1、浮腫及血尿查因2021/4/260病史介紹 患兒，女，11歲因“雙下肢浮腫10天，血尿3天”于2017-07-06入院。患兒入院10余天前因上呼吸道感染后出現(xiàn)浮腫，眼瞼浮腫不明顯，以雙下肢為甚，非凹陷性，伴頭暈，偶有嘔吐，偶有腰痛。3天前出現(xiàn)肉眼血尿，呈棕紅色，伴少尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱。于長(zhǎng)沙市三醫(yī)院就診，考慮“急性腎小球腎炎”，予以“阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、硝苯地平降血壓、利尿”等對(duì)癥處理，患兒頭暈、嘔吐、浮腫較前好轉(zhuǎn)，仍有肉眼血尿，為求進(jìn)一步診治來我院?；純鹤云鸩∫詠砭?、食欲尚可，大便正常，體重較前增加2kg.2021/4/261既往史：反復(fù)“化膿性扁桃體炎”病史，余無(wú)特殊。

2、個(gè)人史：G1P1，孕足月平產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相符。久居長(zhǎng)沙市，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)毒物接觸史 。家族史：父母體健，無(wú)近親婚配，無(wú)類似病史可詢，否認(rèn)家族性遺傳病史。病史介紹2021/4/262入院查體體溫：36.5，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：112/66mmHg，體重：46kg 發(fā)育正常，查體合作。雙眼瞼無(wú)明顯浮腫，咽部稍充血，扁桃體腫大，少許膜狀膿性分泌物。頸軟，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心率80次分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及。左腎區(qū)輕叩擊痛，右腎無(wú)叩痛。腸鳴音4次/分。病理征未引出

3、。2021/4/263輔助檢查 門診檢查結(jié)果：PPD皮試（2017-07-03長(zhǎng)沙市三醫(yī)院）：大小約0.5cm1.2cm,伴瘙癢；尿常規(guī)（2017-07-03長(zhǎng)沙市三醫(yī)院）：尿潛血：2+，尿蛋白1+，紅細(xì)胞96個(gè)/HP，余均陰性。抗“O”（2017-07-03長(zhǎng)沙市三醫(yī)院）：1110IU/ML。胸片（2017-07-03長(zhǎng)沙市三醫(yī)院）：肺紋理增粗，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。心隔影正常；腹部B超（2017-07-04長(zhǎng)沙市三醫(yī)院）:肝脾大小請(qǐng)結(jié)合臨床，腎臟未見明顯異常。2021/4/264入院診斷浮腫、血尿查因：1）急性腎小球腎炎 2） IGA腎病？ 3）風(fēng)濕結(jié)締組織疾病？ 2021/4/265入院后

4、檢查（7.7）尿常規(guī)：顏色血尿，濁度渾濁，白細(xì)胞1429.90個(gè)/ul，紅細(xì)胞3607.00個(gè)/ul，管型3.27個(gè)/ul，隱血3+，白細(xì)胞3+，尿蛋白3+，紅細(xì)胞3+/HPF，白細(xì)胞3+/HPF，病理管型0-3/HPF，余均陰性。（7.7）免疫風(fēng)濕全套：免疫球蛋白A2.96G/L，免疫球蛋白G14.4G/L，免疫球蛋白M1.38G/L，補(bǔ)體C30.22G/L，補(bǔ)體C40.28G/L，類風(fēng)濕因子11.5IU/ml，抗O2450IU/ml，高敏C反應(yīng)蛋白0.78mg/l.（7.12）免疫全套：補(bǔ)體C3 0.59G/L，余均正常。（7.7）尿沉渣：顏色棕紅色，濁度混濁，潛血3+，蛋白質(zhì)3+，紅細(xì)胞

5、總數(shù)2185/ul，白細(xì)胞總數(shù)107/ul，紅細(xì)胞總數(shù)滿視野/ml，均一形15%，變異形85%，白細(xì)胞10-30/HP，蛋白質(zhì)定性3+，余均陰性。(7.8) 24小時(shí)尿蛋白定量為：14.5mg/kgEB病毒抗體：EB-VCA-IgG127U/ml，EB-VCA-IgM10.0U/ml，EB-EA-IgG8.68U/mL，EB-NA-IgG550U/mL。 EB病毒DNA2.46E+02CopIes.血脂：總膽固醇5.80mmol/L，余均陰性。白蛋白35.1g/l。總IgE104.45IU/ML, ESR:36ml/h2021/4/266入院后檢查（7.6）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)IgG:+，對(duì)照:

6、陰性；C3:陰性，對(duì)照:陰性；多特:+，對(duì)照:陰性;（7.14）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)IgG:+ 對(duì)照:陰性，C3:陰性 對(duì)照:陰性，多特:+ 對(duì)照:陰性； （7.7）B-R：WBC8.06109/L，ANC%:57.6%，L%:27.6%，HGB109g/L，PLT322109/L。 （7.8）B-R：WBC:8.82109/L，ANC%:56.4%，L%:31.8%，HGB：103g/L，PLT:276109/L，； （7.12）B-R:WBC:7.37109/L，ANC%:48.8%，L%:34.1%118g/L，PLT248109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分率0.78%，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值34.21

7、09/L ； 血清鐵蛋白、血清維生素未見明顯異常；2021/4/267入院后檢查狼瘡全套、肺炎支衣原體抗體、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌酶、24小時(shí)尿鈣、大便常規(guī)未見明顯異常。左腎“胡桃夾”征陽(yáng)性。心臟彩超未見明顯異常。2021/4/268病例特點(diǎn)患兒，女，11歲。反復(fù)扁桃體化膿，10天前有上呼吸道感染。浮腫10天，血尿3天。最高血壓140/70mmHg;抗O：2450IU/ml, ESR：36ml/h； (7.7)補(bǔ)體C3:0.22G/L,(7.12)補(bǔ)體C3：0.59G/L；兩次直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)均呈強(qiáng)陽(yáng)性；兩次Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性原因？進(jìn)一步檢查

8、2021/4/2699、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/12202

9、2/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12概念：是一組急性起病，以兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎癥為主要病理特征的疾病，常為感染后免疫反應(yīng)引起。分型：急性鏈球菌感染后腎小

10、球腎炎 （acute poststreptococcal glomerulnephrius）非鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（non- poststreptococcal acute glomerulonephritis）急性腎小球腎炎2021/4/26119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-

11、Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)

12、人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12急性腎小球腎炎概念病因不一發(fā)病機(jī)理不一起病急臨床：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球?yàn)V過率降低檢查 2021/4/2613病因感染是AGN的主要原因，常見于上呼吸道和皮膚感染。1.細(xì)菌2.病毒3.支原體、立克次體等。急性腎小球腎炎2021/4/2614 發(fā)病機(jī)理病因尚不清楚免疫介導(dǎo)損傷：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC） 原位免疫復(fù)合物致病 抗基底膜抗體 自身抗體 細(xì)胞免疫異常參與。2021/4/2615臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染和一般表現(xiàn)血尿、蛋白尿水腫（部位、性質(zhì)、程度）高血壓、少尿及氮質(zhì)血癥2021/4

13、/2616實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)2.血液檢查：稀釋性貧血、血沉升高3.腎功能4.鏈球菌感染診治：ASO升高5.血清補(bǔ)體：C3降低2021/4/2617診斷與鑒別診斷典型鏈球菌感染后腎炎診斷鏈球菌感染史臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：ASO升高、C3降低2021/4/2618其他病原體引起的感染后腎炎慢性腎炎急性發(fā)作急進(jìn)性腎炎腎病綜合癥鑒別診斷2021/4/2619原則：對(duì)癥治療為主的綜合性治療措施 重癥處理防治并發(fā)癥保護(hù)腎功能促進(jìn)自然恢復(fù)治療2021/4/2620病程與預(yù)后2021/4/2621患兒VCUG下攝片12021/4/2622VCUG結(jié)論 該患兒排尿性膀胱尿道造影（ VCUG ）示：膀胱內(nèi)可見大量

14、高密度造影劑充填，膀胱顯影良好，形態(tài)規(guī)則，膀胱壁清晰光整，左側(cè)輸尿管、腎盂、腎盞內(nèi)可見大量造影劑進(jìn)入，管壁光整，管腔稍擴(kuò)張，管腔內(nèi)未見明顯造影劑充盈缺損，右側(cè)輸尿管內(nèi)未見明顯造影劑進(jìn)入。診斷結(jié)論：提示膀胱-左側(cè)輸尿管返流（級(jí)） 2021/4/2623膀胱輸尿管返流示意圖2021/4/2624VCUG的影像評(píng)價(jià)返流的分級(jí)依賴于排泄性膀胱尿道造影檢查。：僅尿液返流入輸尿管，輸尿管及腎盞形態(tài)正常：尿液返流進(jìn)入無(wú)擴(kuò)張的腎盞，輸尿管及腎盞形態(tài)正常：尿液返流入腎集合系統(tǒng)，伴腎盞邊緣變鈍（失去正常腎盞的“尖釘樣”外觀）：輸尿管中度擴(kuò)張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴(kuò)張，穹窿角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡：輸尿管

15、嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盂、腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡 2021/4/26252021/4/2626VUR分級(jí)2021/4/2627腎動(dòng)態(tài)顯像2021/4/2628腎動(dòng)態(tài)顯像“彈丸”式靜脈注射99mTc-DTPA后即刻行動(dòng)態(tài)顯像一、腎動(dòng)態(tài)灌注現(xiàn)象：雙腎血流灌注正常，灌注高峰存二、腎動(dòng)態(tài)現(xiàn)象：雙腎顯影，位置、形態(tài)大小均未見異常，邊緣尚完整雙腎皮質(zhì)攝取及排泄顯像劑速率正常，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)放射性分布尚均勻。膀胱可見顯影。三、DTPA腎圖：雙腎圖未見明顯異常。四、CFR：左腎：196.53ml/min，右腎：130.54ml/min。診斷意見：雙腎血流灌注及濾過功能未見明顯異常。 2021/4/2629

16、最終診斷1.膀胱-左側(cè)輸尿管返流（ 級(jí)） 2.尿路感染（大腸埃希菌）3.化膿性扁桃體炎2021/4/2630VUR治療1歲以內(nèi)： 均予持續(xù)抗生素預(yù)防 頻繁的UTI外科或內(nèi)鏡糾正VUR是首選 持續(xù)高級(jí)別返流應(yīng)考慮外科治療1-5歲： 所有擴(kuò)張性返流（-）抗生素預(yù)防為首選，高級(jí)別返流或腎實(shí)質(zhì)異常，可選擇外科修復(fù) 無(wú)癥狀低級(jí)別返流，可密切監(jiān)視2021/4/2631隨訪管理 兒童膀胱輸尿管返流患者的管理：有必要持續(xù)監(jiān)測(cè)兒童的整體健康，有關(guān)VUR具體測(cè)試將取決于臨床情況和下面描述的任何因素可能表明持續(xù)或進(jìn)行性腎損傷的可能。準(zhǔn)則適用于所有的兒童，不論年齡臨床： 1：每年一般性評(píng)價(jià)，包括血壓、身高、體重的監(jiān)測(cè)

17、。 2：每年進(jìn)行蛋白尿和菌尿尿液分析，包括尿培養(yǎng)及藥敏如果尿檢提示感染2021/4/2632隨訪管理影像檢查 每12個(gè)月進(jìn)行超聲檢查，以監(jiān)測(cè)腎發(fā)育及任何實(shí)質(zhì)性瘢痕。排尿性膀胱尿道造影：推薦12個(gè)月和24個(gè)月之間。有證據(jù)表明間隔時(shí)間較長(zhǎng)的病人在隨訪研究中的自發(fā)緩解率更低（即那些高等級(jí)的VUR分級(jí)III-V返流，膀胱或腸道功能障礙，及年長(zhǎng)兒童）2021/4/263334Thank You 2021/4/26349、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:35:27

18、PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*12-7月-22*12 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/12/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*12-7月-22謝謝大家2021/4/26359、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生