1、內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概述 胸腔積液臨床表現(xiàn) 診斷方法 胸腔積液診斷 常見疾病 肺炎旁胸腔積液和膿胸 結(jié)核性胸膜炎 惡性胸腔積液第1頁/共55頁一、概述一、概述 定義：胸腔積液（Pleural effusion）指胸腔內(nèi)液體的異常積聚，是全身性疾病及胸部常見疾病的臨床表現(xiàn)第2頁/共55頁發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 正常人胸腔內(nèi)有3-15ml液體，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用，并保持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過慢，臨床產(chǎn)生胸腔積液。第3頁/共55頁第4頁/共55頁病病 因因胸腔積液胸腔積液胸膜毛細(xì)血管胸膜毛細(xì)血管靜水壓靜水壓毛細(xì)血管管壁毛細(xì)血管管壁通透性通透性血

2、漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓胸膜淋巴回流障礙胸膜淋巴回流障礙胸部外傷胸部外傷第5頁/共55頁胸腔積液的主要病因和積液性質(zhì)胸腔積液的主要病因和積液性質(zhì)漏出液漏出液滲出液（漿液滲出液（漿液性或血性）性或血性）膿胸膿胸血胸血胸乳糜胸乳糜胸感染性疾病感染性疾病胸膜炎（結(jié)核、胸膜炎（結(jié)核、各類肺炎）、各類肺炎）、膈下炎癥膈下炎癥肺結(jié)核、各類肺結(jié)核、各類肺感染肺感染肺結(jié)核肺結(jié)核腫瘤、循環(huán)系腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾患統(tǒng)疾患上腔靜脈受阻、上腔靜脈受阻、充血性心力衰充血性心力衰竭、縮窄性心竭、縮窄性心包炎包炎癌腫、胸膜間癌腫、胸膜間皮細(xì)胞瘤、肺皮細(xì)胞瘤、肺梗塞梗塞癌腫、血管瘤癌腫、血管瘤破裂、肺梗塞破裂、肺梗塞胸導(dǎo)管受阻

3、胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥低蛋白血癥腎病綜合癥、腎病綜合癥、肝硬化肝硬化其他疾患其他疾患腹膜透析、粘腹膜透析、粘液性水腫、藥液性水腫、藥物過敏、放射物過敏、放射反應(yīng)反應(yīng)風(fēng)濕熱、系統(tǒng)風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、性紅斑狼瘡、胸部手術(shù)后、胸部手術(shù)后、氣胸氣胸外傷、食管瘺、外傷、食管瘺、胸腔穿刺術(shù)后胸腔穿刺術(shù)后繼發(fā)化膿性感繼發(fā)化膿性感染染外傷、氣胸外傷、氣胸（伴胸膜粘連（伴胸膜粘連帶撕裂）帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管外傷致胸導(dǎo)管破裂、破裂、絲蟲病絲蟲病第6頁/共55頁胸腔積液分類胸腔積液分類 漏出液： 與體循環(huán)因素改變相關(guān)，漏出液體可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成區(qū)域內(nèi)，毛細(xì)血管通透性正常。 常見于充血性心力衰竭、肺

4、不張、肝硬化、粘液性水腫、腎病綜合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。 滲出液： 與毛細(xì)血管和胸膜滲透性增強(qiáng)相關(guān)。 常見于惡性胸腔積液、感染、非感染性胃腸疾病、膠原血管疾病、淋巴疾病、藥物等原因誘發(fā)的胸腔積液。第7頁/共55頁胸腔積液的外觀胸腔積液的外觀漏出液漏出液透明清涼、靜置不凝固，比重透明清涼、靜置不凝固，比重1.018血性胸水：呈洗肉水樣血性胸水：呈洗肉水樣或靜脈血樣或靜脈血樣多見于腫瘤、多見于腫瘤、結(jié)核、肺栓塞結(jié)核、肺栓塞乳狀胸水乳狀胸水多為乳糜胸多為乳糜胸巧克力色胸水巧克力色胸水考慮阿米巴肝考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸膿腫破潰入胸腔腔黑色胸水黑色胸水可能為曲霉感可能為曲霉感染染黃綠色胸水黃綠

5、色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎第8頁/共55頁二、胸腔積液的臨床表現(xiàn)二、胸腔積液的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 胸痛 呼吸困難（決定于胸水的多少） 原發(fā)疾病的表現(xiàn) 胸腔積液的體征：視、觸、叩、聽第9頁/共55頁發(fā)發(fā) 熱熱 胸膜炎癥表現(xiàn)，癌性胸水一般無發(fā)熱第10頁/共55頁胸痛、呼吸困難胸痛、呼吸困難 胸痛： 早期纖維素性滲出，呼吸時(shí)兩層胸膜摩擦引起疼痛，與呼吸相關(guān)。胸水出現(xiàn)后，疼痛緩解 呼吸困難：大量胸水表現(xiàn)呼吸困難和脹痛第11頁/共55頁胸腔積液的體征胸腔積液的體征 視：患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸：氣管偏向健側(cè)、患側(cè)觸覺語顫減弱或消失； 叩：積液區(qū)為濁音或?qū)嵰?聽：積液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失

6、 纖維素性胸膜炎可捫及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音第12頁/共55頁三、影像學(xué)及其他實(shí)驗(yàn)檢查三、影像學(xué)及其他實(shí)驗(yàn)檢查1、影像學(xué)檢查 X-Ray 胸部CT 超聲檢查 MRI 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）第13頁/共55頁X線胸片線胸片 少量積液（0.3-0.5L），X線僅見肋膈角變鈍，（最少約150ml） 側(cè)位胸片對(duì)少量胸腔積液尤為重要，第14頁/共55頁 大、中量胸腔積液表現(xiàn)：大片致密度影，為外高內(nèi)低的弧形積液影。大量積液可見氣管和縱隔偏向健側(cè) 中等量惡性胸腔積液，X線表現(xiàn)與良性胸腔積液相反，即上緣成內(nèi)高外低的弧形曲線，近肺門區(qū)密度高第15頁/共55頁 包裹性胸腔積液，邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)

7、第16頁/共55頁CT 表現(xiàn)表現(xiàn) 肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度第17頁/共55頁胸部胸部CT CT能檢出常規(guī)胸片分辨困難的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)、胸膜斑塊，鈣化和包裹性積液的程度和部位，壁層胸膜增厚往往是滲出液的征象，特異性達(dá)96%以上，但敏感性較低。 對(duì)明確縱隔包裹性積液與支氣管胸膜瘺和肺膿腫，CT有獨(dú)特價(jià)值。CT檢查還有助于診斷惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移。 可在CT引導(dǎo)下行胸腔穿刺、胸膜活檢、腫塊穿刺等。第18頁/共55頁超聲檢查超聲檢查 B超可發(fā)現(xiàn)少于150ml的胸腔積液，對(duì)包裹性胸腔積液和腫塊鑒別有重要意義。 超聲檢查引導(dǎo)下行胸腔穿刺，正確性高、安全性好，特別適于

8、積液量少或包裹性積液病人，也是引導(dǎo)放置胸腔引流管的有效方法。第19頁/共55頁磁共振成像（磁共振成像（MRI） 顯示胸壁分層，明確炎性及惡性胸腔積液胸膜的浸潤，特別對(duì)肺尖的病變更有意義。 漏出液、癌性、炎性滲出液的MRI信號(hào)特征有明顯不同。肺炎旁胸腔積液的病例，影像學(xué)上胸壁無明顯改變，有助于鑒別良性和惡性胸腔積液。第20頁/共55頁正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET） PET： 是一種無創(chuàng)性高分辨影像技術(shù)，通過發(fā)射正電子放射性示蹤元素來測(cè)定病灶代謝活性，通常選用熒光18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）作為示蹤劑 機(jī)制： 由于腫瘤細(xì)胞葡萄糖代謝加速，導(dǎo)致FDG的轉(zhuǎn)運(yùn)、攝取和累積增加。掃

9、描結(jié)果可進(jìn)行定性或定量分析 缺點(diǎn)： 炎癥、感染、良性腫瘤、生理性因素、醫(yī)源性或創(chuàng)傷性因素可引起假陽性結(jié)果。病變范圍小、高血糖和某些低代謝病灶（如支氣管肺泡細(xì)胞癌，瘢痕癌或類癌）可引起假陰性結(jié)果。第21頁/共55頁2、胸腔積液理化性狀及細(xì)菌學(xué)檢查、胸腔積液理化性狀及細(xì)菌學(xué)檢查（1）胸水常規(guī)檢查： 氣味 顏色 透明度 Rivalta試驗(yàn)第22頁/共55頁胸腔積液細(xì)胞分類胸腔積液細(xì)胞分類 中性粒細(xì)胞為主，并伴有肺實(shí)質(zhì)浸潤： 肺炎旁胸腔積液肺栓塞、支氣管肺癌及早期結(jié)核性胸膜炎。 單核細(xì)胞為主： 慢性胸膜病變可能性大，如：結(jié)核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。 小淋巴細(xì)胞為主： 結(jié)核和惡性腫瘤均有

10、可能。第23頁/共55頁 嗜酸性粒細(xì)胞10%，可能包括： 1）肺吸蟲病、Churg-strauss綜合征以及石棉、藥物所致胸腔積液。 可誘發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞的藥物：丹曲林、溴隱亭、呋喃妥因等 2）胸腔內(nèi)存在空氣或血液第24頁/共55頁（2）胸水的生物化學(xué)檢查）胸水的生物化學(xué)檢查A 葡萄糖： 膿胸、結(jié)核、惡性、SLE、RA 30g/L, 胸水/血清0.5, Rivalta試驗(yàn)C PH： 正常約7.6，對(duì)感染鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖，如PH500U/l），如進(jìn)行性增高，表明胸腔炎癥加重；如逐漸下降，良性病變可能性大，預(yù)后良好。第26頁/共55頁 淀粉酶： 胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂， 10%惡性胸腔

11、積液-唾液型 測(cè)定胸腔積液淀粉酶同工酶可以區(qū)別惡性腫瘤與胰腺疾病 酸性磷酸酶：前列腺癌致惡性胸腔積液 腺苷脫氨酶（ADA）： 結(jié)核性- 大多ADA45u/ml 艾滋病病人出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎-大多ADA1.24mmol/l），膽固醇含量不高，見于胸導(dǎo)管破裂 假性乳糜胸（膽固醇性胸液）： 胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞），膽固醇5.18mmol/l，甘油三至含量正常。見于各種陳舊性胸腔積液。第28頁/共55頁F 其他生化檢查 透明質(zhì)酸： 由胸膜間皮細(xì)胞合成并釋放，胸腔積液中8ug/ml，支持間皮瘤診斷第29頁/共55頁（3） 胸腔積液涂片和培養(yǎng)胸腔積液涂片和培養(yǎng):

12、 漏出液：無細(xì)菌生長 化膿性胸膜炎：需氧和厭氧菌培養(yǎng) 結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率約25%第30頁/共55頁（4）胸腔積液免疫學(xué)檢查）胸腔積液免疫學(xué)檢查 癌胚抗原（CEA）： 當(dāng)CEA20ug/l，胸液與血清CEA之比1時(shí)，診斷惡性胸腔積液特異性92%，但敏感性較低。 T淋巴細(xì)胞亞群分析： 結(jié)核性胸腔積液中T細(xì)胞含量、CD3、CD4細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)明顯高于外周血；而惡性胸腔積液中CD3、CD4及CD8細(xì)胞百分?jǐn)?shù)顯著低于外周血。第31頁/共55頁 r-干擾素、TNF：結(jié)核性胸腔積液其水平增加。 抗PPD-IgG抗體測(cè)定：結(jié)核病人胸腔積液及血清中可查到較高滴度該抗體 抗核抗體、抗DNA抗體陽性

13、、RF效價(jià)升高：有助于結(jié)締組織病診斷第32頁/共55頁3、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 惡性腫瘤細(xì)胞： 陽性率9%-44%，與原發(fā)腫瘤的類型、部位及標(biāo)本收集有關(guān)，并隨檢查次數(shù)增多有所提高。 大量變形間皮細(xì)胞：警惕惡性腫瘤 間皮細(xì)胞0.52). 胸腔積液LDH與血清LDH比值0.63). 胸腔積液LDH正常血清LDH的2/3上限標(biāo)準(zhǔn)，敏 感性、特異性99% Light標(biāo)準(zhǔn)存在問題： 部分CHF導(dǎo)致漏出液，符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清和胸液白蛋白水平那個(gè)，血清與胸液白蛋白差值0.174mmol/l，仍考慮為漏出液。第40頁/共55頁（三）胸腔積液的病因診斷（三）胸腔積液的病因診

14、斷胸腔積液胸腔積液葡萄糖、淀粉酶；脫落細(xì)胞學(xué)；葡萄糖、淀粉酶；脫落細(xì)胞學(xué)；白細(xì)胞分類；細(xì)菌涂片、培養(yǎng)；白細(xì)胞分類；細(xì)菌涂片、培養(yǎng)；TB標(biāo)記物（標(biāo)記物（ADA等）；閉式胸膜活檢等）；閉式胸膜活檢不滿足任一條件不滿足任一條件癥狀改善：隨診觀察癥狀改善：隨診觀察無陽性結(jié)果無陽性結(jié)果癥狀未改善，考慮：癥狀未改善，考慮：胸腔鏡，開胸活檢胸腔鏡，開胸活檢抗癆抗癆治療治療肺栓塞肺栓塞螺旋螺旋CT或或V/Q掃描掃描TB標(biāo)記物標(biāo)記物檢測(cè)檢測(cè)（ADA等）等）葡萄糖葡萄糖0.52、LDH/血漿血漿LDH0.63、LDH2/3血漿血漿LDH正常高限正常高限診斷性穿刺（檢測(cè)胸腔積液中的蛋白質(zhì)、診斷性穿刺（檢測(cè)胸腔積液中

15、的蛋白質(zhì)、LDH）滿足任一條件，對(duì)滲出滿足任一條件，對(duì)滲出液進(jìn)一步檢查，明確病因液進(jìn)一步檢查，明確病因第41頁/共55頁五、常見疾病五、常見疾病（一）、類肺炎性胸腔積液和膿胸 發(fā)生率：40%，雙側(cè)胸腔積液或單側(cè)中量以上死亡率為不合并的7.0倍和3.4倍 病原菌：G-菌為主，占40%（以銅綠假單胞菌及大腸埃希菌最常見），其次為金黃色葡萄球菌（20%），肺炎鏈球菌（10%） 感染途徑：1）肺部感染直接蔓延至胸腔 2）敗血癥通過血行播散到胸腔第42頁/共55頁2、臨床表現(xiàn)及檢查：、臨床表現(xiàn)及檢查： 病史： 發(fā)熱、咳嗽、胸痛發(fā)病史，部分年老體弱者和免 疫功能低下者可無急性發(fā)病。 查體：體溫升高，可聞及

16、肺部濕羅音及胸腔積液體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、痰培養(yǎng)、 胸腔積液分析：早期無菌性漿液性滲出（以多核白 細(xì)胞為主，LDH水平低，葡萄糖、PH正常） 膿性 滲出，LDH水平能夠進(jìn)行性升高，葡萄糖、PH下 降。 X線胸片和胸部CT：可確定肺內(nèi)病變和胸液情況 B超：確定胸腔積液的量、有無分割等，定位穿刺。第43頁/共55頁3、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn) 有細(xì)菌性肺炎或肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等肺部感染存在 胸腔積液為滲出性，細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主，革蘭染色或培養(yǎng)可能細(xì)菌陽性 抗炎治療有效 以上三項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺膿腫、肺栓塞以及非感染性疾病可診斷肺炎旁胸腔積液第44頁/共55頁4、診斷流程、診斷流程肺肺 炎

17、炎X線胸片示胸腔積液線胸片示胸腔積液側(cè)臥位胸腔積液厚度側(cè)臥位胸腔積液厚度鑒別診斷鑒別診斷除外其他原因除外其他原因胸痛胸痛/呼吸困難呼吸困難/胸膜摩擦音胸膜摩擦音無臨床意義無臨床意義胸腔積液胸腔積液胸部胸部B超超診斷性胸穿診斷性胸穿（胸腔積液性狀、糖、（胸腔積液性狀、糖、PH、革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)）革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)）2.24mmol/l,PH2.24mmol/l,7.0PH10mm有膿液形成有膿液形成無分隔無分隔無分隔無分隔有分隔有分隔有分隔有分隔混合復(fù)雜性混合復(fù)雜性胸腔積液胸腔積液混合性混合性膿胸膿胸單純性膿胸單純性膿胸糖糖2.24mmol/l,PH7.0,革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)陰性革蘭染色和細(xì)菌

18、培養(yǎng)陰性抗生素抗生素抗生素抗生素+胸腔穿刺胸腔穿刺抗生素抗生素+插管引流插管引流插管引流插管引流+溶栓溶栓藥物胸腔藥物胸腔內(nèi)注射內(nèi)注射插管插管引流引流+胸膜胸膜剝脫術(shù)剝脫術(shù)插管引流插管引流+溶栓溶栓藥物藥物+胸膜剝脫術(shù)胸膜剝脫術(shù)第45頁/共55頁5、治療 抗感染治療 胸腔積液的引流 纖維蛋白溶解術(shù) 外科手術(shù)治療 全身支持治療第46頁/共55頁（二）、結(jié)核性胸膜炎（二）、結(jié)核性胸膜炎（TPE）1、臨床特點(diǎn)： 急性發(fā)病，1/3患者1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，2/3患者1月內(nèi)出現(xiàn) 最常見癥狀：胸膜性疼痛（75%）及干咳（70%），其次是呼吸困難 既往結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，發(fā)病前或發(fā)病時(shí)可能有關(guān)節(jié)痛、皰疹性結(jié)膜角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等結(jié)核超敏感癥候群。第47頁/共55頁2、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室： 滲出液，細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.1-0.5）109/L,以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞45u/L，或胸腔積液ADA/血1.0；胸腔積液結(jié)核菌檢查陽性(7%-11%),胸膜針吸活檢或開胸活檢-肉芽腫改變；并發(fā)肺結(jié)核，痰菌可陽性，PPD皮試（+）或強(qiáng)陽性，少數(shù)陰性。 X-Ray，CT 胸腔B超：顯示液性暗區(qū)，或包裹性分隔腔，或