1、問診問診 概念：概念：問診問診是醫(yī)師通過對患是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。而作出臨床判斷的一種診法。問診(inquiry) 問診是病史采集的主要手段，是每個臨床醫(yī)生必須掌握問診是病史采集的主要手段，是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。依據(jù)問診時臨床情景和目的不同，的基本功。依據(jù)問診時臨床情景和目的不同，問診可分為全問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診，前者為后者的基礎(chǔ)面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診，前者為后者的基礎(chǔ)?！締栐\的學(xué)習(xí)要求問診的學(xué)習(xí)要求】 一、熟悉問診的重要性一、熟悉問診的重要性二、掌握問診的

2、內(nèi)容二、掌握問診的內(nèi)容即住院病歷所要求的內(nèi)容學(xué)會詢問和書即住院病歷所要求的內(nèi)容學(xué)會詢問和書寫寫，特別是主訴及現(xiàn)病史，特別是主訴及現(xiàn)病史 三、掌握問診的方法及技巧三、掌握問診的方法及技巧 四、了解重點(diǎn)及特殊情況的問診技巧四、了解重點(diǎn)及特殊情況的問診技巧問診的重要性n是病史采集的主要手段，是每個臨床醫(yī)生必須掌是病史采集的主要手段，是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。握的基本功。 n是解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源。是解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源。n有利于早期診斷疾病。有利于早期診斷疾病。n為隨后對病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安為隨后對病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重

3、要的基本資料。排提供了最重要的基本資料。n有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓病人建立信任感，有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓病人建立信任感，n可以達(dá)到教育患者的目的?？梢赃_(dá)到教育患者的目的。n有時可有治療作用。有時可有治療作用。n是一種法律文書。是一種法律文書。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 （general datageneral data） 包括：姓名、性別、年齡、籍貫包括：姓名、性別、年齡、籍貫 、出生地、民族、出生地、民族、婚姻、通訊地址（住址）、電話號碼、工作單位、職婚姻、通訊地址（住址）、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期業(yè)、入院日期時間時間、病史采集日期時間病史采集日期時間、記錄日期、記錄

4、日期時時間間、病史敘述者、病史可靠程度等。、病史敘述者、病史可靠程度等。 年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以“成人成人”或者或者“兒兒”代替，病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。代替，病史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-主訴（主訴（Chief complaints）n主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。體征）及持續(xù)時間。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-主訴（主訴（Chief complaints）n根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。n主訴語言要簡潔明了，一般以不超過主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

5、字為宜。n不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，若要不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，若要寫入病名須用引號。寫入病名須用引號。n 主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。的先后分別列出。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-主訴（主訴（Chief complaints）n主訴舉例：主訴舉例：n持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診天，全身紅色斑丘診3天。天。 n多飲、多食、多尿、消瘦多飲、多食、多尿、消瘦5月。月。n勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余；年余；n發(fā)現(xiàn)血糖升高發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。個月。 n體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn) “高血壓高血壓”10年年 。問診內(nèi)

6、容問診內(nèi)容-現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness）n現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。序書寫。n內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。性資料等。問診內(nèi)容問診內(nèi)

7、容-現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness）n1.1.發(fā)病情況：發(fā)病情況：n記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。可能的原因或誘因。n舉例：舉例：n腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個癥酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個癥狀，應(yīng)按照時間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛狀，應(yīng)按照時間順序敘述，如發(fā)熱

8、、胸痛2020日，日，呼吸困難呼吸困難1010日，下肢浮腫日，下肢浮腫1 1日。日。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness）n舉例舉例n盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。環(huán)境、情緒、飲食等）。n如胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休如胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出如高

9、血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動障礙等，現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動障礙等，則腦出血的可能性很大。則腦出血的可能性很大。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness）n2.2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：n按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。n舉例舉例n典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓典

10、型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會短語于榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會短語于1 1分鐘，不會超過分鐘，不會超過1515分鐘，休息或者含服硝酸甘油后分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解, ,不會超過不會超過5 5分鐘。分鐘。n如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸前胸”連者連者

11、“后背后背”，每次持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，每次持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。n如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困難應(yīng)考慮自如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困難應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸的可能性。發(fā)性氣胸的可能性。 問診內(nèi)容問診內(nèi)容-現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness）n3.3.伴隨癥狀：伴隨癥狀：n記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。同時記錄同時記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。與鑒別診斷有關(guān)

12、的陽性或陰性資料。n舉例舉例n急性上腹痛急性上腹痛+ +惡心、嘔吐惡心、嘔吐= =急性胃炎；急性胃炎；n急性上腹痛急性上腹痛+ +嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉= =急性胃腸炎；急性胃腸炎；n急性上腹痛急性上腹痛+ +嘔血嘔血= =急性上消化道出血；急性上消化道出血；n急性上腹痛急性上腹痛+ +惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸和休克惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸和休克= =急急性膽道感染或急性胰腺炎性膽道感染或急性胰腺炎問診內(nèi)容問診內(nèi)容-現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness）n4. .發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患

13、者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”“”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（History of present illnessHistory of present illness）n5. .發(fā)病以來一般情況：發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。大小便、體重等情況。舉例舉例 主訴：怕熱、多汗、多食、消瘦主訴：怕熱、

14、多汗、多食、消瘦5 5年，心悸年，心悸1 1月。月。 現(xiàn)病史：緣于現(xiàn)病史：緣于5 5年前無明顯誘因開始出現(xiàn)乏力、怕熱、年前無明顯誘因開始出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，無多尿、胸痛、多汗。時有心悸、氣促。多食、易饑，無多尿、胸痛、咳嗽、咯血，每餐主食咳嗽、咯血，每餐主食200200240g240g，每日進(jìn)，每日進(jìn)4 45 5餐。餐。1 1月月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動時全身發(fā)抖。在本市xxxx醫(yī)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)”收住院，給收住院，給予予“他巴唑每日他巴唑每日30mg,30mg,

15、”，2 2個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥個月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8 8個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2 2年前開始月經(jīng)紊亂、量年前開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。少、周期延長。1 1個月前開始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞個月前開始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。門診以動時胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。門診以“甲狀腺甲狀腺功能亢進(jìn)功能亢進(jìn)”收入院。發(fā)病以來，精神可，睡眠不好，體收入院。發(fā)病以來，精神可，睡眠不好，體重飲食如上述，大小便可。重飲食如上述，大小便可。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-既往史（既往史（Past history )Past history )n既往史是指患

16、者過去的健康和疾病情既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。等。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-既往史（既往史（Past history )Past history )n記錄順序按時間先后記錄。記錄順序按時間先后記錄。n如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)詢問過去有無游走性關(guān)節(jié)如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)詢問過去有無游走性關(guān)節(jié)痛、咽部疼痛，腦血管意外病人有無高血壓病痛、咽部疼痛，腦血管意外病人有無高血壓病史等。史等。n如為與本次住院無關(guān)的既往住院史，

17、應(yīng)歸入既如為與本次住院無關(guān)的既往住院史，應(yīng)歸入既往史。往史。n如多年不愈，反復(fù)發(fā)作的相同癥狀，應(yīng)都記錄如多年不愈，反復(fù)發(fā)作的相同癥狀，應(yīng)都記錄入現(xiàn)病史。入現(xiàn)病史。n如發(fā)病前已愈，此次癥狀與前相同，則以前的如發(fā)病前已愈，此次癥狀與前相同，則以前的癥狀歸入既往史，現(xiàn)在的癥狀歸入現(xiàn)病史。癥狀歸入既往史，現(xiàn)在的癥狀歸入現(xiàn)病史。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧（Review of systems )Review of systems )n最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容?；蜥t(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。n八大系統(tǒng)八大系統(tǒng)1）呼吸系統(tǒng)）呼

18、吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)）循環(huán)系統(tǒng)3）消化系統(tǒng)）消化系統(tǒng)4）泌尿系統(tǒng)）泌尿系統(tǒng)5）造血系統(tǒng)）造血系統(tǒng)6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝7）神經(jīng)精神系統(tǒng)）神經(jīng)精神系統(tǒng)8）肌肉骨骼系統(tǒng)）肌肉骨骼系統(tǒng)。 1 1、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。呼吸困難等癥狀。 咳嗽的程度、性質(zhì)、頻率、時間，與氣候變化咳嗽的程度、性質(zhì)、頻率、時間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼

19、吸困難的性質(zhì)、咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。程度和出現(xiàn)時間；有無畏寒、盜汗和發(fā)熱等。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧（Review of systems )Review of systems )問診內(nèi)容問診內(nèi)容-系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧（Review of systems )Review of systems )2 2、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困、循環(huán)系統(tǒng)：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫、血壓高等。難、水腫、血壓高等。n胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時間，放射部位、發(fā)作誘因和緩

20、解方法。心續(xù)時間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法。心悸的發(fā)生時間與誘因；呼吸困難的誘因、程度悸的發(fā)生時間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，與體位和活動的關(guān)系；以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，與體位和活動的關(guān)系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無高血壓、心臟病、動脈硬化等病史。有無高血壓、心臟病、動脈硬化等病史。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧（Review of systems )Review of systems ) 3 3、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、消化系統(tǒng)：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐

21、、嘔血、腹痛、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。腹泄、腹脹等。 吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時間、誘因、次數(shù)；嘔吐食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時間，有無規(guī)律性及痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時間，有無規(guī)律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼放射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形

22、狀、氣味和量，排便時有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚排便時有無腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。粘膜黃染。 4 4、泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、排、泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。出血等。 5 5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、骼痛等。有無乏

23、力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營養(yǎng)、消化和吸收情記憶力減退、心悸等以及營養(yǎng)、消化和吸收情況。況。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧（Review of systems )Review of systems )問診內(nèi)容問診內(nèi)容-系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧（Review of systems )Review of systems ) 6 6、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否腫等。有無肌肉震顫

24、及痙攣，有無產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。正常等。 7 7、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思及運(yùn)動異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過程、智力、能力、自知力等。維過程、智力、能力、自知力等。 8 8、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、

25、先天畸形等。關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-個人史個人史（Personal history )Personal history )n個人史個人史：記錄出生地及長期居留地，：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-婚育史（婚育史（Marital Marital Childbearing history )history )n婚育史婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健

26、康狀況、有無子女等。健康狀況、有無子女等。n（性生活情況、夫妻關(guān)系）。問診內(nèi)容問診內(nèi)容-月經(jīng)史（月經(jīng)史（Menstrual history )n月經(jīng)史月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育等情況。初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)末次月經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡經(jīng)期相隔日數(shù)例如：16342010-05-05或483032問診內(nèi)容問診內(nèi)容-月經(jīng)史（月經(jīng)史（Menstrual history )問診內(nèi)容問診內(nèi)容-家族史家族史（Family history )n家

27、族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；颊哳愃萍膊。袩o家族遺傳傾向的疾病。n如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。必要時須家系圖顯示。病等。必要時須家系圖顯示。n已死亡者須注明死因與年齡。已死亡者須注明死因與年齡。 問診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)問診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，這涉及到語言交流技能、資料收集、量密切相關(guān)，這涉及到語言交流技能、資料收集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮節(jié)，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮節(jié)，以及提供

28、咨詢和教育病人等多個方面。以及提供咨詢和教育病人等多個方面。 在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)在不同的臨床情景，也要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。的方法和某些技巧。有急癥！問診的方法與技巧問診的方法與技巧問診的方法與技巧問診的方法與技巧n1 1、問診開始時，臨床醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)造一、問診開始時，臨床醫(yī)生應(yīng)主動創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使問診順利進(jìn)行。情，使問診順利進(jìn)行。 n注意保護(hù)病人隱私。注意保護(hù)病人隱私。n從禮節(jié)性交談開始（自我介紹），注意從禮節(jié)性交談開始（自我介紹），注意語言技巧。語言技巧。n問診時要態(tài)度誠懇、耐心。問診時要態(tài)度誠

29、懇、耐心。 問診的方法與技巧問診的方法與技巧n2、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受。為重要的情況和感受。n利用技巧轉(zhuǎn)回話題。利用技巧轉(zhuǎn)回話題。n不可生硬打斷病人的陳述。不可生硬打斷病人的陳述。n不可主觀推測病人的感受。不可主觀推測病人的感受。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n3、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程。目前的演變過程。n如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序。后順序。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n4、在問診的兩個項(xiàng)目之間使用過渡、在問診的兩個項(xiàng)目

30、之間使用過渡語言，避免病人感到困惑。語言，避免病人感到困惑。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n5、根據(jù)具體情況采用不同類型的提問。、根據(jù)具體情況采用不同類型的提問。n一般性提問（開放式提問）一般性提問（開放式提問）n用于問診的每一部分開始，逐漸深入，有目的、有層用于問診的每一部分開始，逐漸深入，有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問。次、有順序的進(jìn)行詢問。剛開始與病人交談時，應(yīng)先提一些一般性的簡單易答的剛開始與病人交談時，應(yīng)先提一些一般性的簡單易答的問題，如先問：問題，如先問：“你哪里不舒服？你哪里不舒服？”、“你這種癥狀有你這種癥狀有多多長時間了（有多久）？長時間了（有多久）？” 然后逐步進(jìn)行深入

31、詢問，如病然后逐步進(jìn)行深入詢問，如病人主訴腹痛，應(yīng)問：人主訴腹痛，應(yīng)問：“您腹痛是啥時間開始的？是腹部您腹痛是啥時間開始的？是腹部那個部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？那個部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？與飲食有關(guān)嗎？與飲食有關(guān)嗎？”等等。等等。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n直接提問直接提問n用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)，用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)，“何時何時腹腹痛？痛？”直接選擇提問直接選擇提問“以前有頭痛沒有？以前有頭痛沒有？”“”“是刀割樣痛還是是刀割樣痛還是跳動跳動樣痛？樣痛？”問診的方法與技巧問診的方法與技巧n避免暗示性提問（逼問）和誘導(dǎo)性提問避免暗示性提問（

32、逼問）和誘導(dǎo)性提問（誘問）（誘問）如如“你的胸痛放射到左手嗎？你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶幔‘?dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是問應(yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？你除胸痛外還有什么地方痛嗎？” 避免責(zé)難性提問避免責(zé)難性提問如：如：“為什么吃臟東西？為什么吃臟東西？” 避免不恰當(dāng)?shù)倪B續(xù)提問避免不恰當(dāng)?shù)倪B續(xù)提問問診的方法與技巧問診的方法與技巧n6 6、提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和、提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，避免雜亂無章的重復(fù)提問。必要性，避免雜亂無章的重復(fù)提問。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n7、問診的每一部分結(jié)束時要進(jìn)行歸納小、問診的每一部分結(jié)束時要進(jìn)行歸納小結(jié)。結(jié)。n理順醫(yī)生思路理順醫(yī)生思路n理

33、解病人病史理解病人病史n核實(shí)病人病情核實(shí)病人病情問診的方法與技巧問診的方法與技巧n8、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語，、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言通俗易懂。語言通俗易懂。n如隱血、里急后重。如隱血、里急后重。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n9、引證核實(shí)病人提供的信息。、引證核實(shí)病人提供的信息。n如病情與時間，某些癥狀與檢查結(jié)果如病情與時間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。（肺結(jié)核）等，提高病史的真實(shí)性。（肺結(jié)核）問診的方法與技巧問診的方法與技巧n10、注意儀表、禮節(jié)和友善的舉止、注意儀表、禮節(jié)和友善的舉止n微笑、贊許、對視、前傾、鼓勵。微笑、贊許、對視、前傾、鼓勵。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n11、恰當(dāng)

34、運(yùn)用一些評價、贊揚(yáng)與鼓、恰當(dāng)運(yùn)用一些評價、贊揚(yáng)與鼓勵的語言勵的語言n加強(qiáng)醫(yī)患合作，問診充分。加強(qiáng)醫(yī)患合作，問診充分。n精神病患者例外。精神病患者例外。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n12、詢問病人的經(jīng)濟(jì)情況、詢問病人的經(jīng)濟(jì)情況 ，增強(qiáng)病，增強(qiáng)病人對醫(yī)生的信任。人對醫(yī)生的信任。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n13、明白病人的期望，了解病人就、明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求。診的確切目的和要求。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n14、運(yùn)用復(fù)述、假設(shè)或問答形、運(yùn)用復(fù)述、假設(shè)或問答形式，檢查病人的理解程度。式，檢查病人的理解程度。問診的方法與技巧問診的方法與技巧n15、對病人的問題，不能不懂裝懂，、對病人的問題，不能不懂裝懂，不能不能隨便應(yīng)付、不能隨便解釋、隨便應(yīng)付、不能隨便解釋、不能簡答不能簡答“不知道不知道”問診的方法與技巧問診的方法與技巧n16、問診結(jié)束時應(yīng)感謝病人的合作、問診結(jié)束時應(yīng)感謝病人的合作問診的方法與技巧問診的方法與技巧n1717、保護(hù)病人的隱私和語言無傷害原則。、保護(hù)病人的隱私和語言無傷害原則。n1818、對危重病人，問診應(yīng)簡單扼要。、對危重病人，問診應(yīng)簡單扼要。n1919、對外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料、對外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料只能作為參考。只能作為