1、 護(hù)士長(zhǎng)管理資料規(guī)范化記錄護(hù)士長(zhǎng)管理資料規(guī)范化記錄 渦陽(yáng)縣陽(yáng)光醫(yī)院渦陽(yáng)縣陽(yáng)光醫(yī)院 趙捷趙捷一、工休會(huì)記錄本一、工休會(huì)記錄本1、工作要求：病區(qū)每月召開(kāi)工休會(huì)一次。2、記錄規(guī)范：(1)格式：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員（每次應(yīng)有5名以上病員或 病員家屬參加）。(2)護(hù)士長(zhǎng)主持，科主任或住院總參加。(3)護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)病人提出的意見(jiàn)有改進(jìn)措施。3、會(huì)后要有健康教育并記錄工休會(huì)記錄本 日 期 內(nèi) 容 改進(jìn)措施地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：高素俠2016.1月份參加人員：5床 8床 5床：我父親膽結(jié)石入院手術(shù)，恢復(fù)很好，對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)滿意，但個(gè)別護(hù)士（醫(yī)生）態(tài)度不好，問(wèn)事情愛(ài)理不理。晨會(huì)反饋病人意見(jiàn)，要求注意和病

2、人的溝通。健康教育：（標(biāo)題）存在問(wèn)題：n1、缺地點(diǎn)、主持人、參加人員n2、內(nèi)容不充實(shí)：n 1）只記錄了問(wèn)題無(wú)表?yè)P(yáng)與肯定n 2）無(wú)問(wèn)題，無(wú)表?yè)P(yáng)與肯定。n3）缺健康教育二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄n1、全年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃n2、晨會(huì)講座n3、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加人員簽名n4、課件：n 2016年元月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件n 住院病人的健康教育n 渦陽(yáng)縣陽(yáng)光醫(yī)院外科 高 素 俠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本1、工作要求：每周一次業(yè)務(wù)講座，每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、記錄規(guī)范：每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)詳細(xì)記錄（課件），每周業(yè)務(wù)講座只記錄時(shí)間、課題和主講人存在問(wèn)題n1、計(jì)劃表不規(guī)范：n2、晨會(huì)講座不需要參加人員簽名n n3、課件不規(guī)范：缺時(shí)間、主講人

3、等三、護(hù)理查房記錄本三、護(hù)理查房記錄本1、工作要求：每月護(hù)理查房一次。2、記錄規(guī)范：（1）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理計(jì)劃（注意完整性）（2）討論意見(jiàn)（補(bǔ)充修正護(hù)理診斷與措施，包括對(duì)疑難問(wèn)題的 討論解決了哪些護(hù)理上的 問(wèn)題）（3）護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)（4）護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)：注意要對(duì)護(hù)理措施的落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)，并指出目前護(hù)理工作的重點(diǎn)。護(hù)理查房記錄存在問(wèn)題n1、主持人和報(bào)告人不能是同一個(gè)人。n（主持人是護(hù)士長(zhǎng) 報(bào)告人是責(zé)任護(hù)士）n2、病例匯報(bào)不完整：n床號(hào) 姓名 性別 年齡 診斷 住院號(hào)n簡(jiǎn)述患者主訴、陽(yáng)性體征 于幾號(hào)入院， 主要治療護(hù)理措施 現(xiàn)在一般情況n一、提出以下護(hù)理診斷：書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷需要注意的問(wèn)題n1、問(wèn)題明確

4、，簡(jiǎn)單易懂n2、有充足的線索作為支持護(hù)理診斷的依據(jù)n3、確定的問(wèn)題，是需要護(hù)理措施來(lái)解決的。n4、一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題。n5、原因部分必須明確，以便為護(hù)理活動(dòng)提供方向。n6、在書(shū)寫(xiě)原因時(shí)，不能有易引起糾紛的陳述。n二、討論n1、護(hù)理組長(zhǎng)補(bǔ)充修訂護(hù)理診斷和措施n2、其它護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷和措施n三、護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)意見(jiàn)n1、重點(diǎn)評(píng)價(jià)護(hù)理措施落實(shí)情況n2、指出目前需要加強(qiáng)哪些護(hù)理。n四、提問(wèn)：n只需要寫(xiě)出標(biāo)題，不需要記錄回答內(nèi)容問(wèn)題分析：（12.27護(hù)理查房）n 肺心病 心功能不全病人護(hù)理程玉清 男 69歲 因反復(fù)咳痰喘30年加重2天入院，入院時(shí)體檢T P R BP ,精神差，神志清楚 ，急性病容，病

5、情痛苦，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，干濕羅音及哮鳴音，全腹柔軟，無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)可，雙下肢水腫，心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速 胸片雙下肺感染。一、護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道無(wú)效有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力 與肺功能不全或缺氧有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：肺性腦病 電解質(zhì)紊亂5、病人緊張、焦慮 與疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)二、護(hù)理措施：1 2 3 4三、心理護(hù)理：與病人及家屬溝通，消除緊張消極情緒，促進(jìn)有效應(yīng)對(duì)，提高生活質(zhì)量。四：健康教育1、告知病人及家屬相關(guān)疾病知識(shí)，預(yù)防及護(hù)理2、避免接觸煙塵，刺激性氣體，保持室內(nèi)空氣流通3、保持充足的睡眠和休息4、定期到醫(yī)院檢查，復(fù)診。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理

6、計(jì)劃：n1、氣體交換受損：肺功能下降、心衰呼衰所致 n2、清理呼吸道無(wú)效：疲乏、咳痰無(wú)力，痰多粘稠；無(wú)效的咳嗽方式。n3、心輸出量減少：肺動(dòng)脈高壓所致 右心室肥大 心臟泵出血量減少n4、活動(dòng)無(wú)耐力：肺動(dòng)脈高壓所致 心肌受損所致 情緒不穩(wěn) 焦慮不安。n5、體液過(guò)多 ：心輸出量減少引起排尿減少。飲食不當(dāng)，液體攝入量過(guò)多，鈉入量過(guò)多。心衰呼衰致內(nèi)分泌失調(diào)引起水鈉潴留。n6、潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 ：感染致痰多，使通氣換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。 利尿劑的應(yīng)用。心衰呼衰致A血氧分壓下降，A血CO2分壓上升引起酸堿失衡。 清理呼吸道無(wú)效：n1）相關(guān)因素: 疲乏、咳痰無(wú)力，痰多粘稠；

7、無(wú)效的咳嗽方式。n2）主要表現(xiàn)：咳嗽咳痰無(wú)力，呼吸急促；呼吸音改變，呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常n3）護(hù)理措施：1、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰 2、指導(dǎo)病人采取適當(dāng)體位進(jìn)行體位排痰，促使痰液排出 3、排痰前向病人解釋并協(xié)助翻身拍背，自外向內(nèi)，由下向上。n4、囑病人多飲水，每日1000-1500MI.n5、排痰后做好口腔護(hù)理 6、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。7、若病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰。n4）重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1、痰液的量、性、氣味、顏色n 2、呼吸型態(tài)及呼吸音的改變四、護(hù)理病歷討論n1、簡(jiǎn)要匯報(bào)病史，n2、主持人提出討論問(wèn)題n3、發(fā)言記錄五、年季月工作計(jì)劃五、年季月工作計(jì)

8、劃1、年工作計(jì)劃2、季度工作計(jì)劃3、月工作計(jì)劃（周安排）4、年工作總結(jié)存在問(wèn)題：n1、年工作總結(jié)最后不要簽個(gè)人名字n2、某病區(qū)護(hù)理工作總結(jié)不要寫(xiě)某科護(hù)理部n 例： 2015年內(nèi)科一病區(qū)護(hù)理工作總結(jié)n3、工作總結(jié)與計(jì)劃要包含幾個(gè)主線n 質(zhì)量 安全 培訓(xùn)考核 院感 目標(biāo)管理n4、季度工作計(jì)劃要根據(jù)年計(jì)劃安排n5、月工作計(jì)劃（周安排）完成情況要簡(jiǎn)要記錄一下重點(diǎn)。2016年第一季度工作計(jì)劃n 2016年第一季度工作計(jì)劃 n1、組織全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，對(duì)2016年護(hù)理工作計(jì)劃、三基培訓(xùn)計(jì)劃、護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃等進(jìn)行討論。n2、全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理，認(rèn)真做好每周護(hù)理質(zhì)量檢查及反饋?zhàn)粉?、持續(xù)改進(jìn)等工作。

9、n3、兩節(jié)前后按照醫(yī)院布置對(duì)本部門的安全工作進(jìn)行全面的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正安全隱患，確保護(hù)理安全。n4、元月份確定并送出上半年進(jìn)修護(hù)士。n5、按照醫(yī)院布置，1月份對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行護(hù)理核心制度考核。n6、元月份集中組織護(hù)士長(zhǎng)管理培訓(xùn)。n7、3月份由兒科承擔(dān)全院性護(hù)理業(yè)務(wù)查房。n8、檢查護(hù)士長(zhǎng)2015年護(hù)理管理資料歸檔工作。n9、督促與參加病區(qū)每月護(hù)理安全會(huì)、護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、護(hù)理不良事件分析，做好每月住院病人滿意度調(diào)查。n10、組織護(hù)士長(zhǎng)討論布置推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作。n11、繼續(xù)做好每月抽考護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作工作。n12、督促檢查各病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、分層次培訓(xùn)、院感管理等工作落實(shí)情況。元月份護(hù)理工作計(jì)

10、劃六、護(hù)理不良事件報(bào)告登記本六、護(hù)理不良事件報(bào)告登記本 1.工作要求： （1）對(duì)病區(qū)內(nèi)的差錯(cuò)事故按規(guī)定時(shí)間及時(shí)上報(bào)。 （2）對(duì)每例差錯(cuò)均有病區(qū)分析討論及改進(jìn)意見(jiàn) 2.記錄規(guī)范： （1）對(duì)事情經(jīng)過(guò)的陳述要清楚. （2）對(duì)差錯(cuò)的分析要到位。例舉病區(qū)上報(bào)： 例1：不良事件發(fā)生的事實(shí)（包括發(fā)生經(jīng)過(guò)、發(fā)生后治療、發(fā)生后護(hù)理及檢查結(jié)果等情況） 時(shí)間：2015 年1月15號(hào)上午9點(diǎn)左右 發(fā)生經(jīng)過(guò)：護(hù)士某某再給病人進(jìn)行輸液時(shí)未認(rèn)真履行三查七對(duì)制度，把17床病人液體0.9%NS+復(fù)達(dá)欣2.0輸?shù)?8床某某身上，幸好事件發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成其他不良后果。給予勸慰及支持，并告知護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)防護(hù)理差錯(cuò)發(fā)

11、生。 例2： 患者某某于2015.1.20中午12:20由陪護(hù)某某帶出病房，于13:40陪護(hù)某某自己回病房，于16:00去找病人未找到不良事件分析：不良事件分析： 20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故文員會(huì)提出了SHEL模式，即 S-Soft 軟件部分（醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和能力） H-Hard 硬件部分（工作的場(chǎng)所） E-Environment臨床環(huán)境 L-Litigant 當(dāng)事人及他人認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受上述幾方面的影響，通過(guò)對(duì)這些因素的分析，找出醫(yī)療 事故的原因并制定相應(yīng)的對(duì)策，可減少醫(yī)療事故的發(fā)生。 實(shí)用護(hù)理雜志也有一篇介紹用護(hù)理差錯(cuò)環(huán)節(jié)分析法，分析差錯(cuò)原因的文章，從事件發(fā)生全過(guò)程，分析每個(gè)人和每個(gè)

12、管理環(huán)節(jié)的責(zé)任，還可以發(fā)現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)管理力度不夠及規(guī)章制度不健全照成的護(hù)理差錯(cuò)，從而強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理力度。圖1圖2護(hù)理安全會(huì)記錄本護(hù)理安全會(huì)記錄本1、工作要求（1）每周五為護(hù)理安全教育日。 （2）病區(qū)每月召開(kāi)護(hù)理安全會(huì)一次。2、記錄規(guī)范： 要求認(rèn)真查找本月護(hù)理工作環(huán)節(jié)隱患，對(duì)于發(fā)生的差錯(cuò)要有討論分析及改進(jìn)意見(jiàn)。 護(hù)理工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性和具體性的特點(diǎn)，每個(gè)護(hù)士都可能因?yàn)榭剖夜芾碇械娜毕蓦[患而成為不良事件發(fā)生的最后關(guān)口。 其他其他 1、電話回訪記錄本：要求每月要對(duì)出院病人的30%進(jìn)行回訪，每 月 底要對(duì)本月出院病人數(shù)、電話回訪數(shù)及回訪率要有統(tǒng)計(jì)。 2、出院滿意度調(diào)查表：要求出院病人100%有出院滿意度調(diào)查表，每月要對(duì)病人滿意度有統(tǒng)計(jì)，并總結(jié)經(jīng)常受到病人表?yè)P(yáng)或批評(píng)的護(hù)士，病人不滿意的環(huán)節(jié)等。 3、理論與技術(shù)操作考核本：（1）每月30%的 護(hù)士技術(shù)操作考核（2）每季度理論技術(shù)考核有記錄。4、分層次培訓(xùn)與考核科室必備軟件n（1）護(hù)理工作手冊(cè)n（2）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)n（3）護(hù)理工作核心制度n（4）臨床護(hù)理常規(guī)n（5）安徽省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范n（6）渦陽(yáng)縣陽(yáng)光醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)匯編n （7）臨床常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)n （8）臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥與應(yīng)急處理n （9