1、肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征” 的規(guī)范化治療2021/5/71肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征” (Terrible Triad)肘關節(jié)后脫位橈骨頭骨折尺骨冠狀突骨折肘關節(jié)不穩(wěn)定此概念由Hotchkiss于1996年提出 Hotchkiss RN, Fractures and dislocation of the elbow. 4th ed volumn 1, Philadelphia: lippincott-Raven, 1996, 929-1024.2021/5/72背 景Josefsson（1989）：隨訪肘關節(jié)脫位及移位橈骨頭骨折, 23例再脫位4例，均未處理合并的冠突骨折 3/4例切除了橈骨頭骨折塊19例橈

2、骨頭骨折中，12例產(chǎn)生肘關節(jié)骨關節(jié)炎 （均未處理移位的冠突和橈骨頭骨折） 推薦橈骨頭假體置換Josefsson RH. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin Orthop, 1989, 246：126-130.2021/5/73背 景Broberg 和Morrey（1987）：24例中22例隨訪10年發(fā)現(xiàn)未修復橈骨頭或未行橈骨頭置換者發(fā)生肘關節(jié)骨關節(jié)炎Broberg MA, Morrey BF. Results of fracture-dislocation of the elbow. Clin Orthop,

3、 1987,216：109-119.2021/5/74背 景Regan 和Morrey（1989）：伴有橈骨頭骨折和肘關節(jié)不穩(wěn)的型冠狀突骨折治療結果較差5例型冠狀突骨折中，有4例因肘關節(jié)僵硬、疼痛和復發(fā)不穩(wěn)致預后差* 冠狀突骨折分類： 型 冠狀突尖骨折 型 50%冠狀突骨折 型 50%冠狀突骨折Regan W, Morrey BF. Fractures of the coronoid process of ulna. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 719：1348-1354.2021/5/75背 景 Regan 和Morrey還提出： 肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過肘

4、關節(jié)過度屈曲閉合復位；但若過早活動，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長固定時間，易產(chǎn)生肘關節(jié)僵硬2021/5/76背 景Heim（1998）：尺、橈骨骨折（肘關節(jié)平面）120例合并冠狀突、橈骨頭骨折25例： 11例初次手術切除橈骨頭 8例發(fā)生不可逆骨關節(jié)炎 另有8例出現(xiàn)肘關節(jié)外翻不穩(wěn)鷹嘴骨折合并橈骨頭、冠狀突骨折者41例： 36/41例發(fā)生骨關節(jié)炎，特別是橈骨頭切除者 建議切開復位內(nèi)固定或假體置換橈骨頭，特別是 當肘關節(jié)尺側不穩(wěn)定時Heim U. Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adult

5、：analysis of 120 cases after more than 1 year. Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998, 842：142-153.2021/5/77背 景由于這類損傷的嚴重性，常規(guī)手術治療常不能達到足夠的穩(wěn)定，特別當橈骨頭被切除時。此時，外固定支架是維持肘關節(jié)穩(wěn)定的理想選擇Mckee等及Cobb和Morrey都對初次治療遺留不穩(wěn)的 “恐怖三聯(lián)征”損傷，應用鉸鏈式外支架維持肘關節(jié)同心對位，韌帶愈合后盡早活動，均獲得了較好的臨床結果但是，兩組作者均指出此技術并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預后2021/5/78治

6、療方式的選擇原則上，合并不穩(wěn)定骨折的肘關節(jié)脫位需要開放手術修復主要目的是恢復足夠的關節(jié)穩(wěn)定，以利于早期功能鍛煉，恢復運動?。ㄇ?伸100，旋前-旋后100 ）應盡可能避免延長固定時間到3周，否則再精細的手術技術也會產(chǎn)生肘關節(jié)明顯的僵硬2021/5/79治療方式的選擇保守治療保守治療效果極差保守治療的標準是：肱尺、肱橈關節(jié)同心對位橈骨頭骨折25%，或無移位，或沒有阻止前臂旋轉有足夠的穩(wěn)定，以允許在固定2-3周內(nèi)開始早期活動 但此類損傷很難符合上述標準2021/5/7109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低

7、頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:45:29 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人

8、炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/5/711治療方式的選擇手術治療手術治療如不遵循一定的原則，如未處理尺骨冠狀突骨折、未修復或置換橈骨頭骨折或切除橈骨頭，則失敗率極高如Zagorski報告，此類損傷行橈骨頭切除后肘關節(jié)再脫位發(fā)生率高達62%Zagorski JB. Complex fractures

9、about the elbow. Instr Course Lect, 1990, 39：265-270.2021/5/712“恐怖三聯(lián)征”規(guī)范化手術治療 修復損傷結構（冠狀突、橈骨頭、肘關節(jié)韌帶），并對保守或初次手術處理失敗的病例應用關節(jié)外固定支架，以重建肘關節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉2021/5/713規(guī)范化處理程序2021/5/714閉合復位肘關節(jié)脫位急診處理先在靜脈或全麻下閉合復位優(yōu)點：改善病員疼痛 減低軟組織結構張力 降低水腫 容許復位后攝X片以決定下一步治療在全麻下復位后，在肘關節(jié)運動弧范圍內(nèi)測試肘關節(jié)的前后、旋轉及內(nèi)、外翻穩(wěn)定性2021/5/715復位后影像學檢查標準高質量的前后

10、位和側位X片2021/5/716復位后影像學檢查CT檢查： 了解有無冠狀突骨折及骨折塊的大小、形狀2021/5/717手術指征及禁忌癥1. 手術指征：移位的關節(jié)內(nèi)骨折閉合方式無法達到或維持肘關節(jié)同心對位閉合復位后在肘關節(jié)運動的功能?。?0 130 內(nèi)）仍遺留不穩(wěn)2. 禁忌癥：符合保守治療標準患有內(nèi)科疾患而不能手術2021/5/718手術入路后側入路外側入路（或聯(lián)合內(nèi)側入路）2021/5/719手術入路外側入路所有需修復的結構都在外側（橈骨頭、外側副韌帶）時采用體位：仰臥位，手臂置于手術桌上，上臂上氣囊止血帶，壓力為250mmHg，肘下墊軟墊以便于做切口外側切口經(jīng)橈骨頭可顯露冠狀突前方2021/

11、5/720外側入路顯露：箭頭指示冠狀突骨折塊；外側副韌帶自肱骨遠端撕脫，外側髁裸露，其上懸吊部分伸肌總起點和外側韌帶復合體2021/5/721手術入路聯(lián)合內(nèi)側入路有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)或肘關節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)定（內(nèi)側幅韌帶損傷）時采用內(nèi)側切口游離保護尺神經(jīng)。若術前有尺神經(jīng)麻痹，則行尺神經(jīng)皮下前移如有必要，可剝離屈-旋前肌群，然后修復2021/5/722手術入路聯(lián)合內(nèi)側入路著重修復內(nèi)側副韌帶明顯的撕裂如內(nèi)側副韌帶撕裂， 可直接觀察尺骨冠狀突；若未撕裂，可通過劈裂屈-旋前肌群觀察冠狀突假如冠狀突足夠大，內(nèi)側副韌帶止點可能保留在附著狀態(tài)如通過外側不能修復冠狀突，則可通過內(nèi)側入路直接修復2021/5/723手術

12、入路后側入路 體位： 側臥位，氣墊、 腋枕放于體側。 肘關節(jié)自然屈曲， 以beenbag支撐， 可推動肘關節(jié)向后 呈半脫位2021/5/724修復原則由深到淺在外側入路顯露下： 冠狀突 前關節(jié)囊 橈骨頭 外側韌帶復合體 伸肌總起點 內(nèi)側副韌帶(肘關節(jié)伸直旋后位不穩(wěn)時)2021/5/725冠狀突骨折的處理有兩種入路方式可顯露和固定冠狀突： 外側入路、內(nèi)側入路位置較深，特別是從外側入路顯露時，故必須首先處理根據(jù)骨折的大小及相應損傷選擇固定方式2021/5/726冠狀突骨折的處理外側入路：向遠側延長切口可增加顯露通過橈骨頭骨折缺損可觀察冠狀突切除橈骨頭會明顯增加顯露并有利于固定冠狀突骨折2021/5

13、/727冠狀突骨折的處理內(nèi)側切口：外側切口不足以顯露冠狀突時可剝離或鈍性劈開屈-旋前肌群，顯露內(nèi)側副韌帶和冠狀突。復位固定冠狀突骨折后，采用2#不吸收線間斷縫合關節(jié)囊韌帶，可吸收線縫和屈-旋前肌起點2021/5/728冠狀突骨折的處理固定：若尺骨僅有冠狀突骨折，則直接固定若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應用后方解剖鋼板，在此基礎上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊2021/5/729冠狀突骨折的處理 冠狀突骨折的Regan-Morrey(1989)分型： 型 型 型 冠狀突尖 50%冠狀突 50%冠狀突2021/5/730冠狀突骨折的處理Regan-

14、Morrey分型： 型 型 型 2021/5/731冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折發(fā)生的機制：存在爭議過去：稱為撕脫骨折，認為是前關節(jié)囊及肱肌止點撕脫的結果 在肘關節(jié)鏡下清楚看到冠狀突尖為關節(jié)內(nèi)結構，沒有 軟組織附著，前關節(jié)囊止于冠狀突尖下方56mm處Regan 和Morrey認為：為剪切機制所致：橈骨及尺骨向后 脫位或半脫位時，冠狀突撞擊肱骨遠端而致橫行骨折 冠狀突骨折是肘關節(jié)發(fā)生（后方）不穩(wěn)的病征 仔細詢問有孤立冠狀突骨折（X片表現(xiàn)）的患者，可 能表述感覺或看到脫位或半脫位的肘關節(jié)自行復位2021/5/732冠狀突骨折的處理型冠狀突骨折：骨折塊太小且游離于關節(jié)內(nèi)，難以固定，提示前關節(jié)囊可能從

15、冠狀突附著部撕裂取出游離骨塊，5 #不可吸收縫線縫合前關節(jié)囊，通過尺骨近端鉆孔至后方打結以增加其穩(wěn)定性。縫合寬度足夠以增加抗拉性，避免縫合過深穿過肱肌損傷肘前血管、神經(jīng)2021/5/733冠狀突骨折的處理型和型冠狀突骨折：型骨折可能累及內(nèi)側副韌帶復合體骨折塊大，可前后位固定： 從骨折塊逆行打入一根導針，從尺骨近端背側穿出，將皮質骨螺釘沿導針從尺骨背側向冠狀突骨塊釘入 若切除橈骨頭，可直視冠狀突骨折側面，直接將螺釘從冠狀突骨折塊向尺骨近端釘入2021/5/734冠狀突骨折的處理用1-2枚螺釘固定，也可用部分松質骨螺釘以 使骨折塊間加壓防止螺釘尖突出至冠狀突前方在肘關節(jié)屈曲時撞擊冠狀窩如骨折粉碎，

16、無法采用螺釘內(nèi)固定，則運用 相同的前關節(jié)囊張力帶技術（同型冠狀突 骨折），5 #不吸收縫線優(yōu)于鋼絲2021/5/735橈骨頭骨折的處理橈骨頭是對抗外翻應力和后脫位的重要結構，在此類損傷中，內(nèi)側副韌帶常常撕裂，則橈骨頭對肘關節(jié)的外翻穩(wěn)定更為重要主要目的是內(nèi)固定橈骨頭、頸骨折，恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性橈骨頭骨折的修復與其他骨折的修復方式一樣內(nèi)固定必須足夠牢固，且不影響前臂旋轉2021/5/736橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的Masson(1954)分型：型 25%的邊緣骨 折，無移位型 橈骨頭部分骨折， 伴移位型 橈骨頭全部骨折型 橈骨頭骨折伴肘 關節(jié)脫位2021/5/737橈骨頭骨折的處理不推薦切除橈骨頭

17、骨折塊，但25%的橈骨頭邊緣骨折塊有時可切除采用克氏針或螺釘內(nèi)固定Herbert釘： 優(yōu)勢：直徑小、骨折塊間加壓 安置部位：橈骨頭非關節(jié)面的環(huán)形部位（該處不與尺骨近端相接觸，也稱安全區(qū)，可通過橈骨莖突和Lister結節(jié)連線的垂直線來確定） 鉆孔縫線固定2021/5/738橈骨頭骨折的處理Herbert釘固定鉆 孔 縫 線 固 定2021/5/739橈骨頭骨折的處理若橈骨頸有骨折，可采用T 型或蝶形鋼板固定，安置部位也在安全區(qū)若存在成角畸形，橈骨頭在離心狀態(tài)下進行旋轉，嚴重者限制前臂旋轉 要求解剖復位橈骨頸若橈骨頸固定位置過低，可能產(chǎn)生肘關節(jié)不穩(wěn)2021/5/740橈骨頭骨折的處理若固定牢固且骨

18、折愈合，橈骨頭壞死很少見注意保護靠近骨折處的骨間背神經(jīng)保持前臂旋前可增加橈神經(jīng)與術區(qū)的距離在橈骨頭、頸周圍小心放置拉鉤，應放到骨 表面，以防插入肌肉內(nèi)引起神經(jīng)損傷2021/5/741橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的實際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復雜有報道，計劃行內(nèi)固定的橈骨頭骨折有20%40% 因未預計到的困難而改變修復方式，如橈骨頭置換是否行橈骨頭置換由手術醫(yī)生能否恢復肘關節(jié)的穩(wěn)定性來決定2021/5/742橈骨頭骨折的處理橈骨頭置換的指征：橈骨頭骨折粉碎，難以復位 （常常是關節(jié)軟骨面）同時累及橈骨頸的粉碎骨折骨質疏松橈骨頭已被切除2021/5/743橈骨頭骨折的處理較早應用的硅或橡膠假體： 生

19、物力學性能較差，長期觀察有磨損現(xiàn)象推薦使用金屬橈骨頭假體多軸橈骨頭假體： 恢復橈骨近端的三維穩(wěn)定 獨立調(diào)節(jié)假體的直徑、高度和柄的大小2021/5/744橈骨頭骨折的處理嘗試復位以決定假體的高度 安放假體的高度是提供肘關節(jié)穩(wěn)定以抵抗前后和外翻應力的關鍵假體的高度與橈骨頸切除的平面有關 低位頸切除（由于骨折部位原因）需要較厚的橈骨頭拼湊骨折塊來估計假體的直徑，同時可確定碎骨塊是否全部從關節(jié)內(nèi)取出2021/5/745外側軟組織的修復外側深達骨膜的軟組織常常被破壞：最常見：外側幅韌帶復合體（特別是橈側尺副 韌帶）全部從肱骨遠端后外側撕脫， 遺留下骨裸露區(qū)域；少見的損傷類型：關節(jié)囊韌帶部分撕裂 肱骨外髁

20、撕脫性骨折2021/5/746外側軟組織的修復采用縫合錨釘或打孔不吸收縫線修復到肱骨遠端對慢性、復發(fā)性不穩(wěn)則用自體肌腱移植重建韌帶以獲得旋轉穩(wěn)定性鉸鏈外固定支架有助于軟組織修復2021/5/747關節(jié)外固定完成上述修復后，再評價肘關節(jié)的穩(wěn)定性： 在前臂旋前位屈伸肘關節(jié)，橈骨頭在外側軟組織下可捫及若橈骨頭向后脫位或半脫位，或尺骨旋轉不穩(wěn)，則考慮用鉸鏈式肘關節(jié)支架2021/5/748鉸鏈外固定支架固定肘關節(jié)鉸鏈外支架： 允許早期活動，保證肘關節(jié)同心復位， 有利于軟組織的修復將2.5mm克氏針穿過肱骨遠端旋轉中心以 確定支架中心的位置，支架安置于肘外側通過術中透視觀察導針的位置是否合適，并可評估關節(jié)

21、的穩(wěn)定性2021/5/749術后康復結束手術前再次仔細檢查肘關節(jié)的穩(wěn)定性 肘關節(jié)的穩(wěn)定位置是屈肘90、前臂旋前位 而在屈肘30 60 、前臂旋后位穩(wěn)定性最差肘后石膏托外固定7天，以防止肘關節(jié)后外側脫位， 且有利于皮膚軟組織愈合并消除腫脹根據(jù)損傷類型決定活動肘關節(jié)的范圍和時間2021/5/750術后康復前6周：在前臂旋前位行屈伸鍛煉 在屈肘90位做前臂主動旋轉運動 8周時：無限制屈伸運動及力量鍛煉3個月：運動、工作 這主要針對重體力勞動者，也可根據(jù)職業(yè)、日?；顒哟_定此時限2021/5/751肘關節(jié)功能評價Mayo評分標準（Mayo Elbow Performance）：1. 疼痛 45分2. 屈

22、伸活動范圍 20分3. 關節(jié)穩(wěn)定性 10分4. 日?；顒?25分優(yōu)：90分，良：7589分，可：6074分，差：60分Ring D, Jupiter JB, Ziberfarb S. Posterior dislocation of the elbow with fracture of the radial and coronoid. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84：547-551.2021/5/752并發(fā)癥復發(fā)不穩(wěn)或脫位關節(jié)僵硬感染畸形愈合或不愈合 2021/5/753復發(fā)不穩(wěn)側位X片顯示肘關節(jié)后外旋轉不穩(wěn)或肱尺關節(jié)間隙不對稱不穩(wěn)定 應力分布不均 僵硬和疼痛 關

23、節(jié)軟 骨磨損 運動受限 骨關節(jié)炎可采用標準的韌帶重建術處理，應用鉸鏈外固定支架而不是延長固定時間2021/5/754橈骨頭不愈合或畸形愈合可致肘關節(jié)疼痛、前臂旋轉受限、肘關節(jié)不穩(wěn)處理：橈骨頭切除，金屬假體植入 （除非橈骨頭解剖和關節(jié)軟骨接近正常）目前，有一種趨勢是軟組織愈合后切除橈骨頭2021/5/755異位骨化相對少見，特別是初期處理成功者內(nèi)、外側副韌帶鈣化較常見，可致肘活動受限對這類患者采用吲哚美辛藥物治療2021/5/756感 染不常見，處理原則是祛除異物 表淺感染 常規(guī)用抗生素 關節(jié)受累 迅速關節(jié)灌注或擴創(chuàng) 全身使用抗生素 橈骨頭假體可保留2021/5/757案 例 報 告病例 一恐怖

24、三聯(lián)征術后再脫位 男 28歲4樓高處墜落 2021/5/758早期 定時 有限 主被動活動肘 關 節(jié) 康 復2021/5/759病例 二 右肘骨折-脫位 男 18歲傷后 1 周術后 2 月術后半年術后 8 月2021/5/760病例 二 術后感染術后 1 年術后 16 月術后 2.5 年術后 3 年2021/5/761病例 二 術后3年的功能像2021/5/762病例 三 女，21歲左肘恐怖三聯(lián)征 + 尺側副韌帶損傷2021/5/763病例 三橈骨頭骨縫線固定，尺骨冠狀突骨折張力帶固定，尺側副韌帶修復，外支架固定術 后 16 月2021/5/764病例 三 術后16月功能像2021/5/765病例 四 右肘恐怖三聯(lián)征 女 65歲內(nèi)、外側副韌帶修復，尺神經(jīng)前移，外支架固