1、泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的關(guān)鍵護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握尿石癥的臨床表現(xiàn)碎石術(shù)后的護(hù)理尿石癥的健康教育概 論 常見(jiàn)病 復(fù)發(fā)率高 男:女 3:1 發(fā)病有地區(qū)性 發(fā)病率結(jié)石形成機(jī)制（不全清楚）異質(zhì)成核、取向附生、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說(shuō)-都不能完全解釋過(guò)（超）飽和學(xué)說(shuō)代謝性結(jié)石（代謝紊亂）感染性結(jié)石（細(xì)菌感染）結(jié)石形成的影響因素 代謝因素：如甲狀旁腺功能亢進(jìn) 飲食因素：高嘌呤、動(dòng)物蛋白 長(zhǎng)期臥床：骨鈣溶解，尿鈣增多 細(xì)菌感染 異物與梗阻 藥物因素 環(huán)境因素結(jié)石成份及性質(zhì)陽(yáng)性結(jié)石 草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石陰性結(jié)石 尿酸、胱氨酸結(jié)石尿結(jié)石成份及性質(zhì)草酸鈣結(jié)石 質(zhì)硬、粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色。由大量的細(xì)小砂

2、石粘聚而成，此類結(jié)石在結(jié)石病歷中占比例數(shù)較大。尿結(jié)石成份及性質(zhì)磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石 易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，X-ray可見(jiàn)分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石。尿結(jié)石成份及性質(zhì)尿酸結(jié)石 質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X-ray下不顯影。尿結(jié)石成份及性質(zhì)胱氨酸結(jié)石 光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。病理生理與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度有關(guān)對(duì)泌尿系影響：直接損傷、梗阻、感染、 結(jié)石 梗阻 感染尿石癥分類上尿路結(jié)石：腎，輸尿管結(jié)石下尿路結(jié)石：膀胱，尿道結(jié)石病理生理形成于腎、膀胱輸尿管結(jié)石常停留于生理狹窄處輸尿管生理狹窄腎盂輸尿管連接處輸尿管跨髂血管處輸尿管

3、膀胱連接處上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)疼痛：腎絞痛，腎區(qū)叩擊痛； 位于腰部或上腹部； 沿輸尿管行徑向下腹和外 陰部放射；惡心，嘔吐上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)血尿 ：肉眼血尿 鏡下血尿 上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn)少數(shù)出現(xiàn)： 膀胱刺激征 發(fā)熱、寒顫 少尿、無(wú)尿診 斷病史實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿常規(guī) 尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 血及24小時(shí)鈣、磷、尿酸 腎功能測(cè)定：Cr、BUN診斷影像學(xué)檢查（1）B型超聲檢查診 斷影像學(xué)檢查：（2）泌尿系平片：95%以上結(jié) 石能被發(fā)現(xiàn)。診斷影像學(xué)檢查（3）排泄性尿路造影IVP、 CTU。診 斷同位素檢查： 活動(dòng)性腎掃描 腎圖輸尿管腎鏡檢查治 療 選擇治療方案根據(jù)： 全身情況 結(jié)石大小、成份、數(shù)目、位置、形狀

4、腎功能(患側(cè)及對(duì)側(cè))情況 有無(wú)梗阻及程度 有無(wú)感染及程度 結(jié)石形成病因治 療 保守治療指征：結(jié)石小于 光滑 無(wú)梗阻 無(wú)感染 純尿酸或胱氨酸結(jié)石 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路無(wú)狹窄治 療 保守治療方法： 多喝水 調(diào)節(jié)飲食 控制感染 調(diào)節(jié)尿PH值 治療腎絞痛：可用硫酸鎂、 6-542 黃體酮等解痙止痛。 中西醫(yī)結(jié)合治 療 保守治療純尿酸結(jié)石： 堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)，別嘌呤醇(高尿酸血癥)感染性結(jié)石： 控制感染、酸化尿液、菌石通胱氨酸結(jié)石： 堿化尿液、D-青霉胺、-巰丙酰甘氨酸治療ESWL術(shù)適用于腎、輸尿管上段結(jié)石；腎功好；結(jié)石下段無(wú)狹窄；無(wú)感染的病人。 最適于的結(jié)石。ESWL治療原則雙腎結(jié)石原則為分側(cè)碎石，先碎阻塞

5、尿路側(cè)同側(cè)腎、輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，解除梗阻再治療腎結(jié)石治療間隔大于2周治 療 ESWL禁忌癥： 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻 妊娠 出血性疾病 嚴(yán)重心腦血管病 安置心臟起博器 Cr 265umol/L或患側(cè)腎功能差 急性尿路感染 育齡婦女輸尿管下段石 過(guò)度肥胖ESWL護(hù)理1. 一般護(hù)理：病人回病房后觀察血壓、脈搏，并 2. 飲食：術(shù)前輸尿管上段結(jié)石避免飽餐輸尿管下段結(jié)石多飲水；術(shù)后多飲水促進(jìn)結(jié)石排出3. 觀察碎石排出情況：每次排尿后留于玻璃瓶?jī)?nèi)， 同時(shí)用濾過(guò)網(wǎng)或紗布濾過(guò)，以觀察碎石的排出 情況。ESWL護(hù)理4. 觀察血尿情況：第一次排尿多為淡紅色尿液 觀察血尿的顏色及量。5. 指導(dǎo)病人多飲水，沖

6、洗尿路，利于碎石排出 必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈給速尿。6. 體位排石：上盞結(jié)石可采取頭低足高位，輕 叩腎區(qū)。經(jīng)常變換體位，適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)碎 石排出。ESWL并發(fā)癥觀察1.腎絞痛：粉碎的結(jié)石在尿道內(nèi)移動(dòng)刺激引起，可用解痙、鎮(zhèn)痛劑。2.尿路梗阻：部分巨大結(jié)石碎石后，細(xì)碎的結(jié)石迅速大量涌入輸尿管，形成石街，引起尿路梗阻，嚴(yán)重者可引起腎功改變。對(duì)巨大結(jié)石，一般是多次碎石，碎石后48小時(shí)，指導(dǎo)病人臥床休息，患側(cè)在下的側(cè)臥位。多飲水，使結(jié)石隨尿 液逐漸排出。治 療 手術(shù)治療(非開(kāi)放) 輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù) （氣壓彈道、鈥激光、軟鏡）適用：輸尿管中、下段石，結(jié)石直徑 ，無(wú)下尿路梗阻， 輸尿管細(xì)小、狹窄或扭曲者 輸

7、尿管鏡輸尿管鏡絕大部分為相對(duì)禁忌癥泌尿系統(tǒng)感染急性期：由于沖洗壓力易至敗血癥等并發(fā)癥。尿道狹窄，前列腺增生，輸尿管狹窄、梗阻，膀胱攣縮等病人，輸尿管鏡不能插入并易造成局部穿孔損傷。有盆腔外傷、手術(shù)史、放射治療史的病人，輸尿管固定、扭曲、纖維化，插管困難并易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥。輸尿管鏡護(hù)理1. 按腰麻、硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理2. 一般護(hù)理：生命體征、了解術(shù)中經(jīng)過(guò)3. 飲食：術(shù)后4-6小時(shí)可進(jìn)食水。4. 留置尿管的護(hù)理： 指導(dǎo)病人多飲水，同時(shí)觀察有無(wú)碎石排出。 內(nèi)支架雙J管：避免輸尿管狹窄、擴(kuò)張、幫助引流。輸尿管鏡護(hù)理5. 血尿的觀察及護(hù)理：多數(shù)病人都有程度不同的血尿，觀察尿液顏色，可遵醫(yī)囑給予止

8、血藥。6. 術(shù)后第2天協(xié)助病人拍腹平片，以了解D-J管位置及殘留結(jié)石等情況。7. 注意觀察有無(wú)輸尿管穿孔引起尿外滲等炎癥?！静l(fā)癥】術(shù)中并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂 。術(shù)后并發(fā)癥：出血、輸尿管狹窄和閉塞、發(fā)熱 。手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）： 適用于腎結(jié)石，移植腎，馬蹄腎有腎積水、殘留結(jié)石而需再次手術(shù)者優(yōu)佳護(hù)理絕對(duì)臥床休息腎造瘺管護(hù)理并發(fā)癥觀察：出血；腹膜后血腫、感染治 療手術(shù)治療(開(kāi)放) 輸尿管切開(kāi)取石術(shù) 腎盂切開(kāi)取石術(shù) 腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù) 腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) 無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石術(shù) 腎部分切除術(shù) 凝塊法腎盂切開(kāi)取石術(shù) 腎切除術(shù)治 療雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則 雙

9、側(cè)輸尿管石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件許可，雙側(cè)同時(shí)處理 一側(cè)輸尿管石、對(duì)側(cè)腎石：先處理輸尿管石 雙側(cè)腎石：先處理易于取出和安全側(cè) 完全梗阻無(wú)尿時(shí)：盡早手術(shù)，病情嚴(yán) 重，先逆行插管，成功先引流，否則腎造瘺預(yù) 防一般： 大量飲水、調(diào)節(jié)飲食特殊： 草酸鹽石：VitB6、氧化鎂 感染結(jié)石、尿酸或胱氨酸石：同保守治療 含鈣石：別嘌呤醇(少用) 甲旁亢者：手術(shù)膀 胱 結(jié) 石多見(jiàn)于小兒、老年男性排尿突然中斷并疼痛，轉(zhuǎn)變體位后又能排尿排尿困難膀胱刺激征小兒不能排尿，用手搓拉陰莖臨床表現(xiàn)診 斷病史KUBCTU膀胱鏡檢直腸指檢治 療(應(yīng)同時(shí)治療病因)碎石鉗機(jī)械碎石 結(jié)石較小膀胱鏡機(jī)械、液電、彈道氣壓、激光碎石 適應(yīng)于大多數(shù)結(jié)石恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù) 結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬，合并嚴(yán)重感染，需同時(shí)解決病因尿 道 結(jié) 石臨床表現(xiàn)排尿不出伴疼痛排尿困難診 斷病史觸摸尿道CTUX-線治 療前尿道石 鉤取、鉗出，腔內(nèi)器械碎石后尿道石 將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱石處理出院指導(dǎo)根據(jù)尿結(jié)石的成分指導(dǎo)飲食或服藥：多飲水（尿量2000ML以上）含鈣結(jié)石的患者應(yīng)適當(dāng)限制牛奶 奶制品 豆制品等含鈣高的食品，提倡使用含纖維豐富的食物 草酸結(jié)石的患者應(yīng)少吃菠菜、濃茶等食品 尿酸結(jié)石的患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，如少食動(dòng)物內(nèi)臟等，口服枸櫞酸合劑等藥物以堿化尿液，有助于預(yù)防尿酸結(jié)石的形成 磷酸