形成如煙中的一氧化碳與紅細(xì)胞的血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白，可減少載氧能力，引起病人碳氧血紅蛋白，可減少載氧能力，引起病人咳嗽，誘發(fā)呼吸道感染?？人?，誘發(fā)呼吸道感染。健康指導(dǎo)v二、活動指導(dǎo)：肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，二、活動指導(dǎo)：肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，合理休息和活動會對肺結(jié)核患者的康復(fù)起到合理休息和活動會對肺結(jié)核患者的康復(fù)起到協(xié)助作用。有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、乏力、協(xié)助作用。有結(jié)核中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲減退、盜汗等應(yīng)臥床休息；輕癥病人在食欲減退、盜汗等應(yīng)臥床休息；

15、輕癥病人在堅(jiān)持化療的同時(shí)可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免堅(jiān)持化療的同時(shí)可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息；勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息；恢復(fù)期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，如：散步、恢復(fù)期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，如：散步、打太極拳等。打太極拳等。健康指導(dǎo)v三、隔離指導(dǎo)：根據(jù)肺結(jié)核病的三、隔離指導(dǎo)：根據(jù)肺結(jié)核病的傳播特點(diǎn)，應(yīng)向病人和家屬宣傳傳播特點(diǎn)，應(yīng)向病人和家屬宣傳結(jié)核病的傳播途徑及消毒隔離的結(jié)核病的傳播途徑及消毒隔離的重要性，囑患者不隨便吐痰，不重要性，囑患者不隨便吐痰，不對著別人咳嗽和打噴嚏，以防飛對著別人咳嗽和打噴嚏，以防飛沫傳染?？人院痛驀娞鐣r(shí)要用雙沫傳染?？人院痛?/p>

16、噴嚏時(shí)要用雙層紙巾遮住口鼻，有痰者最簡單層紙巾遮住口鼻，有痰者最簡單經(jīng)濟(jì)的方法是將痰吐在紙上集中經(jīng)濟(jì)的方法是將痰吐在紙上集中焚燒，外出時(shí)帶口罩，房間每日焚燒，外出時(shí)帶口罩，房間每日開窗通風(fēng)換氣，餐具單獨(dú)使用并開窗通風(fēng)換氣，餐具單獨(dú)使用并定期煮沸消毒；最好獨(dú)居一室，定期煮沸消毒；最好獨(dú)居一室，衣服被褥經(jīng)常日光曝曬等。病菌衣服被褥經(jīng)常日光曝曬等。病菌陽性者應(yīng)進(jìn)行空氣隔離，并徹底陽性者應(yīng)進(jìn)行空氣隔離，并徹底治愈防止感染他人。治愈防止感染他人。v四、用藥指導(dǎo)：目前常用的抗結(jié)核菌藥物分為兩大四、用藥指導(dǎo)：目前常用的抗結(jié)核菌藥物分為兩大類，一是殺菌劑：利福平等；二是抑菌劑：如乙胺類，一是殺菌劑：利福平等；

17、二是抑菌劑：如乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等。堅(jiān)持正規(guī)療程是促進(jìn)疾丁醇、對氨基水楊酸鈉等。堅(jiān)持正規(guī)療程是促進(jìn)疾病的治愈或防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。用藥期間不可隨意間病的治愈或防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。用藥期間不可隨意間斷或減量，以免影響治療效果。化療藥物常有一定斷或減量，以免影響治療效果?；熕幬锍Ｓ幸欢ǖ母弊饔茫纾褐車窠?jīng)炎、肝腎功能損害、過敏的副作用，如：周圍神經(jīng)炎、肝腎功能損害、過敏反應(yīng)、聽力障礙、眩暈、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、球反應(yīng)、聽力障礙、眩暈、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、球后視神經(jīng)炎等，因此要讓患者對化療知識有一定的后視神經(jīng)炎等，因此要讓患者對化療知識有一定的了解。了解。v五五、心理指導(dǎo)肺結(jié)核為傳染性慢性消耗性疾病，心理指導(dǎo)肺結(jié)核為傳染性慢性消耗性疾病，病程長，過去病程長，過去“肺癆肺癆”的治愈率低，許多人擔(dān)心不的治愈率低，許多人擔(dān)心不能完全治愈，加之社會對肺結(jié)核病的偏見和歧視。能完全治愈，加之社會對肺結(jié)核病的偏見和歧視。患者常出現(xiàn)恐懼和自卑心理，有的人