1、皮膚癌診療方案皮膚惡性腫瘤是指發(fā)生于人體皮膚及其附件的惡性腫瘤，包括皮膚的原位癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、汗腺癌、濕疹樣癌、惡性淋巴瘤和惡性黑色素瘤等，其中以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率最高。本章討論的皮膚癌就是指基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌。皮膚癌(skincarcinoma)在不同地區(qū)的發(fā)病率差異很大，我國(guó)皮膚癌的發(fā)病率較低；美國(guó)和澳大利亞等國(guó)的白種人中皮膚癌的發(fā)病率很高，為最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中以澳大利亞南部地區(qū)的皮膚癌發(fā)病率最高，達(dá)650/10萬(wàn)；美國(guó)每年大約有100萬(wàn)新確診病人，在美國(guó)高加索人中皮膚癌的發(fā)病率為165/10萬(wàn)。皮膚癌好發(fā)于40歲以上，以中老年人為多，男女之比約為2：1,大

2、多數(shù)發(fā)生于頭面部，少數(shù)發(fā)生于四肢和軀干部。皮膚癌較少轉(zhuǎn)移，手術(shù)、放療的治愈率均在90%以上，死亡率低。據(jù)有關(guān)資料，雖然美國(guó)每年約有100萬(wàn)的新確診皮膚癌病人，但每年卻只有2100A死于皮膚癌。中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)皮膚癌之名，就其臨床表現(xiàn)屬于“癌瘡”，翻花瘡”，“石疽”，“惡瘡”及“石療”等病的范疇?！静∫虿±怼课麽t(yī)病因病理1-病因皮膚癌的病因和發(fā)病學(xué)機(jī)理當(dāng)前尚未完全明了，一般認(rèn)為與下列多種因素有關(guān)。紫外線(xiàn)照射很多現(xiàn)象和事實(shí)表明紫外線(xiàn)照射與皮膚癌的發(fā)生有較密切關(guān)系；皮膚癌多見(jiàn)于農(nóng)民、漁民和野外作業(yè)者；好發(fā)于頭面部等易受陽(yáng)光照射的部位；白種人發(fā)病率高于非白種人，而且在白種人中，隨著兒童期和青少年暴露紫外線(xiàn)

3、的增加，皮膚癌的發(fā)病率也有增高的趨勢(shì);赤道附近的白種人，皮膚癌的發(fā)病率遠(yuǎn)較居住在遠(yuǎn)離赤道地區(qū)的白種人為高,這些差異反映了陽(yáng)光和不同種族的人與皮膚癌之間的病因關(guān)系。電離輻射以往長(zhǎng)期從事放射工作的人員，因忽視放射防護(hù)措施而導(dǎo)致輻射性皮膚干燥癥，在此基礎(chǔ)上能夠發(fā)展成為皮膚癌；某些接受放射治療的病人，經(jīng)過(guò)10-20年后放射野內(nèi)的皮膚能夠發(fā)生皮膚癌。這些事實(shí)表明電離輻射與皮膚癌的發(fā)生有一定關(guān)系。化學(xué)致癌物質(zhì)1775年，Poit首先發(fā)現(xiàn)了掃煙囪工人多發(fā)陰囊皮膚癌的現(xiàn)象。當(dāng)前己知神化合物、焦油、瀝青等很多化學(xué)物質(zhì)具有致皮膚癌的作用，長(zhǎng)期接觸這些物質(zhì)的人群容易發(fā)生皮膚癌，如瀝青工人皮膚癌的發(fā)病率明顯高于一般職

4、業(yè)的工人。對(duì)于化學(xué)致癌物的系統(tǒng)研究表明，人類(lèi)腫瘤的發(fā)生能夠分為致癌過(guò)程和促癌過(guò)程兩個(gè)階段，前者是永久性的、不可逆的過(guò)程，后者則是一個(gè)可變的過(guò)程。慢性炎癥和慢性刺激慢性炎疲、慢性潰瘍和長(zhǎng)期受到慢性刺激的皮膚區(qū)域容易發(fā)生皮膚癌，如慢性潰瘍、養(yǎng)色性干皮病、扁平苔蘇、尋常狼瘡、性病肉芽腫、梅毒、角化病等容易發(fā)生癌變，特別是容易發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。病毒因素人類(lèi)乳頭瘤病毒(HPV)在疣狀瘤、退行性丘疹、疣狀表皮發(fā)育不良和原位癌中均有發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明HPV可能與皮膚癌的發(fā)生有一定關(guān)系。一般認(rèn)為HPV感染不是唯一的致癌因素，需要和其他誘因(如紫外線(xiàn)照射等)共同作用才能導(dǎo)致皮膚癌的發(fā)生，所以HPV可能僅僅一個(gè)潛在的致癌因

5、子。：，免疫因素皮膚癌的發(fā)生與人體免疫功能的抑制有一定關(guān)系，原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷的病人易患皮膚癌；器官移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑的病人，患皮膚癌的危險(xiǎn)性明顯增高。與免疫功能抑制相關(guān)的皮膚癌主要是鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌與免疫功能抑制也有一定關(guān)系。遺傳因素某些基因缺陷性疾病伴發(fā)皮膚癌的危險(xiǎn)性增高，如患有白化病(albinism)和紫外線(xiàn)照射后DNA損傷修復(fù)異常的希色性干皮病(xerodemapigmemosum)等的病人。所以，皮膚癌與基因的關(guān)系當(dāng)前正在受到重視，研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)基底細(xì)胞癌細(xì)胞9q染色體上的FTCH腫瘤抑制基因發(fā)生了突變，P53腫瘤抑制基因突變似乎是發(fā)生在皮膚鱗狀細(xì)胞癌中的一個(gè)早期事

6、件，皮膚癌中ras、fos等很多癌基因也常有突變現(xiàn)象存在，但關(guān)于癌基因與皮膚癌發(fā)生的關(guān)系當(dāng)前尚未闡明。病理不同國(guó)家和地區(qū)的皮膚癌發(fā)病情況有很大差別，我國(guó)的皮膚癌主要是鱗狀細(xì)胞癌.基底細(xì)胞癌較少；但在美國(guó)等歐美國(guó)家，基底細(xì)胞癌的發(fā)病率明顯高于鱗狀細(xì)胞癌。基底細(xì)胞癌根據(jù)基底細(xì)胞癌(basalcellcarcinoma)的分化不同能夠分為：?jiǎn)蜗蚍只突准?xì)胞癌：根據(jù)細(xì)胞排列結(jié)構(gòu)能夠分為實(shí)質(zhì)性、色素性、淺表性、硬化性四種；多向分化型基底細(xì)胞癌：根據(jù)細(xì)胞分化方向不同又分為角化性、囊性、腺樣三種?；准?xì)胞癌大體分型能夠分為結(jié)節(jié)型、淺表型、硬化型、色素型等。免疫組化示癌細(xì)胞對(duì)角蛋白(CK)或p53蛋白呈陽(yáng)性

7、反應(yīng)，基底細(xì)胞癌生長(zhǎng)緩慢，呈局部浸潤(rùn)破壞，極少數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后可有復(fù)發(fā)。鱗狀細(xì)胞癌根據(jù)鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)的分化程度可將其分為四級(jí)。I級(jí)：高分化，以棘細(xì)胞為主，具有明顯的細(xì)胞問(wèn)橋和癌珠；II級(jí)：棘細(xì)胞分化較少，有少量角化珠：，細(xì)胞分化較好”以棘細(xì)胞為主要成分，并具有明顯的異型性，呈巢狀；III級(jí)：細(xì)胞分化差，表皮層大多數(shù)細(xì)胞排列紊亂，彌漫分布，細(xì)胞體積增大，核大而且異型明顯，核分裂相多見(jiàn)，無(wú)間橋和癌珠；IV級(jí)：為未分化型，無(wú)棘細(xì)胞，也無(wú)細(xì)胞間析和癌珠。鱗狀細(xì)胞癌的大體分則能夠分為菜花型和深在型兩型。免疫組化染色顯示高分子量角蛋白和上皮膜抗原(EMA)陽(yáng)

8、性，分化差的鱗癌能表達(dá)波形蛋白(VIM)o中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為皮膚為人之藩籬，易受外邪侵襲。皮膚癌的發(fā)生不但與外感風(fēng)濕熱毒有關(guān)，亦與機(jī)體的臟腑功能失調(diào)相關(guān)。肺主氣，外合皮毛，邪毒外侵，痹阻皮膚經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常；，肺氣失調(diào)，皮毛不潤(rùn)；肝藏血，調(diào)節(jié)血量，肝腎陰虛，肝火血燥，皮膚難榮；脾為后天之本、氣血生化之源，牌失健運(yùn)，脾胃虛弱，肌膚失養(yǎng)，聚律成濕，進(jìn)而痰凝血結(jié)而發(fā)病。外因多由風(fēng)、濕、熱邪侵襲膚媵，誠(chéng)如諸病源候論云：“風(fēng)毒相搏所為”；薛己醫(yī)案選云：“肝火血燥，生風(fēng)所致”。內(nèi)因多由恚怒憂(yōu)思，肝脾兩傷，導(dǎo)致有形之痰濁與無(wú)形之氣郁相互凝聚，阻滯結(jié)塊，進(jìn)而腐蝕肌膚而浸淫不休。皮膚癌的病位在皮膚，但與肺、

9、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。皮膚癌初期以局部邪實(shí)為主，多為痰、癌、熱毒搏結(jié)；晚期可見(jiàn)全身正氣虧虛，多為氣血兩虛，而實(shí)邪尚存。亦如外科啟玄云：“二十歲以后，不慎房事，積熱所生，四十歲以上，血虧氣衰，厚味過(guò)多所生，十全一二，皮黑者難治，必死”；外科正宗所云：“久亦虛人，【臨床表現(xiàn)】.早期皮膚癌無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，各類(lèi)皮膚癌的早期表現(xiàn)相似，晚期?？沙霈F(xiàn)比較典型的臨床表現(xiàn)。(一)基底細(xì)胞癌好發(fā)部位是經(jīng)常受到日光照射的部位，如面部、眼周?chē)?、鼻部等，四肢和軀干部較少。基底細(xì)胞癌能夠單獨(dú)出現(xiàn)，也可伴有某些疾病，如基底細(xì)胞痣綜合征(多發(fā)性基底細(xì)胞癌、手掌凹陷、特征性面容和牙源性囊腫)、Bazex綜合征(基底細(xì)胞

10、癌樣痣、濾泡樣皮萎縮、無(wú)汗癥和毛發(fā)稀少)、希色性干皮病(癌前疾病、對(duì)光敏感、雀斑、神經(jīng)變性)、白化病(皮膚癌、眼球震顫、畏光、黑色素缺失或減少)等。基底細(xì)胞癌最典型的早期臨床表現(xiàn)是皮膚出現(xiàn)一個(gè)珍珠狀、半透明的丘疹樣小結(jié)節(jié)，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，如病灶位于皮膚的較深部位，其表面皮膚略呈凹陷，且失去皮膚的色澤和紋理；經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的發(fā)展階段后，其表面出現(xiàn)鱗片狀脫屑，之后表面出現(xiàn)糜爛，當(dāng)病灶繼續(xù)擴(kuò)大時(shí)，其中央形成表面潰瘍，潰瘍邊緣參差不齊，似蟲(chóng)蝕樣。根據(jù)基底細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)和病理特征，能夠分為以下幾種類(lèi)型：結(jié)節(jié)潰瘍型：最常見(jiàn)。，好發(fā)于頭頸部，發(fā)病初期多表現(xiàn)為單發(fā)、半透明的小結(jié)節(jié)，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張；病變緩慢發(fā)展

11、增大，中心部發(fā)生破潰形成潰瘍，周?chē)饾u隆起，邊緣不齊如鼠咬狀。病理學(xué)檢査顯示基底樣細(xì)胞侵入真皮，周?chē)蕱艩钆帕薪Y(jié)構(gòu)。淺表型：好發(fā)于軀干和四肢，常見(jiàn)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的淡紅色斑塊或斑點(diǎn)，分界清楚，表面常有鱗屑，生長(zhǎng)緩慢，以后相繼發(fā)生糜爛等改變。病理學(xué)檢查顯示基底樣細(xì)胞侵犯表皮深部，但未侵犯真皮。硬化型：好發(fā)于面部，多表現(xiàn)為扁平或稍凹陷的浸潤(rùn)性斑塊，似限局性硬皮病，生長(zhǎng)緩慢，中央有或無(wú)潰爛。病理學(xué)檢査顯示基底樣細(xì)胞侵犯深部的網(wǎng)狀真皮。色素型：此型的典型表現(xiàn)是病變呈不同程度的色素沉著，白灰至深黑色,常不均勻，邊緣部分常較深,，中央部分呈點(diǎn)狀或網(wǎng)狀分布。（二）鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)部位是瀕、頰、額、鼻、眼險(xiǎn)、手

12、背和頭皮等易受陽(yáng)光照射的部位以及皮膚與黏膜的交界部位。早期鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯差異，但鱗狀細(xì)胞癌更多繼發(fā)于原有皮膚損害的部位如瘢痕、慢性潰瘍、伸劑角化病和X射線(xiàn)角化病等。根據(jù)鱗狀細(xì)胞癌的臨床病理特征，通常分為兩型：菜花型：初起為浸潤(rùn)性小斑塊、結(jié)節(jié)或潰瘍，繼而隆起成乳頭狀或菜花狀，淡紅至黯紅色，底寬，質(zhì)硬，表面可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，附以鱗屑和結(jié)痂，頂部常有釘刺樣角質(zhì)，若將其強(qiáng)行剝離，底部容易出血，此型多見(jiàn)于面部和四肢。深在型：初起為淡紅色堅(jiān)硬小結(jié)節(jié)，表面光滑，有光澤，漸增大，中央呈臍形凹陷，周?chē)行掳l(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后，形成火山口樣潰瘍，邊緣堅(jiān)硬，高起并外翻，潰瘍底面高低不平，有污垢

13、壞死組織和惡臭及膿性分泌物，發(fā)展較快，向深處浸潤(rùn)，可達(dá)肌肉和骨骼。【實(shí)驗(yàn)室檢查】常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能和肺功能等檢查，能夠了解病人的全身情況和重要臟器的功能狀態(tài)，為病人選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?、制定合理的治療方案。病理學(xué)檢查病理學(xué)檢査是確診皮膚癌及其組織學(xué)類(lèi)型的基本方法，對(duì)于疑診為皮膚癌的病變應(yīng)及早進(jìn)行皮膚活組織的病理檢查，以確定診斷。腫瘤標(biāo)志物檢查皮膚癌至今尚沒(méi)有敏感性高、特異性強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物。【其他檢查】影像學(xué)檢查無(wú)轉(zhuǎn)移的早期皮膚癌沒(méi)有特殊的影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)皮膚癌出現(xiàn)骨侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的影像學(xué)變化，如頭皮的基底細(xì)胞癌，可進(jìn)行x線(xiàn)攝片或放射性

14、核素掃描，以了解有無(wú)骨侵犯；晚期鱗狀細(xì)胞癌病人應(yīng)進(jìn)行肺部X線(xiàn)攝片、B超或CT檢查等，以了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。【診斷與鑒別診斷】早期皮膚癌沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為紅色斑片狀或略高于皮膚的丘疹樣皮損,表面常有鱗形脫屑和痂皮形成，臨床上不但難以區(qū)分其病理組織學(xué)類(lèi)型，而且還常與銀屑病、濕疹、炎癥等良性疾病相混淆。病理檢查是當(dāng)前確診皮膚癌的基本方法，所以，對(duì)于疑診為皮膚癌的病人應(yīng)盡早進(jìn)行皮膚的病理活檢。晚期皮膚癌常有比較典型的臨床表現(xiàn)，診斷較為容易，但確診仍需要進(jìn)行病理活檢。一般來(lái)說(shuō)，皮膚基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌具有惡性程度低、發(fā)展緩慢、發(fā)生于容易發(fā)現(xiàn)和便于進(jìn)行活檢的皮膚表面等特點(diǎn)，只要醫(yī)生和病人都具有

15、充足的皮膚癌防范意識(shí)，比較容易做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。（一）診斷要點(diǎn)基底細(xì)胞癌多發(fā)生于中年以后；好發(fā)于眼眶周?chē)?、鼻翼、鼻唇溝和頰部等易受日光照射的頭面部；病理檢查是確診的基本方法；基底細(xì)胞癌的惡性程度較低，生長(zhǎng)緩慢，但可向深部侵犯到肌肉、骨骸等而引起相對(duì)應(yīng)的表現(xiàn)?；准?xì)胞癌罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移。鱗狀細(xì)胞癌多發(fā)于中年以后男性；好發(fā)于受陽(yáng)光照射的頭面部和黏膜；病理檢查是確診鱗狀細(xì)胞癌的基本方法。鱗狀細(xì)胞癌發(fā)展相對(duì)較快，可有區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。臨床分期(ulcc,1992)TNM分期原發(fā)腫瘤(T)Tx：對(duì)原發(fā)腫瘤不能確定。To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。Ts：原位癌。T1：腫瘤最大直徑2cm。T2：腫瘤

16、最大直徑大于2cm,不超過(guò)5cm。T3：腫瘤最大直徑5cm。T4：腫瘤侵犯深層皮膚外的組織結(jié)構(gòu)，如軟骨，肌肉或骨等。區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx：對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)不能確定。No：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx：對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定。Mo：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ml：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床分期O期：TisNoMo期：T1NoMo期：T23NoMoIII期：T4NoMo,任何TNIMoIV期：任何T任何N1Ml注：如果存在多發(fā)性的皮膚癌病灶，以最大病灶的直徑確定T,但病灶的數(shù)目應(yīng)在括號(hào)內(nèi)注明，如T2(5)O鑒別診斷皮膚癌無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，常需要和一些良性皮膚疾病相鑒別，這些良性疾病包括銀屑病、濕疹

17、、炎癥、角化棘皮瘤、脂溢性角化病、盤(pán)狀紅斑狼瘡、局限性硬皮病、日光性角化病和牛皮癬等。除了各種疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有助于鑒別診斷外，關(guān)鍵是對(duì)于可疑病變或疑診為皮膚癌的病人應(yīng)盡早進(jìn)行病理活檢，以便早日獲得確診?！局委煛恐委熢瓌t皮膚癌的治療目的是在治愈腫瘤的同時(shí)，最大限度地保持組織器官的功能和美容效果，所有的治療決策必須考慮病人的全身情況、腫瘤的具體特征和病人的意愿，制定出既能取得最佳治療效果、又能合乎病人意愿的治療方案。手術(shù)治療是當(dāng)前皮膚癌最有效的治療方法，但考慮到保留組織器官的功能和美容效果、病人的意愿，為了取得治療的整體滿(mǎn)意度，放療也可替代手術(shù)治療作為首選的治療方法。皮膚癌的臨床治療應(yīng)采用分類(lèi)

18、治療的策略，確診為皮膚癌后，首先根據(jù)病人所患皮膚癌的臨床病理特征，進(jìn)行治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)和評(píng)估，將病人分為低危和高危兩類(lèi)病人，對(duì)于容易復(fù)發(fā)的高危病人，要選用腫瘤完全切除率高、治療效果穩(wěn)定的治療方法，在治療后也要嚴(yán)密隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)病人的病情，并可采取某些有效的預(yù)防治療措施。西醫(yī)治療1.刮除術(shù)(curettage)和電干燥術(shù)(electrodesiccalion)本法是利用皮膚癌組織松脆的特點(diǎn)，直視下使用小刮匙將癌灶完全挖出后，再結(jié)合使用電干燥法燒灼和消除瘤床四周和基底部可能殘存的癌細(xì)胞，從而起到治療皮膚癌的作用和效果。這種治療方法主要適用于淺表型、而面積小的皮膚癌的治療.特別是較適用于低危的淺表型

19、和結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌的治療，不宜用于硬斑型、復(fù)發(fā)病灶、面積大于lcm2、帶毛的皮膚癌和侵犯到皮下組織的皮膚癌等的治療。在治療過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)病灶己經(jīng)侵犯到皮下組織，則應(yīng)換用手術(shù)切除治療。雖然這種治療方法簡(jiǎn)單實(shí)用，但如果刮除不干凈，則容易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療手術(shù)直接切除皮膚癌病灶是當(dāng)前西醫(yī)治療皮膚癌的主要方法之一，手術(shù)治療的方式有三種。(1)常規(guī)病灶切除術(shù)這種手術(shù)方式的基本要點(diǎn)是采用常規(guī)手術(shù)完整地將皮膚癌病灶予以切除，如果未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不做預(yù)防性淋巴結(jié)切除。術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的切除組織標(biāo)本病理學(xué)檢査，了解皮膚癌是否完全切除、切緣有無(wú)癌細(xì)胞殘留。如果術(shù)后病理檢査顯示皮膚癌切除完全，切緣沒(méi)有癌細(xì)胞殘留，病

20、人即可進(jìn)人術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察過(guò)程。如果術(shù)后病理檢查顯示皮膚癌切除不完全，切緣有癌細(xì)胞殘留，則理應(yīng)根據(jù)病人情況合理選用進(jìn)一步的治療措施，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)，如再次進(jìn)行手術(shù)或選用Mohs手術(shù)，可達(dá)到完全切除皮膚癌的效果；如果不宜進(jìn)行再次手術(shù)，則可考慮使用術(shù)后放療和/或化療等進(jìn)行綜合治療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高治愈率。這種術(shù)式適用于大多數(shù)類(lèi)型皮膚癌的治療，淺表型、病灶面積小于2cm2的低危皮膚癌使用這種手術(shù)方式能夠取得很高的治愈率。皮膚癌病灶大于2cm2、位于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的部位、侵犯較深、復(fù)發(fā)病灶等治療效果較差，治療時(shí)應(yīng)注意完全切除率，以提高治愈率。Mohs顯微外科手術(shù)此手術(shù)由美國(guó)醫(yī)生Mohs首先創(chuàng)立。最初的治

21、療方法是用氯化鋅糊劑固定腫瘤后，將其水平方向削下皮膚癌病灶送病理檢查，如基底有殘留，再次固定后削下送病理檢查，一直到基底部無(wú)癌為止，但當(dāng)前己經(jīng)省略了氯化鋅固定這個(gè)步驟。進(jìn)行Mohs顯微外科手術(shù)治療常需要進(jìn)行系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，一個(gè)訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生需要熟練掌握皮膚病的臨床病理學(xué)特點(diǎn)，以便在手術(shù)中通過(guò)顯微鏡檢査手術(shù)邊緣、辨別腫瘤組織與正常組織。Mohs顯微外科手術(shù)治療皮膚癌的治愈率在96%以上，與其他方法相比，這種方法不管腫瘤的大小、部位、組織學(xué)類(lèi)型如何，都可獲得很高的治愈率，復(fù)發(fā)率很低。這種手術(shù)對(duì)于各種類(lèi)型的皮膚癌都能取得最高的治愈率，特別是適用于高危皮膚癌的治療。當(dāng)前這種術(shù)式主要適用于治療后容易

22、復(fù)發(fā)的高危皮膚癌病人，主要有：復(fù)發(fā)的皮膚癌。組織學(xué)類(lèi)型為侵襲型的皮膚癌，如低分化、親神經(jīng)、侵犯深度較深的皮膚癌。邊緣不清或直徑大于2.5cm的病灶。位于容易復(fù)發(fā)部位的皮膚癌，如位于面中部的損害和硬斑型等。但因?yàn)镸ohs顯微外科手術(shù)治療皮膚鱗癌費(fèi)時(shí)費(fèi)力，又需要一定的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，且術(shù)式切除的范圍廣、難度大、組織破壞大，所以國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚少。術(shù)中進(jìn)行冰凍病理檢査的手術(shù)這種手術(shù)方式的基本要點(diǎn)是使用常規(guī)手術(shù)切除皮膚癌病灶，在術(shù)中進(jìn)行冰凍病理活組織檢查，以了解腫瘤是否切除干凈，如果病理檢查顯示有癌細(xì)胞殘留，再次手術(shù)切除，直至皮膚癌完全切除。從木質(zhì)上講，這種手術(shù)方式就是去除氯化鋅糊劑固定步驟的Mohs手術(shù)，其適合

23、證與Mohs手術(shù)的適合證相同，主要是適用于高危皮膚癌的治療。因?yàn)镸ohs手術(shù)日益較少使用，所以這種手術(shù)方式成為高危皮膚癌的較好方法，在皮膚癌的治療中占有重要地位。3。放射治療因?yàn)槠つw癌常發(fā)生于血液供應(yīng)較好的頭面部，治療后并發(fā)癥較少，而且對(duì)于放療非常敏感，單純放療常能取得治愈效果，基底細(xì)胞癌放療的治愈率約為96%,鱗狀細(xì)胞癌放療的治愈率約為92%。所以，放療與手術(shù)一樣，是當(dāng)前西醫(yī)治療皮膚癌的主要方法之一。皮膚癌放療主要適用于口唇、眼險(xiǎn)、鼻翼和耳等頭面部的原發(fā)性腫瘤，這些部位的皮膚癌能夠首選放療，不但能夠取得很高的治愈率，而且還能夠保持最佳的面部美容效果i放療還能夠用于病灶較大、侵犯較深和晚期皮膚

24、癌的綜合治療，如當(dāng)皮膚癌的病灶面積較大時(shí)，能夠先使用放療，待病灶縮小后再進(jìn)行手術(shù)治療，不但能夠提高治療效果，還能夠減少手術(shù)切除的范圍；當(dāng)皮膚癌侵犯較深、單純手術(shù)切除難以切凈時(shí)，能夠在手術(shù)后結(jié)合使用放療，提高治療效果。一般來(lái)說(shuō)，軀干和四肢部位的皮膚癌較少選用放療，放療區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)的皮膚癌也不適于放療。放療常使用的射線(xiàn)是深部X線(xiàn)和電子線(xiàn)等，如果使用電子線(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病灶的深度和范圍等選擇合適的射線(xiàn)能量。化學(xué)治療化學(xué)治療是皮膚癌的一種治療方法，包括在皮膚癌病灶表面直接使用抗癌藥的局部化療和通過(guò)口服和靜脈注射途徑等使用抗癌藥的全身性化療，合理地使用化療能夠起到較好的效果。-局部化療(topicalchemo

25、therapy)在皮膚癌病灶的表面直接使用抗瘍藥，對(duì)于皮膚的原位癌及淺表型、多發(fā)性的皮膚癌具有較好的治療效果，如局部應(yīng)用氟尿嗜嚏軟膏治療原位癌、多發(fā)性及淺表型的基底細(xì)胞癌及鱗狀細(xì)胞癌均有較好效果。常有的化療藥物主要有：氟尿瞄I軟膏：局部應(yīng)用的濃度為1%5%,當(dāng)前臨床一般常用5%軟膏，每日12次，連用4周；較新的用法是間斷使用69周，可降低其皮膚紅斑及刺痛等副作用。博萊霉素軟膏：可用0.1%0.2%的博萊霉素軟膏外涂，一日1一2次，無(wú)明顯副作用。全身化療(sysielnic。chemolkerapy)無(wú)轉(zhuǎn)移的皮膚癌一般不使用全身化療，全身化療主要適用于具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處擴(kuò)散的晚期病例。皮膚

26、癌聯(lián)合化療常用的藥物主要是DDP、ADM、5FU、BW等，能夠選擇的方案如下：。娛II-17-1皮膚癌常用聯(lián)合化療方案方案知物用法FP5-R!lOOmg/m2,靜脈滴注，第15天DDP100mg/n?,腴脈滴注，第1夭3周為1周期,可連用46周期APADMSOmg/m2,靜脈注射，第2天DDPKXWnA靜脈滴注，第1夭3周為1周期.可連用4-6周期亠”亠亠4.41一b.W#*-*_V*.全身化療具有一定的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有骨髓抑制、惡心、嘔吐、腎臟毒性等，理應(yīng)注意防治。激光治療(lasertherapy)利用激光可在局部產(chǎn)生高溫的物理學(xué)原理，直接氣化和破壞治療靶區(qū)內(nèi)的腫瘤組織，從而能夠起到治療

27、皮膚癌的作用和效果。這類(lèi)激光治療常用的激光器有C02激光器和Nd：YAG激光器等。激光治療操作簡(jiǎn)單方便、省時(shí)，主要適用于面積較小和線(xiàn)表型皮膚癌病灶的治療。光動(dòng)力學(xué)治療(photodynamiclytreatment.PDT)PDT是一種治療惡性腫瘤的新方法，其作用機(jī)理是靜脈使用光敏劑48、72小時(shí)后，正常組織中的光敏劑被排泄，而腫瘤組織中仍貯存有很高劑量的光敏劑，這時(shí)再使用630nm的激光照射腫瘤，激發(fā)腫瘤組織內(nèi)的光敏劑，產(chǎn)生一系列的級(jí)連生化反應(yīng)，通過(guò)產(chǎn)生單態(tài)氧等毒性物質(zhì)，起到選擇性治療腫瘤的作用和效果。當(dāng)前應(yīng)用的光敏劑主要是Photoprin和血卩卜琳衍生物(hematoporhrinder

28、avaive.HPD)等。PDT用于皮膚癌的治療具有一定效果，能夠試用于淺表型皮膚癌的治療。因?yàn)榧す獯┩附M織的深度有限，用于治療侵犯較深的皮膚癌可能會(huì)殘留癌組織，難以達(dá)到治愈效果。PDT的缺點(diǎn)是治療后需要避免陽(yáng)光照射，以免發(fā)生光敏性皮炎等。冷凍治療(cryosurgery)使用液氮噴射器等方法將液氮直接噴射到皮膚癌病灶的表面，使皮膚癌組織發(fā)生凍融，通過(guò)反復(fù)多次地凍融過(guò)程能夠破壞治療靶區(qū)內(nèi)的皮膚癌病灶，從而起到治療皮膚癌的效果。這種治療方法操作簡(jiǎn)單、治療時(shí)間短，主要適用于淺表型、體積較小的皮膚癌的治療。（二）中醫(yī)治療辨證論治中醫(yī)辨證論治皮膚癌多釆用內(nèi)外合治，以攻毒袪腐、清熱解毒、利濕化痰、祛換散

29、結(jié)為基本治法，后期宜兼顧益氣養(yǎng)血、溫中健脾之法。（1）肝郁血燥證證候：皮膚小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊緣高起，色黯紅，潰后不收口，菜花狀，觸之易出血，性情急躁，心煩易怒，胸脅苦滿(mǎn)，舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈弦、細(xì)。治法：疏肝理氣，養(yǎng)血潤(rùn)燥。方藥：丹梔迫遙散（古今圖書(shū)集成醫(yī)部全錄引醫(yī)統(tǒng)方）加減。藥用牡丹皮10g,柴胡10g,當(dāng)歸10g,香附10g,三棱10g,莪術(shù)10g,桃仁10g,白芍12g,茯苓12g,白術(shù)10g,生地黃15g,麥冬10g,白花蛇舌草30g,草河車(chē)30g。方以柴胡、香附疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍、生地黃、麥冬養(yǎng)血柔肝為君；肝氣郁結(jié)克脾土,郁而化熱，故以茯苓、白術(shù)健脾利濕，牡丹皮、草河車(chē)、白花蛇舌

30、草清熱解毒為臣；三棱、莪術(shù)、桃仁活血散結(jié)為佐使。全方共奏疏肝理氣、養(yǎng)血潤(rùn)燥、健牌利濕、活血解毒之功效。加減：若有胸悶者加厚樸、郁金以寬胸理氣；出血不止者加生地榆、生蒲黃、仙鶴草以清熱止血。（2）血熱濕毒證證候：初起皮膚米?；螯S豆大小丘疹，黯紅色，中央可有灰色痂，邊緣較硬，逐步擴(kuò)大，甚至形成潰瘍，流膿血，味惡臭或?yàn)闈B液所蓋，日久不愈，或形成較深的潰口樣，舌紅綽，苔黃膩，脈滑。治法：清熱涼血，除濕解毒。方藥：除濕解毒湯（趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集）加減。藥用白花蛇舌草30g,慧茂仁30g,土茯苓30g,仙鶴草30g,半枝蓮30g,白鮮皮20g,扼子15g,牡丹皮15g,連翹15g,紫花地丁15g,金銀花15

31、g,生甘草10go方以金銀花、連翹、紫花地丁、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒為君；慧茂仁、土茯苓、白鮮皮袪濕解毒為臣；牡丹皮、仙鶴草、桅子涼血行血為佐；甘草調(diào)和諸藥為使。加減：若伴虛熱者加地骨皮、青蒿、柴胡以除虛熱；腫塊堅(jiān)硬者加牡蠣、丹參、夏枯草、海藻，去甘草以軟堅(jiān)散結(jié)；熱毒盛者加四妙勇安湯（驗(yàn)方新編），藥用金銀花3060g,當(dāng)歸10-15g,玄參15-30g,生甘草10-15g；疼痛較重者，加延胡索、沒(méi)藥以活血止痛；口干口苦者加黃蘋(píng)、竹茹以清肝降火。（3）血瘀痰結(jié)證證候：肌膚甲錯(cuò)，皮膚起小丘疹或小結(jié)節(jié)，逐漸增大，中央糜爛，結(jié)黃色痂，邊緣隆起,邊界不清，有蠟樣結(jié)節(jié)，發(fā)展緩慢，或可長(zhǎng)期保持完整之淡黃

32、色小硬結(jié)，最終破潰，舌黯紅,苔膩，脈沉滑。，治法：活血化疲，化痰軟堅(jiān)。方藥：血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。藥用白花蛇舌草30g,丹參30g,牡蠣30g,山慈菇8g,海藻15g,瓜萎15g,野百合15名，赤芍15g,白芍15g,當(dāng)歸10g,桃仁10g,牡丹皮10g,蘇木10g,莪術(shù)10g,白僵蠶10g,法半夏10go-方以當(dāng)歸、桃仁、赤芍、丹參、蘇木活血化瘋為君；山慈菇、海藻、莪術(shù)、白僵蠶、半夏、瓜萎、牡蠣化痰軟堅(jiān)為臣；痰痹交阻，毒由之生，故以白花蛇舌草、牡丹皮、野百合解,毒以為佐。諸藥合用，共奏活血化瘋、軟堅(jiān)散結(jié)之功。加減：若大便澹薄者加慧茵仁，黨參，茯苓以健脾止瀉；腹脹納呆者加焦三仙、陳皮以健

33、脾理氣；皮膚干燥痞癢者加防風(fēng)、地膚子、金銀花以疏風(fēng)解毒O（4）脾虛痰濕證證候：食少納呆，腹脹消瘦，皮膚腫物呈囊狀，內(nèi)含較多黏液，色蠟黃，逐漸增大可破潰流液，其味惡臭，舌黯紅，苔膩，脈滑。治法：健脾益氣，化痰利濕。方藥：二陳湯（太平惠民和劑局方）合羌活勝濕湯（內(nèi)外傷辨惑論）加減。藥用清半夏10g,陳皮10g，茯苓30g,慧仁30g,豬苓10g,枳實(shí)10g,白芥子10g,山慈菇69,莪術(shù)10g,夏枯草10g,白術(shù)10g,羌活10g,白芷10g,防風(fēng)10g,生甘草10go方以二陳湯健脾化痰為君；白術(shù)、枳實(shí)、豬苓、慧茂仁健脾利濕，白芥子、莪術(shù)、夏枯草化痰軟堅(jiān)散結(jié)為臣；羌活、白正、防風(fēng)扶風(fēng)通絡(luò)，山慈菇、

34、生甘草解毒為佐使。諸藥合用，共奏健脾利濕、散結(jié)通絡(luò)之功。加減：若形瘦氣弱者加黃花、黨參以健脾益氣；夜寐不寧者加炙遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡皮以寧心安神.、破潰流液多者加白鮮皮，地膚子以加強(qiáng)燥濕解毒之力。（5）氣血兩虛證主證：神疲乏力，面色萎黃，頭暈?zāi)垦＃贇鈶醒?，皮膚腫塊腐潰、惡肉難脫，稍有觸動(dòng)則污血外溢，舌淡，苔白，脈細(xì)或弱。治法：補(bǔ)益氣血，扶正祛邪。方藥：八珍湯（正體類(lèi)要）加減。藥用黨參30g,白術(shù)30,茯苓30g,生黃K30g,當(dāng)歸10g,赤芍log,熟地黃30g,生甘草10g,金銀花1030g,蚤休1015g方以黨參、黃芭、當(dāng)歸、熟地黃雙補(bǔ)氣血為君；白術(shù)、茯苓健脾祛濕為臣；赤芍養(yǎng)血行血，金銀花、蚤休解毒為佐；，甘草解毒調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正祛邪之功。加減：若