1、病毒性心肌炎的新學(xué)習(xí)分類：定義：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎 病毒性心肌炎局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性各種病毒都可引起心肌炎感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎腸 道呼吸道其 他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等病因： 病毒性心肌炎 發(fā)病機(jī)制致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：直接損傷：病毒病毒血癥侵入心肌病毒復(fù)制（受染后67天）心肌受損（病毒感染階段） 第二階段：免疫損傷：病毒病毒血癥T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物損傷心肌（自身免疫反應(yīng)階段） 第三階段：多種至炎細(xì)胞因子

2、和NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段） 病毒性心肌炎 病 理缺乏特異性實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大 病毒性心肌炎病理組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞浸潤等 病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈

3、厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性 病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴(kuò)大4.心律失常體征 3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)病毒性心肌炎 臨床分型亞臨床型：無自覺癥狀，ECG ST-T改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴(kuò)大、心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。隱匿進(jìn)展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心

4、臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。猝死型：常在運(yùn)動中猝死。 病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查心肌標(biāo)志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnTTnI較敏感血液一般檢查：外周血WBC血沉 CRP 病毒性心肌炎 病毒學(xué)檢查血清學(xué)檢查1.柯薩奇病毒IgM抗體陽性2.腸道病毒RNA-PCR檢測3.病毒中和抗體3周內(nèi)4倍以上增高心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞壞死或變性病毒分離-確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī) 病毒性心肌炎 輔助檢查心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波

5、：見于心肌嚴(yán)重受損3.各種心律失常：常見改變 過早搏動最常見，室早占70 房室傳導(dǎo)阻滯一度多見 房早 病毒性心肌炎 輔助檢查胸片：1/4病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大病毒性心肌炎 輔助檢查心肌磁共振成像心內(nèi)膜心肌活檢 癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D 心肌損傷 病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪 病毒性心肌炎 診 斷 病毒性心肌炎 診 斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行99年中華

6、心血管病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎1999年中華心血管病學(xué)會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。病毒感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變：（1）竇性心動過速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對室早，房性、交界性心動過速，房撲、室撲、室顫。（3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。1999年中華心血管病學(xué)會擬訂的成人急性

7、病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷的參考指標(biāo)：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴(kuò)大或室壁活動異常病原學(xué)依據(jù)：（1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價(jià)640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特異性抗體IgM：320為陽性。1999年中華心血管病學(xué)會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)說明同時(shí)具上述、（1、2、3中任何一項(xiàng)）、中二項(xiàng)，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具中（1）項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。僅具有中（2）、（3）項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診急性病毒性心肌炎。病

8、毒性心肌炎 鑒別診斷受體功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥二尖瓣脫垂風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎冠心病、代謝病、克山病等強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎 治 療一般治療急性期臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，給予易消化,富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運(yùn)動。嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入病毒性心肌炎 治 療病毒性心肌炎 治 療抗病毒治療-干擾素：100300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)

9、免疫功能、激活干擾素系統(tǒng) 5%GS 250ml+黃芪20g ivgtt 2周后改為口服利巴韋林、金剛烷胺治療初期可合用抗生素保護(hù)心?。耗芰亢蟿?，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天2)能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細(xì)胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天3)肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 4)環(huán)化腺苷酸：2040mg，im， 1次/日。 5)極化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。6)曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月病毒性心肌炎 治療病毒性心肌炎 治療免疫抑制劑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）用于慢性、遷延型病例。對癥治療心律失常：激素或臨時(shí)起搏器，抗心律失常藥物心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI等心源性休克急性腎衰竭病毒性心肌炎 治療病毒性心肌炎 治療中醫(yī)中藥治療抗病毒感染-板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定正在研究-苦參大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無不適不必用藥病程劃分急性期：三個(gè)月，極