1、艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播的預(yù)防 一、艾滋病母嬰傳播的預(yù)防概述：艾滋病由HIV引起的一種性傳播疾病，潛伏期6個(gè)月5年，短期內(nèi)病死率平均50%，高危因素：吸毒；輸血（尤指不規(guī)范輸血）；賣淫嫖娼；潰瘍性STD。感染過(guò)程：一期：急性感染期，1-3個(gè)月，抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)；二期：無(wú)癥狀攜帶癥狀，6-15年，或更長(zhǎng)；三期：艾滋病潛伏期，最多2-3年；四期：艾滋病期。1、艾滋病母嬰傳播的定義：艾滋病母嬰傳播是指HIV感染的婦女在妊娠期、分娩期或產(chǎn)后哺乳期將HIV傳播給胎兒或新生兒。2、預(yù)防HIV母嬰垂直傳播的必要性自艾滋病流行至今，全球約有400多萬(wàn)15歲以下的兒童死于艾滋病，存活的HIV感染兒童估計(jì)有250多萬(wàn)，

2、目前仍以每年80多萬(wàn)、每天2000多例新生兒HIV感染者的速度遞增，其中90%是因HIV感染母親后經(jīng)母嬰垂直傳播而感染的。我國(guó)處于AIDS快速增長(zhǎng)期，已開(kāi)始從高危人群向普通人群蔓延， 2011年9月全國(guó)法定傳染病發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)艾滋病3105例，死亡901例。我省1991年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染者截止2006年底累計(jì)發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者685例，病人192例，死亡93例，兒童感染者6例，其中4例母嬰傳播。朝陽(yáng)市1995年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染者，2006年起孕產(chǎn)婦艾滋病感染者4例。3、充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展預(yù)防工作的重要意義    隨著人類對(duì)艾滋病研究的不斷深入，對(duì)艾滋病母嬰傳播的研究目

3、前也有了新的進(jìn)展。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在不采取任何干預(yù)的情況下，母嬰傳播感染率達(dá)到2045%，假如孕期、產(chǎn)時(shí)和新生兒最初幾周采取系統(tǒng)的綜合有效的抗病毒干預(yù)和人工喂養(yǎng)，HIV母嬰傳播率最低可以降低到2%以下?？梢?jiàn)艾滋病的母嬰傳播是可以預(yù)防的。4、HIV母嬰傳播的途徑 HIV傳播主要通過(guò)性、血液和母嬰三種途徑傳播。妊娠期10%，分娩期15%，哺乳期10%。母嬰垂直傳播70%是在母親懷孕、分娩過(guò)程中被感染，30%是在哺乳期被感染。1）宮內(nèi)傳播：通常發(fā)生在妊娠晚期，尤其是妊娠36周以后（占70%）；2）產(chǎn)程中和分娩時(shí)傳播：在宮縮時(shí)，母體-胎兒微循環(huán)的血性傳播；含有HIV母血、宮頸陰道分泌物進(jìn)入胎兒眼、

4、鼻、口腔。目前認(rèn)為分娩過(guò)程傳播是HIV母嬰傳播的主要途徑；3）產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)傳播：HIV陽(yáng)性的母親乳汁中也含有HIV，檢出率58%，病毒通過(guò)口腔或胃腸道進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的。HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)在產(chǎn)后1個(gè)月最高。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，母乳喂養(yǎng)是HIV母嬰傳播的重要途徑。5、預(yù)防艾滋病母嬰傳播的策略1）自愿咨詢與檢測(cè)（VCT）；2)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的應(yīng)用；3）安全分娩；4）產(chǎn)后預(yù)防6、孕產(chǎn)婦VCT服務(wù)：自愿咨詢檢測(cè)（VCT）定義艾滋病自愿咨詢檢測(cè)（HIV Voluntary Counseling & Testing，英文簡(jiǎn)稱VCT）是指人們?cè)诮?jīng)過(guò)咨詢后能夠?qū)Π滩z測(cè)做出明智選擇的過(guò)程。與孕

5、產(chǎn)期保健相結(jié)合，向每一位孕產(chǎn)婦提供咨詢服務(wù)；提供VCT服務(wù)應(yīng)越早越好，知情決定妊娠；患有生殖道感染的孕婦應(yīng)是為重點(diǎn)對(duì)象；建議雙方均接受檢測(cè)；非高位孕產(chǎn)婦、孕早期已檢測(cè)陰性者，產(chǎn)前或闡釋不必再做常規(guī)檢測(cè)。1）陽(yáng)性孕產(chǎn)婦檢測(cè)后咨詢要點(diǎn)：（1）解釋陽(yáng)性結(jié)果，HIV抗體陽(yáng)性僅表示有感染，而不是得AIDS，HIV感染后至患病有很長(zhǎng)的潛伏時(shí)間，平均8-10年，在潛伏期內(nèi)樂(lè)觀科學(xué)的生活將延緩發(fā)病。（2）艾滋病病毒感染與妊娠關(guān)系：孕婦免疫機(jī)能處于抑制狀態(tài)，可能加重CD4細(xì)胞的丟失；同時(shí)妊娠期發(fā)生機(jī)會(huì)性感染很多，此時(shí)期進(jìn)行藥物治療又因妊娠而受到種種限制，尚需病因促使艾滋病病毒感染者病情進(jìn)展；（3）強(qiáng)調(diào)孕產(chǎn)期及產(chǎn)

6、后病毒可能通過(guò)胎盤(pán)、產(chǎn)道、哺乳感染后代，孩子可能成為感染者；（4）孕婦為艾滋病人母嬰傳播的幾率是無(wú)癥狀陽(yáng)性者的9倍；（5）若父母故去，將成為艾滋病孤兒；孩子得不到呵護(hù)。2）檢測(cè)后陽(yáng)性結(jié)果咨詢終止妊娠指導(dǎo)：懷孕小于12周后，尤其對(duì)于病毒載量1000拷貝/ml，或者CD4細(xì)胞350個(gè)/mm3者；大于12周身體欠佳者；已確診為艾滋病病人；合并性病者，治療效果不理想者；終止妊娠要征得本人、配偶及家人同意（知情同意書(shū)）。3）孕產(chǎn)婦檢測(cè)后咨詢的相關(guān)問(wèn)題-陰性：進(jìn)行健康教育，強(qiáng)調(diào)性傳播及母嬰傳播，幫助制定改變危險(xiǎn)行為的計(jì)劃，使用安全套；若有危險(xiǎn)行為，分析是否在“窗口期”，（人體感染HIV后，一般需要2-12

7、周，平均42天左右血液中才可檢測(cè)到HIV抗體。因?yàn)閺母腥綡IV到機(jī)體產(chǎn)生抗體的這一段時(shí)間檢測(cè)不到HIV抗體，故稱之為窗口期。）若不排除窗口期建議再次檢測(cè)；建議性伴也要檢測(cè)，鼓勵(lì)與其討論HIV感染狀況。7、為艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童提供干預(yù)措施（見(jiàn)雙塔區(qū)預(yù)防艾滋、梅毒、乙肝母嬰傳播實(shí)施方案）1） 應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物；2）提供適宜的安全助產(chǎn)服務(wù)；3）提供科學(xué)的嬰兒喂養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)； 4） 為艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪與艾滋病檢測(cè)。二、梅毒母嬰傳播的預(yù)防1、梅毒概述：近年來(lái)我國(guó)梅毒患病率明顯上升，而某些城市人身合并梅毒的患病率達(dá)1-6；病原體為梅毒蒼白螺旋體，通過(guò)破損的皮膚或粘膜侵入人體，潛

8、伏期為6-8周；90%的梅毒通過(guò)性交傳染，其他途徑有血液傳播與圍生期傳播；梅毒可促進(jìn)AIDS的感染與傳播。2011年9月全國(guó)法定傳染病發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)發(fā)病數(shù)36025，死亡數(shù)11。2、梅毒的傳播途徑有哪些？主要包括以下5種：梅毒作為一種性傳播疾病，在與梅毒患者沒(méi)有任何安全防護(hù)措施下，進(jìn)行性接觸或其它密切接觸，都會(huì)感染到梅毒。專家表示，感染梅毒主要的途徑有以下幾種：1）性接觸傳染：通過(guò)與梅毒患者的性接觸傳染，占90%以上。包括性交、熱烈的接吻、體膚接觸的擁抱。生殖器部位的皮膚粘膜菲薄，血管豐富，性交時(shí)處于極度充血狀態(tài)，性交摩擦可造成細(xì)微的損傷，為梅毒蒼白螺旋體的入侵創(chuàng)造了條件。2）間接接觸傳染：凡

9、是梅毒患者使用過(guò)的衣服、被褥、物品、用品、用具、便器、馬桶和浴巾等均可能被病人的分泌物污染而帶上梅毒蒼白螺旋體，與梅毒病人密切生活在一起的健康人，當(dāng)輕微的傷口接觸到這些沾有病原菌的物品時(shí)，就容易感染上。3）血源性傳染：梅毒病程較長(zhǎng)，尤其是潛伏期梅毒患者，體內(nèi)雖感染有病原體但可以無(wú)臨床表現(xiàn)，健康者或其他各種疾病的病人輸入了由他們提供的血液或血液制品，就可以使受血者感染梅毒。4）通過(guò)胎盤(pán)傳染：患梅毒的孕婦可通過(guò)胎盤(pán)而使胎兒傳染梅毒。孕婦患有梅毒，未經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，或治療不徹底，梅毒蒼白螺旋體可通過(guò)胎盤(pán)的血液循環(huán)傳染給胎兒，使胎兒感染梅毒。胎盤(pán)傳染主要在孕婦早期梅毒時(shí)發(fā)生。5）產(chǎn)道傳染：當(dāng)胎兒通過(guò)

10、感染有梅毒的產(chǎn)道時(shí)，產(chǎn)道部位的梅毒蒼白螺旋體可感染給胎兒，導(dǎo)致新生兒傳染梅毒而發(fā)病。3、診斷要點(diǎn)：1）不潔性交史；2）臨床表現(xiàn) 硬下疳（一期梅毒）在不潔性交史6-8周，丘疹及膿皰等皮疹（二期梅毒）硬下疳發(fā)病3周后，晚期梅毒（三期梅毒），潛伏梅毒 無(wú)臨床表現(xiàn)，僅梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，分早期（一年內(nèi)）晚期（一年以上者）。感染梅毒病毒，需及時(shí)去正規(guī)公立大醫(yī)院診療。3）輔助檢查 一期梅毒可取病損分泌物做抹片，用度銀染色法染色后鏡檢或用暗視野法檢查活螺旋體，陽(yáng)性者即可確診。此時(shí)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)為陰性；二期及以上梅毒靠臨床表現(xiàn)與血清學(xué)檢查；梅毒血清學(xué)試驗(yàn) a非螺旋體抗體試驗(yàn) 快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）活血清

11、不需加熱反應(yīng)素玻片試驗(yàn)（USR）或性病研究試驗(yàn)（VDRL）用于篩查 b血清螺旋體抗原試驗(yàn) 熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)（FTA-ABS試驗(yàn)）及蒼白螺旋體試驗(yàn)（TPHA試驗(yàn)），感染過(guò)梅毒者將終身陽(yáng)性，故不能用于觀察療效。4、治療略見(jiàn)方案三、乙肝母嬰傳播的預(yù)防1、概述 據(jù)資料統(tǒng)計(jì)中國(guó)乙肝病毒攜帶者2006年已達(dá)1.2億之多（全球?yàn)?.5億）10%左右，2011年7.16%，2020年目標(biāo)降至3.18%。2011年9月全國(guó)法定傳染病發(fā)病、死亡統(tǒng)計(jì)發(fā)病數(shù)100517，死亡數(shù)53。妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，約為0.08%-17.8%，孕婦數(shù)易感人群病毒性肝炎的發(fā)病率為非孕婦的6-9倍且以乙型肝

12、炎最為多見(jiàn)，孕婦一旦患病毒性肝炎易發(fā)展為重癥肝炎，產(chǎn)后出血發(fā)病率高，孕產(chǎn)婦死亡率高，必須引起婦幼保健工作者的重視。2、乙肝臨床類型1）無(wú)癥狀亞臨床型感染又稱隱性感染占30%-70%，無(wú)任何癥狀和體征，肝功能無(wú)異常變化，是重要的傳染源之一；2)急性乙肝感染占1%，分普通肝炎和重癥肝炎；3）慢性乙肝，占1%-5%，與肝硬化和肝癌密切相關(guān)，WHO將煙草視為第一致癌源，慢性肝炎則為第二致癌源；4）無(wú)癥狀HBsAg及HBV攜帶者占7%-20%，我國(guó)人群檢出率約為10%，初次感染HBV后成為感染者：新生兒高達(dá)90%（母嬰傳播），2歲75%-80%，3-5歲35%；6歲兒童25%；成人3% HBV攜帶者的定

13、義：HBsAg陽(yáng)性持續(xù)存在6個(gè)月以上，無(wú)臨床表現(xiàn)，肝功能正常一般稱為HbsAg攜帶者，如尚伴有其它肝炎病毒標(biāo)記物陽(yáng)性者則稱為HBV攜帶者。3、乙肝病毒的傳播途徑：1）血液傳播是乙肝重要傳播途徑，a乙肝患者、攜帶者血液中都有病毒存在，如注入含乙肝病毒污染的血液僅0.00004ml即可使人感染；b輸入污染血制品及使用各種未經(jīng)嚴(yán)格滅菌的注射器、針灸針，用于采血、針灸、紋身等，針灸針必須高壓滅菌，酒精棉球擦拭消毒無(wú)效；c用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械做口腔檢查；d有剔牙不良習(xí)慣，牙簽被乙肝病毒污染。日常生活中共用剃須刀、牙刷等引起HBV傳播。2）通過(guò)體液傳播 乳汁、唾液、經(jīng)血、精液、陰道分泌物都可以排毒，因

14、此經(jīng)哺乳及性接觸也有可能傳播乙肝病毒。3）生活密切接觸傳播 常為經(jīng)消化道傳播臨床觀察乙肝病例分布有明顯的家族聚集現(xiàn)象，另外，國(guó)外自愿受試者試驗(yàn)，吞服被乙肝病毒污染血清可傳播乙肝，但劑量要比注射大50倍，及0.002ml，尤其口腔和胃膚黏膜有破損時(shí)，病毒可破損處進(jìn)入血循環(huán)，使人感染。摒棄咀嚼喂孩子的習(xí)慣。4）母嬰傳播：根據(jù)受感染的時(shí)期又分為：宮內(nèi)傳播即經(jīng)胎盤(pán)傳播；產(chǎn)時(shí)傳播經(jīng)陰道通過(guò)吞咽血液和陰道分泌物傳播；產(chǎn)后傳播主要為哺乳傳播；種系傳播精子或卵子攜帶乙肝病毒，導(dǎo)致傳播；醫(yī)源性傳播產(chǎn)婦HBV攜帶或乙肝患者，剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)刀劃傷后馬上注射HBIG預(yù)防。4、乙型肝炎血清學(xué)診斷1）乙肝病毒血清標(biāo)志物

15、檢查：常用酶聯(lián)免疫方法（ELISA法）（1）乙肝表面抗原（HBsAg）：HBsAg陽(yáng)性是感染乙肝病毒的標(biāo)志，在感染乙肝病毒后6-12小時(shí)血液中即可檢出，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可見(jiàn)于：乙肝病毒隱性感染；急性乙型肝炎；慢性乙型肝炎；無(wú)癥狀HBsAg及HBV攜帶者。（2）乙肝表面抗體（HBsAb或抗-HBs）：是保護(hù)性抗體，具有免疫力是乙型肝炎恢復(fù)和痊愈的標(biāo)志，一般在HBsAg消失后0-10天出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年，對(duì)再次感染乙肝病毒有一定保護(hù)能力。此外當(dāng)接種乙肝疫苗注射后可產(chǎn)生乙肝表面抗體是獲得自動(dòng)免疫的標(biāo)志。（3）乙肝e抗原（HBeAg）：它在血中出現(xiàn)較HBsAg稍晚，是HBV復(fù)制程度的標(biāo)志，乙肝e抗原陽(yáng)

16、性說(shuō)明乙肝病毒在體內(nèi)復(fù)制，血清中病毒顆粒較多，傳染性強(qiáng)，是病毒顆粒釋放出來(lái)的一種可溶性物質(zhì)，僅在HBsAg陽(yáng)性的血清中存在，且與HBV并存，具有高度的傳染性 ，其滴度與 HBsAg平行，一般在癥狀出現(xiàn)后10周內(nèi)逐漸下降，通常在HBsAg消失前消失，如HbeAg陽(yáng)性持續(xù)10周以上，則可能發(fā)展為持續(xù)性感染。（4）乙肝e抗體（HBeAb或抗-Hbe）：是病毒復(fù)制的標(biāo)志，但傳染性較弱，它與核心抗體（HBcAb）同時(shí)存在于血中，并非保護(hù)性抗體。（5）乙肝核心抗體(HBcAb或抗-HBc)：陽(yáng)性是乙肝病毒在體內(nèi)復(fù)制的標(biāo)志，乙肝病毒復(fù)制早期，抗-HBcIgM升高，提示近期感染，乙肝病毒復(fù)

17、制停止時(shí)即轉(zhuǎn)為抗-HBcIgG，提示遠(yuǎn)期感染，抗-HBcIgM和抗-HBcIgG標(biāo)志物檢測(cè)有助于鑒別近遠(yuǎn)期感染，急性乙肝出現(xiàn)4周內(nèi)，抗-HBcIgM呈陽(yáng)性，黃疸出現(xiàn)后8周或更長(zhǎng)時(shí)間即檢不出抗-HBcIgM。（6）乙肝核心抗原（HbcAg），它僅存在于肝細(xì)胞內(nèi)，目前尚無(wú)法監(jiān)測(cè)。2）HBV-DNA檢測(cè) HBV為脫氧核糖核酸（DNA）病毒，可用分子生物技術(shù)（PCR）測(cè)定HBV-DNA，血清中HBV-DNA陽(yáng)性提示病毒在復(fù)制，具有傳染性；乳汁中HBV-DNA陽(yáng)性提示乳汁中有HBV不能哺乳。5、免疫與預(yù)防1）孕前免疫：婦女在妊娠前各種乙肝病毒標(biāo)志物均陰性時(shí)應(yīng)進(jìn)行孕前免疫，主要接種乙肝疫苗，不僅能預(yù)防乙肝病毒感染還可以預(yù)防丁型肝炎，待抗體滴度達(dá)到有效水平時(shí)在妊娠為佳。2）孕期免疫：乙肝病毒攜帶者孕婦注射高效價(jià)免疫球蛋白阻斷母嬰傳播是否有效存在爭(zhēng)議，婦產(chǎn)科學(xué)第7版教材建議孕期注射HBIG；綜合婦產(chǎn)科專家和感染科專家的意見(jiàn)，建議將經(jīng)歷重點(diǎn)放在新生兒聯(lián)合免疫上。沈陽(yáng)盛京醫(yī)院2006年開(kāi)始已停止孕期注射HBIG。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：作為一個(gè)大三陽(yáng)母親，孩子出生后被感染性的可能性達(dá)到90%95%，E抗原陰性的乙肝母親生下的孩子感染幾率要比E抗原陽(yáng)性的低一半，大概45%40%。6、感