1、消化內(nèi)鏡的診治進展診斷篇1868年 德國人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來觀察胃腔,試制出第一臺硬質(zhì)管式內(nèi)鏡 1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創(chuàng)制開辟了胃鏡檢查術的新紀元 1948年 Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進一步提高了胃鏡在臨床應用中的診治價值 1957年 Hirschowitz 和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個新水平,標志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術的誕生 1983年 美國Welch All

2、yn公司研制并應用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導纖維導像術,宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍 消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀測系統(tǒng)（彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分 清晰度增高 超細內(nèi)鏡 硬度可變 放大、不接觸舌根、所以無咽頭反射、 嘔吐感。、檢查中可以和病人交談、病人的不安較少。、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉劑，所以因麻酔引起的休克危險性較少。、因為不要鎮(zhèn)靜劑、所以安全性高、可以開車來醫(yī)院、檢查完了后馬上可以工作。、無咽頭反射、所以蠕動少、可以不用解痙藥。 、檢查后不用漱口、很快就可以飲食。 原理：正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質(zhì)反應后

3、呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不被染色1.是對比染色劑2.多用于結腸，有利于檢出平坦及凹陷型病變3.用于潰瘍性結腸炎乙狀結腸顆粒均一型側向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見病變邊緣清晰，表面呈均勻細顆粒狀。1.吸收染色劑,正常的小腸和結腸細胞可被染色2.用于腸化生的識別3.用于對潰瘍性結腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測NBI是一種利用窄波光的成像技術。它能夠強調(diào)血管和黏膜表面的細微變化。由于消化道內(nèi)壁黏膜上毛細血管內(nèi)的血色素擁有很強的吸收窄波光的能力，通過血色素的強吸收和黏膜表面的強反射形成的鮮明對比，血管形態(tài)和黏膜構造被清晰的展現(xiàn)出來 原理：人體病變組織與其相應的正

4、常組織相比，組織的物理和化學特性都發(fā)生了變化，因此對應的自體熒光光譜在熒光強度、峰位位置、峰值變化速率和不同峰值之間的比值等方面存在差異，這些反映了病變組織的特異性。 當激光照射在黏膜下組織結構的熒光物質(zhì)上時，熒光就被激發(fā)出來。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。 工藤pit分型類型 形態(tài)特點Pit大小(mm)I圓形（正常pit)0.070.02II星型或乳頭狀0.090.02IIIs管狀或圓盤狀，比正常pit小0.030.01IIIL管狀或圓盤狀，比正常pit大0.220.09IV溝槽狀，分支狀，或腦回樣0.930.32V不規(guī)則(VI)

5、或無結構（VN）- A B CA:正常橫結腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40 倍觀察，見正常I型pit 結構；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見正常I型pit 結構。 A B CA：常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出；B：染色后放大觀察見黏膜表面正常隱窩結構完全消失，隱窩廣泛破壞并融合呈縱橫交錯的篩網(wǎng)狀結構；C：進一步放大觀察見破壞的隱窩內(nèi)有壞死組織及纖維樣滲出物。早期大腸癌放大內(nèi)鏡觀察，腫瘤表面pit 排列不規(guī)則，部分區(qū)域pit 結構消失，呈現(xiàn)VI 型pit 結構。本例行EMR 切除，病理示黏膜內(nèi)癌。 直腸上段微小進展期癌，直徑約0.9 cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖

6、像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70 倍的圖像，可見正常腺管開口完全消失，呈無結構的VN 型pit 結構。 在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡”，這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面，對黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準確的診斷了 膠囊 實時查看器 接收器及接收器腹帶 應用專用軟件 主機 電子小腸鏡 外套管 氣囊控制器 由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標準電子內(nèi)鏡檢查外，還能進行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點在于內(nèi)鏡檢查時無須活檢和組織病理學檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結構的組織學圖像。 可在體內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)可在體內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)病灶，于這項技術具病灶，于這項技術具備了觀察體內(nèi)活組

7、織備了觀察體內(nèi)活組織的能力，所以可以的能力，所以可以“有的放矢有的放矢”而非隨機而非隨機地進行活檢，從而在地進行活檢，從而在需要進行常規(guī)活檢時需要進行常規(guī)活檢時能提供更準確地檢樣能提供更準確地檢樣 那些特征不明顯的扁平腺瘤、尤其是患Barrett食管病、潰瘍 普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見 性結腸炎的患者群體早期病變的監(jiān)控提供極大的幫助 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片 疑似Barrett食管 食管腺和柱狀上皮上覆有 一層絨毛結構 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖 片顯示出由上皮柱狀細胞 病變而來的杯狀細胞 證實了Barrett食管病 常規(guī)內(nèi)鏡 10X 無顯微細節(jié)放大內(nèi)鏡 100X可見隱窩共聚焦內(nèi)鏡 1000X可見隱窩細胞結構

8、治療篇 非靜脈曲張性出血的治療1.噴灑止血術2.注射止血術3.金屬鈦夾止血術4.氬離子電凝止血術5.電凝止血術6.微波止血術7.光凝止血術一、適應癥：1.局限性的較表淺的出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術后及息肉切除術后出血二、禁忌癥：1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細血管瘤出血3.應激性潰瘍4.滋養(yǎng)動脈破裂出血三、常用藥物：去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等一、適應癥：1.潰瘍面顯露的小血管出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.局限性血管畸形出血5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術后出血6.十二指腸乳頭切開術后出血二、禁忌癥：1.廣泛損傷出血2.大而深的十

9、二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥物：注射針、1：10000腎上腺素、無水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇一、適應癥：1.急慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血血管殘端可見性出血6.結腸憩室出血7.內(nèi)鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預防出血9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌癥：1.大于2mm直徑的動脈性出血2. 潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械：各種類型金屬夾 靜脈曲張性消化道出血：1.曲張靜脈套扎術2.硬化劑治療： 1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉3.栓塞治療術： 組織粘合劑

10、N-J基-腈基丙烯酸酯 消化道息肉切除術 內(nèi)鏡粘膜切除術(EMR) 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(ESD) 粘膜下腫瘤尼龍繩結扎治療一、適應癥1.對常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法一、主要適應癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌：局限于粘膜層和沒有淋巴結轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、常用器械： IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等 一、標記 二、粘膜下注射 三、邊緣切開 四、剝離 五、創(chuàng)

11、面處理常用方法：1.直接法：對于瘤體根部較細者，可采用尼龍繩直接套扎2.透明帽法：對于根部基底較寬，病灶直徑1.3cm者3.雙通道內(nèi)鏡法4.尼龍繩結扎聯(lián)合EMR：適用于基底較寬且來源較表淺的病灶5.部分ESD輔助尼龍繩結扎：適用于直徑3cm的較大病灶或來源于固有肌層的腫瘤一、擴張術：1.概念： 強力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂2.方法：1）探條擴張術2）氣囊或水囊擴張術二、支架置放術： 利用支架本身的張力，使受壓或狹窄的管腔擴張一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰管造影術二、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術三、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術四、膽管結石取出術五、膽汁引流術 1.鼻膽管外引流術 2.膽汁內(nèi)引流術六、膽、胰管管腔內(nèi)超聲檢查術一、NOTES的概念： 通過人體的自然腔道如口腔、肛門、尿道及陰道等置入軟性內(nèi)鏡，分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達腹膜腔，建立操作通道和氣腹，在內(nèi)鏡下完成各種腹部外科手術。二、優(yōu)點：1.無腹壁損傷，體表無疤痕，無切口感染、切口疝等2.減輕術后機體炎癥反應的程度，降低了術后全身并發(fā)癥發(fā)生3.減少了術中術