1、根管治療失敗的原因與對策徐州市中心醫(yī)院 張杰根管治療的并發(fā)癥 根管器械折斷 根管旁穿和臺階形成誤吸和誤咽疼痛與腫脹皮下氣腫 根管器械折斷根管器械折斷器械折斷的原因 折斷器械的去除 折斷器械的預(yù)防 器械折斷的原因 術(shù)者工作中粗心大意，動作粗暴 使用了已生銹、有裂痕和失去彈性的器械 在細(xì)小彎曲的根管，未能按操作常規(guī)進(jìn)行根管預(yù)備，強(qiáng)力開擴(kuò)，旋轉(zhuǎn)過度 倒鉤髓針伸入根管過深，甚至穿出根尖孔，由于倒刺的作用，強(qiáng)力抽出，可能造成倒鉤髓針的折斷 器械折斷的原因 根管器械折斷折斷器械的去除 折斷器械的預(yù)防 折斷器械的去除 物理方法 手術(shù)方法 折斷器械的去除 物理方法 1基本手法： (1)折斷器械的斷端露在根管口

2、外，可用鑷子、蚊式血管鉗或特制的根管鉗挾持，然后慢慢旋轉(zhuǎn)晃動后取出。 (2)對折斷在根管內(nèi)的擴(kuò)大針、根管銼、髓針等可試用拔髓針、H型銼，纏少量棉花，試將折斷器械帶出。 折斷器械的去除 物理方法 2Masserann器械法：1971年，法國人Masserann發(fā)明了專用于取根管內(nèi)折斷器械的一套裝置Masser-annkit。使用時，先預(yù)備通道，直到根管內(nèi)折斷器械的殘段為止。接著使用管形鉆(trephines)，這種鉆類似空心管，但尖端有刃。旋轉(zhuǎn)時，利用折斷器械作導(dǎo)向裝置，在折斷器械周圍形成環(huán)形溝。最后，將挾持器(extractor)的尖端伸入根管內(nèi)，利用尖端兩個鉤形的鉗子，將折斷器械的游離部位緊

3、緊挾住，將其取出。取超聲斷針折斷器械的去除 物理方法 3超聲波法：首先用一根小號的K型銼(10#15#)，在牙本質(zhì)與折斷器械之間形成一個穿通點，最好要達(dá)到折斷器械的一半，至少也要有11.5mm深度。然后改用15#25#、K型銼，將超聲機(jī)開到最大輸出功率，使銼在折斷器械的一側(cè)作小幅度的輕巧上下運動(振幅在lmm內(nèi))。由于大功率的超聲震蕩，加之大量的沖洗液，使折斷器械周圍的牙本質(zhì)碎屑松解，最終隨沖洗液流出。 折斷器械的去除 化學(xué)方法 折斷器械的去除 手術(shù)方法 1充填法：對于折斷器械在根管中部，又不妨礙其他根管器械進(jìn)入者，可常規(guī)進(jìn)行根尖1/3的根管充填，根管的中l(wèi)/3和冠l/3可用熱塑牙膠充填。對于

4、折斷在根尖部的器械，或雖折斷在根管中部，但其他根管器械無法通過者，可行根管液體充填術(shù)。 折斷器械的去除 手術(shù)方法 2逆向去除法：用手術(shù)方法切除根尖使其成為斜面，術(shù)者能明視根管內(nèi)的部分折斷器械，用小號車針磨除折斷器械周圍的牙本質(zhì)，用蚊式血管鉗等小器械上推折斷器械使其松動后將其取出。然后用牙膠加糊劑充填根管，去除超填之牙膠，用銀汞合金封閉根尖。 折斷器械的去除 手術(shù)方法 3根尖切除術(shù)：是將折斷在根尖部根管內(nèi)的器械，連同相應(yīng)的牙根一并切除后用銀汞合金封閉根尖。器械折斷的原因 根管器械折斷折斷器械的預(yù)防 折斷器械的去除 折斷器械的預(yù)防(一)術(shù)前 認(rèn)真檢查器械，即便是新的器械也要檢查，并了解其性能、特點

5、、彈性等，如為舊的，則應(yīng)更加仔細(xì)。一旦發(fā)現(xiàn)器械的螺紋發(fā)生疏密變化或生銹，應(yīng)棄之不用。 (二)術(shù)中 光滑髓針不作過分旋轉(zhuǎn)動作，倒鉤髓針不能強(qiáng)行進(jìn)入過窄過細(xì)的根管，遇阻力時應(yīng)停止伸入。使用擴(kuò)大針和根管銼時，都應(yīng)輕輕旋轉(zhuǎn)或提拉，遇有阻力不可強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)，也不能連續(xù)旋轉(zhuǎn)數(shù)周。 根管預(yù)備時，要逐號使用，不能跳號，同時要不斷沖洗，因為沖洗液可起到潤滑根管和器械的作用。折斷器械的預(yù)防根管旁穿和臺階形成根管旁穿和臺階形成根管旁穿的預(yù)后癥狀和診斷穿孔的處理穿孔的預(yù)防 分類和原因根管旁穿和臺階形成 分類和原因 (一)髓室旁穿 是從髓室至牙周組織的交通，較為少見。常發(fā)生于下頜切牙、下頜前磨牙和下頜磨牙，多因術(shù)者不熟悉牙

6、齒的解剖形態(tài)，或牙齒位置、形態(tài)、方向的變異而使操作發(fā)生偏差造成的。 根管旁穿和臺階形成 分類和原因 (二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底與牙周組織的交通，常見于增齡變化的髓室狹窄；髓頂過分向根方、髓底過分向冠方突出；術(shù)者誤將根管口當(dāng)作髓角而盲目開髓；因面過度磨耗，使術(shù)者產(chǎn)生開髓深度不夠的錯覺等。 根管旁穿和臺階形成 分類和原因 (三)側(cè)壁穿孔 是指根管側(cè)壁穿孔，是髓腔穿通根管側(cè)壁與牙周組織的交通。常見于彎曲、狹窄、鈣化的根管或其他變異。術(shù)中操作不當(dāng)，越號強(qiáng)行開擴(kuò)也可能形成側(cè)壁穿孔或臺階。Mesial perforation of the lateral incisor根管旁穿和臺階形成

7、 分類和原因 癥狀和診斷 穿孔的處理 穿孔的預(yù)防 根管旁穿的預(yù)后根管旁穿和臺階形成 根管旁穿的預(yù)后 (一)穿孔部位 牙根中1/3和根1/3的根管側(cè)穿其嚴(yán)重性較小，而牙根冠1/3的側(cè)穿和髓底穿孔則危害較嚴(yán)重，在后兩類病例，穿孔的創(chuàng)傷和繼發(fā)感染可迅速與牙齦溝交通產(chǎn)生不能糾正的牙周損傷。這種穿孔，應(yīng)立即找到根管后將穿孔封閉以隔開創(chuàng)傷部位，以避免進(jìn)一步的刺激，避免產(chǎn)生穿孔部位與齦溝的交通，爭取早日愈合。 根管旁穿和臺階形成 根管旁穿的預(yù)后 (二)穿孔處污染情況 根管冠向1/3的側(cè)穿和髓底穿孔必須立即封閉，以避免穿孔處的感染。對根尖區(qū)的側(cè)穿，即時封閉穿孔并非是基本原則，但也不能忽視，防止穿孔區(qū)的感染，要

8、盡量減少細(xì)菌侵蝕及發(fā)生炎癥的可能性。 根管旁穿和臺階形成 根管旁穿的預(yù)后 (三)穿孔封閉的可能性 穿孔牙預(yù)后良好的基本保證在于穿孔的封閉，如因穿孔的位置、大小等原因不能封閉者，則預(yù)后較差。 根管旁穿和臺階形成 根管旁穿的預(yù)后 (四)穿孔時間 一般來說，穿孔后沒有即時修復(fù)的時間越長，鄰近部位牙槽骨缺失越多，預(yù)后愈差。 根管旁穿和臺階形成 根管旁穿的預(yù)后 (五)進(jìn)入主根管的可能性 在尋找主根管位置時，可能發(fā)生側(cè)穿或臺階，而側(cè)穿和臺階又增加了尋找主根管的難度。在側(cè)穿后，因無法找到主根管而行根管治療術(shù)時，則必須手術(shù)直接封閉根管的根尖孔端，穿孔處亦必須同時封閉。 根管旁穿和臺階形成 分類和原因 根管旁穿

9、的預(yù)后 穿孔的處理 穿孔的預(yù)防癥狀和診斷癥狀和診斷 不管什么樣的穿孔，探診時都有疼痛感以及非硬組織感并伴有異常出血。根管器械插入的深度和方向都與原根管的深度和方向不一致，電子測長儀有助于診斷。 癥狀和診斷 疑有旁穿時，可插入根管器械或牙膠尖攝X線片，X線片可明確指出穿孔的部位。如穿孔的部位在頰、舌側(cè)，可采用頰側(cè)物體投影規(guī)則來拍攝。 根管旁穿和臺階形成 分類和原因 根管旁穿的預(yù)后 癥狀和診斷 穿孔的預(yù)防穿孔的處理穿孔的處理 穿孔處理的三大原則是及時、無菌和嚴(yán)密。即穿孔的部位要盡早修復(fù)；穿孔部位要防止感染；穿孔的修復(fù)要嚴(yán)密。 疼痛與腫脹疼痛與腫脹原因處理和預(yù)防原因機(jī)械性刺激化學(xué)性刺激 生物性刺激

10、機(jī)械性刺激 1治療用器械：根管預(yù)備時，擴(kuò)大針、根管銼超出根尖孔，造成過分預(yù)備(overinstrumentation)；根管工作長度測量時，測量器械超出根尖孔。超出的器械除本身對根尖周組織是一種機(jī)械刺激外，還可能將細(xì)菌、毒素、分解產(chǎn)物帶入根尖周組織，引起劇烈疼痛和腫脹。 疼痛與腫脹的原因機(jī)械性刺激 2機(jī)械性創(chuàng)傷：開髓時過分震動或粗暴的壓力；原有的咬合創(chuàng)傷沒有糾正或牙體修復(fù)后形成新的咬合創(chuàng)傷。 疼痛與腫脹的原因機(jī)械性刺激 3根管超填：根管充填時，由于測長誤差或操作失誤，使根管充填材料超出根尖孔引起疼痛和腫脹，多見于活髓牙的根管充填。 疼痛與腫脹的原因化學(xué)性刺激 1根管沖洗劑：目前使用的根管沖洗劑

11、，有的對根尖周組織有持續(xù)作用，如EDTA等，在根管沖洗后又沒有用生理鹽水、蒸餾水作最后的清洗。 疼痛與腫脹的原因化學(xué)性刺激 2根管消毒劑：根管消毒時，使用過強(qiáng)的根管消毒劑，或反復(fù)使用強(qiáng)消毒劑；對根尖孔未形成的年輕恒牙使用了強(qiáng)消毒劑。 疼痛與腫脹的原因化學(xué)性刺激 3根管充填劑：碘仿糊劑超填后對根尖周組織有一定的刺激作用；含多聚甲醛的糊劑有一定細(xì)胞毒性，超充后會引起嚴(yán)重的根尖周組織反應(yīng)和臨床癥狀。 疼痛與腫脹的原因化學(xué)性刺激 4失活劑：亞砷酸作用無自限性，能自然向深層組織擴(kuò)散，若封藥時間過長、未能按時取出或藥量過大都可能引起化學(xué)性尖周炎。 疼痛與腫脹的原因生物性刺激 1根管治療中，根充不足的部分可

12、能形成死腔，造成再感染；去髓術(shù)時，根充不足，殘髓可能液化、壞死，成為感染源。疼痛與腫脹的原因生物性刺激 2根管預(yù)備不徹底、殘留大量細(xì)菌、毒素和分解產(chǎn)物；或殘留副根管、側(cè)枝根管。疼痛與腫脹的原因生物性刺激 3過分的器械預(yù)備或加壓沖洗，將細(xì)菌、毒素等帶入尖周組織。疼痛與腫脹的原因疼痛與腫脹原因處理和預(yù)防處理和預(yù)防 疼痛與腫脹皮下氣腫 根管沖洗時，沖洗針頭插入根管過緊，堵塞住根管使沖洗液不能回流，或沖洗時壓力過大，都可使過氧化氫溶液溢出根尖孔，形成氣腫。根管干燥時，使用壓縮空氣吹干根管也可形成皮下氣腫。 皮下氣腫皮下氣腫 一旦在根管沖洗是發(fā)生皮下氣腫，應(yīng)立即停止過氧化氫的沖洗，改用生理鹽水沖洗掉根管

13、內(nèi)的過氧化氫溶液，并將根管開放。如是因使用壓縮空氣不當(dāng)造成的氣腫，也必須將根管開放。 皮下氣腫 對于皮下氣腫無特殊處理方法，應(yīng)向病人解釋清楚，保持病人安靜，同時服用抗生素預(yù)防感染。一般說來，氣腫在10日內(nèi)會自行消退。 皮下氣腫 預(yù)防根管治療時皮下氣腫的發(fā)生，要做到：沖洗時不要加壓；沖洗針頭要松松插入根管，最好使用特殊設(shè)計開口在側(cè)向的針頭；作后一次沖洗必須使用生理鹽水或蒸餾水；禁止用壓縮空氣吹干根管。誤吸和誤咽誤吸和誤咽原因 處理 預(yù)防 原因 術(shù)者手術(shù)時注意力不集中，缺乏高度的警惕性；根管器械柄沒有擦拭干凈，沾上有一定潤滑作用的根管沖洗劑或口水，使用時打滑脫落。 病人體位不當(dāng)，尤其是電動臥式手術(shù)椅的普及，增加了誤吸、誤咽的機(jī)會；病人不合作或突然的嗆咳、惡心等。 誤吸和誤咽原因 處理 預(yù)防 處理 一般來說，器械從手中滑脫后，多半先落入口腔中，如在口腔前部，應(yīng)立即取出。如落在近咽部，則易產(chǎn)生吞咽反射而將器械吞入。此時術(shù)者應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，切勿慌張，也不必去請他