1、 壓瘡預(yù)防護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)一）壓瘡預(yù)防護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)一） 南川區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部南川區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 陳陳 鳳鳳 2019.04 概述概述n 壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺循環(huán)障礙，局部組織缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。最早稱為褥瘡，現(xiàn)多采織破損和壞死。最早稱為褥瘡，現(xiàn)多采用壓力性潰瘍或壓瘡一詞。用壓力性潰瘍或壓瘡一詞。2019年美國(guó)年美國(guó)國(guó)家壓瘡協(xié)會(huì)將壓瘡的定義更新為國(guó)家壓瘡協(xié)會(huì)將壓瘡的定義更新為“壓壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪

2、切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處?？椀木窒扌該p傷，常發(fā)生于骨隆突處。n n等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中關(guān)于壓瘡的內(nèi)容課堂目標(biāo)n掌握壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)掌握壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)n掌握我院壓瘡表格填寫(xiě)要求掌握我院壓瘡表格填寫(xiě)要求一、壓瘡的分期n淤血紅潤(rùn)期淤血紅潤(rùn)期n炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期n淺度潰瘍期淺度潰瘍期n壞死潰瘍期壞死潰瘍期2019年NPUAP壓瘡分期 分期分期定義定義表現(xiàn)表現(xiàn) 期期皮膚完整出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印皮膚完整出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印皮膚完整但發(fā)紅皮膚完整但發(fā)紅 期期表皮或真皮受損，但未穿透真皮層表皮或真皮受損，但未穿透真皮層疼痛、水皰、破皮和

3、小淺坑疼痛、水皰、破皮和小淺坑 期期表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層穿透筋膜及肌肉層有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣有凹洞，可有壞死組織及傷口邊緣有凹洞，可有壞死組織及滲出液，但傷口未涉及深部組織滲出液，但傷口未涉及深部組織 期期全層皮膚受損，伴骨、肌腱、或肌肉外露全層皮膚受損，伴骨、肌腱、或肌肉外露肌肉、肌腱或骨頭暴露，可有壞死肌肉、肌腱或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管組織、潛行深洞、瘺管 可疑深部可疑深部 組織損傷組織損傷 期期局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰局部皮膚完整，呈紫

4、色或黑紫色，或有血皰局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰，可伴疼痛、硬塊或有血皰，可伴疼痛、硬塊不明確的不明確的分期分期全層皮膚缺失，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋全層皮膚缺失，傷口床被腐肉或焦痂覆蓋傷口床被腐肉（黃色、褐色、灰色傷口床被腐肉（黃色、褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度。測(cè)量傷口真正的深度。 期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚。表現(xiàn)為期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚。表現(xiàn)為指壓不會(huì)變白的紅印指壓不會(huì)變白的紅印n期：表皮或真皮受損，但未

5、穿透真皮層。表現(xiàn)為：疼痛、水皰、期：表皮或真皮受損，但未穿透真皮層。表現(xiàn)為：疼痛、水皰、破皮和小淺坑破皮和小淺坑n 期： 表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣有凹洞，可有壞死組織及滲出液，但傷口未涉及深部組織 n期：全層皮膚受損，伴骨、肌腱、或肌肉外露肌肉、期：全層皮膚受損，伴骨、肌腱、或肌肉外露肌肉、肌腱或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管肌腱或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管 可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，可疑深部組織損傷期：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。表現(xiàn)為：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色

6、，或有血皰。表現(xiàn)為：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰，可伴疼痛、硬塊或有血皰，可伴疼痛、硬塊n不明確的分期：全層皮膚缺失，傷口床被腐肉黃色、不明確的分期：全層皮膚缺失，傷口床被腐肉黃色、褐色、灰色或黑色或焦痂棕褐色、褐色或黑色覆褐色、灰色或黑色或焦痂棕褐色、褐色或黑色覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度。蓋，只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度。n二、傷口測(cè)量n二維測(cè)量：用厘米尺測(cè)量，沿人體縱軸測(cè)出最長(zhǎng)處為二維測(cè)量：用厘米尺測(cè)量，沿人體縱軸測(cè)出最長(zhǎng)處為長(zhǎng)，橫軸測(cè)出最寬處為寬，如傷口的面積長(zhǎng)，橫軸測(cè)出最寬處為寬，如傷口的面積3cm5cm三維測(cè)量：用無(wú)菌棉簽放入傷口最深處，記錄三維測(cè)量：用無(wú)菌棉簽放入傷口最深處，記錄=長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬深，如傷口體積為深，如傷口體積為1cm0.5cm5cmn傷口潛行深度測(cè)量：指?jìng)谶吘壪聼o(wú)法用肉眼看到