1、第 頁(yè)最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編（醫(yī)技管理-輸血科管理）2021年8月目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc9070 輸血科管理 PAGEREF _Toc9070 h 2 HYPERLINK l _Toc8606 輸血科工作制度 PAGEREF _Toc8606 h 2 HYPERLINK l _Toc3143 臨床用血管理制度 PAGEREF _Toc3143 h 4 HYPERLINK l _Toc28563 臨床用血審核制度實(shí)施細(xì)則 PAGEREF _Toc28563 h 5 HYPERLINK l _Toc8966 交叉配血制度 PAGEREF _Toc8966 h

2、 9 HYPERLINK l _Toc23318 血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存制度 PAGEREF _Toc23318 h 10 HYPERLINK l _Toc15453 輸血科消毒隔離制度 PAGEREF _Toc15453 h 11 HYPERLINK l _Toc14869 控制輸血感染方案 PAGEREF _Toc14869 h 12 HYPERLINK l _Toc25208 血袋的回收銷毀流程 PAGEREF _Toc25208 h 14輸血科管理輸血科工作制度一、輸血科工作人員必須按照衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和獻(xiàn)血法依法工作。二、全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)

3、收。三、輸血科要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料保存10年。四、臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦審批手續(xù)。五、全血、紅細(xì)胞儲(chǔ)存溫度控制在2-6，血小板儲(chǔ)存溫度控制在20-24(6小時(shí)內(nèi)輸注)，儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄。六、按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱，并有明顯標(biāo)識(shí)。七、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒1次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月1次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（90mm）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落8

4、CFU/10分鐘或200CFU/m3為合格。八、申請(qǐng)輸血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。九、對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。十、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。十一、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的標(biāo)本。十二、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，（急癥搶救患者緊急輸血時(shí)RH(D)檢

5、查可除外）正確無(wú)誤時(shí)方可進(jìn)行交叉配血。十三、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6C冰箱，至少7天。十四、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。十五、血液發(fā)出后不得退回。十六、輸血科實(shí)行24小時(shí)雙人值班，血型及交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后雙簽字發(fā)出。臨床用血管理制度一、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站（庫(kù)）名稱和許可證號(hào)標(biāo)記的血液。二、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血液。三、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師

6、逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血前一天送血庫(kù)（急癥例外）。四、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。五、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。六、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。七、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。八、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)

7、、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。九、如果輸血時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。十、血庫(kù)工作人員必須保證出入庫(kù)、出庫(kù)血量、庫(kù)存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。臨床用血審核制度實(shí)施細(xì)則一、臨床用血申請(qǐng)1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，區(qū)分緊急輸血和擇期輸血的情況，確保輸血的治療作用。（1）對(duì)慢性病患者血紅蛋白10克，或紅細(xì)胞壓積30%不予輸血；急性失血量在600ml以下，紅細(xì)胞壓積35%的患者原則上不輸血。（2）對(duì)慢性患者血紅蛋白10克，可小量分次輸血

8、，應(yīng)采用成份輸血。2履行知情同意程序（1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療知情同意書上簽字后存入病歷。（2）無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生將輸血治療同意書報(bào)醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處及主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。3用血申請(qǐng)任何情況下輸血，均需填寫臨床輸血申請(qǐng)單。由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。二、臨床用血量審批及權(quán)限1預(yù)計(jì)單次用血量在800ml以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在臨床用血申請(qǐng)單上審簽；2單次用血量在8002000ml的，由醫(yī)療

9、組長(zhǎng)審簽；3單次用血量超過(guò)2000ml，由科室主任審簽后經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診后由輸血科主任及醫(yī)務(wù)處審批（急診用血除外）；申請(qǐng)單必須由輸血科保存?zhèn)浒浮?急診用血由聽班醫(yī)生審批。三、標(biāo)本及血液取送必須由醫(yī)護(hù)人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對(duì)簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。四、血液發(fā)放與簽收1配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；

10、（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。3血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。五、輸血前查對(duì)1兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。2兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志清醒的患者要唱名核對(duì)，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實(shí)確定無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的

11、成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。六、輸血過(guò)程觀察與記錄1患者在輸血過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。2疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、總值班或報(bào)醫(yī)務(wù)處，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：（1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；（2）核對(duì)受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)A B O

12、血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；（5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；（6）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量；3醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，醫(yī)師逐項(xiàng)填寫患者“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)

13、務(wù)處備案。4.輸血完畢后6小時(shí)，由護(hù)士（記錄人）記錄，醫(yī)師（復(fù)核人）復(fù)核，填寫醫(yī)院“臨床輸血過(guò)程記錄”單，存于病歷中。交叉配血制度一、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)采集的。超過(guò)3天必須重新采集。二、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型 (正、反定型) ，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急癥搶救患者緊急輸血時(shí)RH(D)檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。三、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。四、凡遇有下列情況必須按全國(guó)臨

14、床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。五、兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存制度一、全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者姓名或條型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血袋編號(hào)/條形碼，儲(chǔ)存條件）等二、輸血科要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。三、按A、B、O、AB血型將全血、

15、血液成分分別貯存于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)。四、禁止接受不合格血液入庫(kù)。五、確保儲(chǔ)血設(shè)施完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20-24(6小時(shí)內(nèi)輸注)，儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。六、貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿（90）細(xì)菌生長(zhǎng)菌落8CFU/10分鐘或200CFU/M3合格。輸血科消毒隔離制度一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)（血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室）、污染區(qū)（血液檢驗(yàn)和處置室）、半清潔區(qū)（辦公區(qū)）。二、進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家

16、衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。三、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。四、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用1：200“84”消毒液處理。五、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。六、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。七、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷后，應(yīng)及時(shí)處理。八、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染

17、物必須分類收集，并進(jìn)行無(wú)害化處理。九、及時(shí)督促用血科室回交用后輸血袋，并登記?？刂戚斞腥痉桨敢弧⒉季?.布局合理，應(yīng)有三區(qū)：即清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。2.血液儲(chǔ)存區(qū)、發(fā)放區(qū)和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)；3.血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)；4.辦公室設(shè)在半清潔區(qū)。二、感染控制措施1.進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。2.必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。3.各清潔區(qū)凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室，并在級(jí)環(huán)境中進(jìn)行，并配備相應(yīng)的隔離設(shè)施和凈化裝置。4.保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，

18、被血液污染的臺(tái)面用健之素（含有效氯2000/L）進(jìn)行消毒處理。5.儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專門儲(chǔ)存血液及血液成分，一周進(jìn)行清潔和消毒一次，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)，空氣細(xì)菌總數(shù)在正常范圍，不得檢出致病性微生物和霉菌。6.按臨床輸血技術(shù)規(guī)范第二十三條規(guī)定執(zhí)行：貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；貯血室內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。7.凡接受輸血或血液制品的患者，輸血前一律做以下指標(biāo)檢查：已型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）；丙型肝炎病毒抗體（HCV）；抗人類免疫缺陷病毒抗體（抗HIV1/2）；梅毒感染血清標(biāo)志物;丙氨酸氨基移換酶（ALT）。8.血液發(fā)出后不得退回。9.疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，按應(yīng)急程序搶救處理，同時(shí)抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)查找原因。10.感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。11.工作人員上崗前應(yīng)注射已肝疫苗，定期檢查已型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污物或銳器