1、卒中后吞咽困難12021/4/26卒中吞咽困難吞咽困難是卒中后常見的致殘原因，發(fā)生率在19%81%，因人群和評估方法不同而有所差別卒中后吞咽困難，可以增加肺炎發(fā)生風(fēng)險，造成患者營養(yǎng)障礙，延長住院時間，增加看護(hù)費(fèi)用，增加患者死亡率在急性卒中患者中早期篩查發(fā)現(xiàn)吞咽困難，可以減少患者并發(fā)癥，縮短住院時間，減少醫(yī)療支出22021/4/26卒中后吞咽困難可以增加肺炎的發(fā)生率卒中患者伴有吞咽困難和不伴有吞咽困難肺炎的發(fā)生率Martino et al Stroke. 2005 Dec;36(12):2756-63.32021/4/26Raed A. Joundi et al. Stroke. 2017;48

2、:900-906未通過吞咽困難篩選與卒中預(yù)后的關(guān)系. 42021/4/26Raed A. Joundi et al. Stroke. 2017;48:900-906總體卒中患者 (A) 和小卒中亞組 (B)矯正后1年生存曲線通過吞咽功能篩查（藍(lán)色曲線）和未通過吞咽功能篩查（紅色曲線）卒中患者的1年生存率比較52021/4/26卒中后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制吞咽運(yùn)動非常復(fù)雜，包括周圍性和中樞性吞咽運(yùn)動模式主要是反射性，由腦干啟動，一旦啟動，就成為同步性和持續(xù)性活動這一活動按照一定順序發(fā)生，在喉部上升的期間，上部食道括約肌打開和呼吸抑制程度由于食團(tuán)特點(diǎn)（體積和粘稠度）而不同由于反饋環(huán)路的中斷，卒中可以在

3、多個水平影響吞咽功能，其恢復(fù)也依賴于皮質(zhì)功能恢復(fù)62021/4/26卒中后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制大腦病灶可以阻斷吞咽活動口期對咀嚼和食團(tuán)運(yùn)輸?shù)淖灾鬟\(yùn)動的控制中央前回相關(guān)的皮層病灶可以導(dǎo)致對側(cè)面、唇和舌運(yùn)動障礙及對側(cè)咽的蠕動大腦病灶可以造成認(rèn)知功能障礙，影響患者注意力，進(jìn)而使吞咽控制受損腦干病灶能影響口、舌、頰的感覺，并損害咽部吞咽、喉上提、聲門關(guān)閉和環(huán)咽肌放松的過程卒中老年人好發(fā)，而年齡相關(guān)的吞咽功能減退，促進(jìn)了卒中后進(jìn)一步發(fā)生吞咽困難72021/4/26卒中后吞咽困難的篩查對新入院的卒中患者常規(guī)要進(jìn)行吞咽功能初篩，通過初篩結(jié)果判斷是否存在吞咽困難如果初篩懷疑吞咽困難，在床旁要進(jìn)行更為復(fù)雜全面的吞

4、咽功能測試，由受訓(xùn)的吞咽臨床人員完成。這一檢查包括顱神經(jīng)評估和吞咽試驗(yàn)，吞咽試驗(yàn)使用各種性狀的液體和固體完成進(jìn)一步檢查采用儀器完成，最常用的是視頻熒光造影（ videofluoroscopy ）82021/4/26VFS是吞咽功能評估的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)在 VFS評估期間, 患者坐位，測試者給與患者不同的含有放射性顯影劑的液體和食物樣物質(zhì) VFS 能清楚顯示從唇到食道的吞咽過程，甚至能發(fā)現(xiàn)吞咽運(yùn)動或吸入細(xì)微的異常缺點(diǎn)：1、需要服用放射性物質(zhì)和鋇餐，要暴露于X射線；2、如果患者不能坐位，就無法完成視頻熒光造影（ videofluoroscopy，VFS ）92021/4/26VFS成像VFS 成像顯示口

5、咽不同的解剖部位(1)下頜支(2) 硬腭(3) 軟腭(4) 咽(5)會厭(6) 喉前庭(7) 聲帶(8) 氣管 (9)上部食道括約肌(10) 食道Postgrad Med J 2006;82:383391.102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:57:1320:57:1320:577/12/2022 8:57:13 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:57:1320:57Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:57:1320:57:132

6、0:57Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:57:1320:57:13July 12, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20228:57:13 下午20:57:137月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 228:57 下午7月-2220:57July 12, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/12 20:57:1320:57:1312 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。8:57:13 下午8:57 下午20:57:137月-22可視纖

7、維內(nèi)窺鏡（ fibreoptic endoscopic,FEES ）FEES能在床旁評價吞咽功能，也能對一般情況較差或不能坐位的患者進(jìn)行評價患者不需要暴露于放射線，但要求受訓(xùn)的操作者完成，吸入可能被漏診，同時FEES可能不是所有醫(yī)院都配備122021/4/26急性卒中后口咽吞咽困難鼻內(nèi)窺鏡檢查顯示梨狀窩有殘存粘液（左），以右側(cè)梨狀窩為重（右）132021/4/26急性卒中后入院患者吞咽困難篩查流程Curr Phys Med Rehabil Rep (2016) 4:287294142021/4/26處理目的減少肺炎相關(guān)的致殘和死亡改善患者營養(yǎng)狀況，使患者恢復(fù)正常飲食，提高患者生活質(zhì)量15202

8、1/4/26處理治療吞咽困難通常由語言治療師完成，這些治療包括調(diào)整液體和食物構(gòu)成，姿勢訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練和口咽組織的刺激局部刺激技術(shù)包括熱和電刺激經(jīng)顱直接電刺激（ transcranial direct current stimulation ,TDCS ）和經(jīng)顱磁刺激（ transcranial magnetic stimulation ，TMS)）也在探索中我國還常規(guī)采用針灸治療162021/4/26處理許多藥物（辣椒素、黑胡椒油、卡麥角林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝苯地平）在慢性或混合性吞咽困難患者中被研究吞咽困難患者的營養(yǎng)攝入，可以通過調(diào)整飲食或鼻飼治療鼻飼管可以經(jīng)鼻放置到胃-鼻胃管(na

9、sogastric tube ，NGT), 放置到空腸-空腸管 (nasojejunal tube ，NJT)，或手術(shù)放置入胃-經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺 (percutaneous endoscopic gastrostomy ，PEG), 放射引導(dǎo)植入胃造瘺( radiologically inserted gastrostomy, RIG),或胃腸外營養(yǎng)（靜脈）許多問題目前尚不清楚，包括急性卒中患者PEG是否優(yōu)于NGT，卒中后鼻飼的最佳時間， PEG管留置的時間172021/4/26處理吞咽療法：針刺、藥物治療、神經(jīng)肌肉電刺激、咽電刺激、物理刺激（熱、觸覺），經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱磁刺激。每個療法對病

10、死率、死亡或殘疾都無顯著影響。行為干預(yù)和針刺療法可以減輕吞咽困難的癥狀，咽電刺激可以減少咽部的運(yùn)輸時間。與NGT相比，PEG可以減少治療失敗和消化道出血，并有更高的食物攝入和白蛋白濃度。營養(yǎng)補(bǔ)充可以降低褥瘡的發(fā)生，增加能量和蛋白質(zhì)攝入。182021/4/26來自Cochrane Database的建議比較不同吞咽困難治療方法 觀察指標(biāo)：研究終點(diǎn)患者的死亡率2012 The Cochrane Collaboration192021/4/26來自Cochrane Database的建議比較不同吞咽困難治療方法 觀察指標(biāo)：食團(tuán)通過咽部時間2012 The Cochrane Collaboration

11、202021/4/26來自Cochrane Database的建議比較不同吞咽困難治療方法 觀察指標(biāo)：能量攝入(kcal/day)2012 The Cochrane Collaboration212021/4/26輔助患者減少吸入，增加安全吞咽的訓(xùn)練方法強(qiáng)力吞咽雙次吞咽屏息聲門上部吞咽 swallowMendelssohn 動作轉(zhuǎn)頭收下巴口中食團(tuán)位置調(diào)整222021/4/26謝謝！232021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:57:1320:57:1320:577/12/2

12、022 8:57:13 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:57:1320:57Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:57:1320:57:1320:57Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:57:1320:57:13July 12, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20228:57:13 下午20:57:137月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 228:57 下午7月-2220:57July 12, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022

13、/7/12 20:57:1320:57:1312 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。8:57:13 下午8:57 下午20:57:137月-22謝謝大家242021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:57:1320:57:1320:577/12/2022 8:57:13 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2220:57:1320:57Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20:57:1320:57:1320:57Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。7月-227月-2220:57:1320:57:13July 12, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12