1、 2021年10月 第二版從社保切入商保課程大綱社保引見如何切入商保常見異議處置“社保僅僅是根本的保證，而不是包，實(shí)踐上我們也包不起朱镕基 社保引見我國的社會(huì)保險(xiǎn)體系養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)我國的社會(huì)保險(xiǎn)體系生育保險(xiǎn)社保的分類根本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的根底，資金主要用于支付普通的門診、住院、急診。是符合方案生育政策的生育檢查，分娩住院所發(fā)生的手術(shù)和住院費(fèi)補(bǔ)償不包括嬰兒費(fèi)用是東莞市多層次醫(yī)療保證體系的重要組成部分，滿足不同人群對社保的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)分類生育醫(yī)療保險(xiǎn)是對參保人因艱苦疾病或不測損傷而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)展的補(bǔ)償機(jī)制。注：以上例如以東莞為例,參保身份為職工參保

2、，繳費(fèi)基數(shù)為上年度全市職工月平均工資，2021年10月-14年6月上年度全市職工月平均工資為2元。根本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)員工公司政府月平工資的2.3%上年全市職工月平工資的0.5%上年全市職工月平工資的0.2%上年度全市職工月平均工資的3%注：以上例如以東莞為例,參保身份為職工參保，繳費(fèi)基數(shù)為上年度全市職工月平均工資，2021年10月-14年6月上年度全市職工月平均工資為2元。算一算案例：張先生，30歲，月薪3500元，東莞市上年度全市職工月平均工資為2元，請問張先生每月根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)需交納多少錢？張先生本人需交多少錢？答案：個(gè)人：2*0.5%=10.69元公司：2*2.3%=49.1

3、74元政府補(bǔ)貼：2*0.2%=4.276元合計(jì)：10.69+49.174+4.276=64.14元共需交納64.14元，其中本人需交納10.69元注：以上例如以東莞為例,參保身份為職工參保根本醫(yī)療保險(xiǎn)用途根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診住院報(bào)銷比例就診情況70%1、自行前往選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)；2、轉(zhuǎn)診到本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3、本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救；60%1、轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)醫(yī)院門診部或定點(diǎn)?？漆t(yī)院門診部；2、選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及本鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以外的市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行搶救；50%轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診部不報(bào)銷1、自行前往非選定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)

4、生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)；2、轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)；基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付比例一級(jí)二級(jí)三級(jí)市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院不足或等于5萬95%90%85%80%5萬以上，不足或等于10萬75%70%65%60%10萬以上，不足或等于15萬55%50%45%40%15萬以上45%40%35%30%補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)注：以上例如以東莞為例,參保身份為職工，假設(shè)要參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需先參與根本醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶簡稱為醫(yī)保個(gè)賬，繳費(fèi)基數(shù)為本人上月工資，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資，東莞13年10月-14年6月上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資為4751元；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)員工公司員工上月工資的3%員工上月工資

5、的1.5%醫(yī)保個(gè)賬住院補(bǔ)充上年度城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的2%補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是社保中的附加險(xiǎn)自愿投保注：以上例如以東莞為例,參保身份為職工參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用途補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保個(gè)賬住院補(bǔ)充1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；2、定點(diǎn)零售藥店購買藥品和醫(yī)療用品；3、定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)、預(yù)防接種及體檢；4、余額超越1000元以上的，超越部分可以用來支付住院起付金及住院個(gè)人自付費(fèi)用。1、享用住院分段補(bǔ)助；2、超根本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額補(bǔ)助；3、生育津貼；4、特定門診補(bǔ)充病種待遇附：在享用社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)展補(bǔ)助；1、5萬元以上，缺乏或等于10萬元的，補(bǔ)助

6、20%;2、10萬元以上，缺乏或等于15萬元的，補(bǔ)助30%；3、15萬元以上，不超越根本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對應(yīng)根本醫(yī)療費(fèi)用的，補(bǔ)助40%數(shù)據(jù)來自于長沙社保查詢網(wǎng)4、住院分娩人均補(bǔ)助1300元，其中1000元為住院補(bǔ)助，300元為產(chǎn)前檢查補(bǔ)助。享用了鄉(xiāng)村孕產(chǎn)婦財(cái)政補(bǔ)助300元的，住院補(bǔ)助700元，產(chǎn)前檢查補(bǔ)助300元數(shù)據(jù)來自于長沙社保查詢網(wǎng)注：以上例如以東莞為例大病醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保時(shí)間最高支付限額滿2個(gè)月不足6個(gè)月10萬元滿6個(gè)月不足1年15萬元滿1年不足2年20萬元滿2年不足3年25萬元滿3年以上30萬元/年保什么：大病醫(yī)療及不測損傷醫(yī)療；誰能保：參與東莞市根本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人；多少錢：不

7、需繳費(fèi)保多少：按根本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及其它醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定計(jì)報(bào)后仍需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；起付線為3.5萬元，在最高支付限額內(nèi)，超越起付線，缺乏或等于10萬的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%；超越10萬的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付70%；注：以上例如以東莞為例生育醫(yī)療保險(xiǎn)保什么：生育醫(yī)療；誰能保：參與社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)延續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月的參保人；多少錢：不需繳費(fèi)保多少：女性參保人生育后可按以下規(guī)范享用生育醫(yī)療費(fèi)用待遇：經(jīng)產(chǎn)道分娩一次性計(jì)發(fā)2000元，剖宮產(chǎn)一次性計(jì)發(fā)3500元；男職工其未就業(yè)配偶可享用同等生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；市內(nèi)外起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級(jí)市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院1300元2000元二級(jí)醫(yī)院800元15

8、00元一級(jí)及其他醫(yī)院500元1000元起付線:參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有不同的起付線規(guī)范支付原那么一以根本醫(yī)療保險(xiǎn)為例：連續(xù)參保時(shí)間最高支付額不足6個(gè)月1萬元滿6個(gè)月不足1年2萬元滿1年不足2年5萬元滿2年不足3年10萬元滿3年以上20萬元/年參保繳費(fèi)時(shí)間長短直接影響最高支付額！支付原那么二最高支付額:參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有不同的限額以根本醫(yī)療保險(xiǎn)為例：報(bào)銷比例:參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有不同的報(bào)銷比例政策性自付:特殊檢查、特殊治療、乙類藥品的自付部分、公費(fèi)藥品、超規(guī)范的床位費(fèi)、醫(yī)保政策明確規(guī)定不予支付的各項(xiàng)費(fèi)用。支付原那么三醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付比例一級(jí)二級(jí)三級(jí)市內(nèi)醫(yī)院市外醫(yī)院不足或等于5萬9

9、5%90%85%80%5萬以上，不足或等于10萬75%70%65%60%10萬以上，不足或等于15萬55%50%45%40%15萬以上45%40%35%30%以根本醫(yī)療保險(xiǎn)為例：案例：張先生，30歲，月薪3500元，參保社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)4年，身體不適，轉(zhuǎn)診到市內(nèi)定點(diǎn)專科醫(yī)院門診部一級(jí)醫(yī)院就診，因病共破費(fèi)14600元。其中：門診費(fèi)：600元；住院費(fèi)用：14000元含3000公費(fèi)工程，一級(jí)醫(yī)院起付線為500元，張先生可報(bào)多少？自付費(fèi)用比例為多少？答案：張先生的帳單中，轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院門診費(fèi)60可報(bào)銷，公費(fèi)藥是100個(gè)人現(xiàn)金支付，起付線以下由個(gè)人承當(dāng)，一級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)中非公費(fèi)藥是社保共同基金按照95支付。

10、所以：張先生可報(bào)費(fèi)用(14000-500-300095+600*60%10335元張先生自付費(fèi)用：14600103354265元約有30%的缺口要自付!個(gè)人交費(fèi)比例（全部進(jìn)入個(gè)人帳戶）公司交費(fèi)比例（全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金）繳費(fèi)工資的 8%繳費(fèi)工資的 14%注：各地的養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定是不一樣的！以上例如以東莞為例，養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)國家社保標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金試算表（女）-東莞參加工作年齡月工資（元）超過1939 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 9693 201171 1259 1503 1816 2128 2441 2753 3066 3378 3595 211128 1

11、211 1445 1744 2043 2341 2640 2939 3238 3445 221086 1164 1389 1674 1960 2245 2530 2816 3101 3299 231045 1118 1334 1606 1879 2151 2424 2696 2968 3157 241005 1073 1280 1540 1800 2060 2320 2580 2840 3020 25965 1029 1228 1476 1724 1971 2219 2467 2715 2886 26926 986 1177 1413 1649 1885 2121 2357 2593 2757

12、 27888 944 1127 1351 1576 1801 2026 2250 2475 2631 28851 903 1078 1291 1505 1719 1933 2146 2360 2508 29814 863 1029 1233 1436 1639 1842 2045 2248 2389 30778 823 982 1175 1368 1561 1753 1946 2139 2273 例王女士，25歲參與任務(wù)，退休前月薪5000元，工齡30年，繼續(xù)交納社保。王女士退休后能拿多少錢呢？參與任務(wù)的年齡退休前的月工資60歲退休后的養(yǎng)老金經(jīng)過社保養(yǎng)老金試算表，看看老了能拿多少錢1724王女

13、士退休后每月只能拿1724元1724元相當(dāng)于退休前工資的34%真實(shí)是太少了！國家社保標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金試算表（男）-東莞參加工作年齡月工資（元）超過1939 2500 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 9693 201387 1601 1792 2174 2557 2939 3321 3703 4085 4350 211339 1545 1728 2094 2460 2825 3191 3557 3923 4177 221293 1490 1665 2015 2365 2716 3066 3416 3767 4009 231248 1436 1604 1939 22

14、74 2609 2945 3280 3615 3848 241203 1384 1544 1865 2186 2506 2827 3148 3469 3691 251160 1332 1486 1793 2100 2406 2713 3020 3327 3539 261118 1283 1429 1723 2016 2309 2603 2896 3189 3393 271076 1234 1374 1654 1935 2215 2495 2775 3056 3250 281036 1186 1320 1588 1855 2123 2391 2658 2926 3112 29996 1140 1

15、267 1523 1778 2034 2289 2545 2800 2977 30957 1094 1216 1459 1703 1947 2191 2434 2678 2847 31919 1049 1165 1398 1630 1862 2095 2327 2559 2720 32881 1005 1116 1337 1558 1780 2001 2222 2443 2597 33844 962 1068 1278 1489 1699 1910 2120 2331 2476 34808 920 1020 1220 1420 1620 1821 2021 2221 2359 35772 87

16、9 974 1164 1354 1544 1734 1924 2114 2245 36737 838 928 1108 1288 1469 1649 1829 2009 2134 37702 798 883 1054 1224 1395 1566 1736 1907 2025 38668 759 839 1001 1162 1323 1484 1646 1807 1919 39634 720 796 948 1100 1253 1405 1557 1709 1815 40601 682 753 897 1040 1184 1327 1470 1614 1713 說明：1.2009年-2010年

17、東莞在崗職工月平均工資3231元，繳費(fèi)基數(shù)(上下限：市平均工資的60%-300%) 2.此試算表是基于理想狀態(tài)下的社保機(jī)制，去除不確定因素，在假定個(gè)人工資增長率及個(gè)人帳戶利率一定的條件下得出的，僅供參考。附1國家社保標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金試算表（女）-東莞參加工作年齡月工資（元）超過1939 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 9693 201171 1259 1503 1816 2128 2441 2753 3066 3378 3595 211128 1211 1445 1744 2043 2341 2640 2939 3238 3445 221086 116

18、4 1389 1674 1960 2245 2530 2816 3101 3299 231045 1118 1334 1606 1879 2151 2424 2696 2968 3157 241005 1073 1280 1540 1800 2060 2320 2580 2840 3020 25965 1029 1228 1476 1724 1971 2219 2467 2715 2886 26926 986 1177 1413 1649 1885 2121 2357 2593 2757 27888 944 1127 1351 1576 1801 2026 2250 2475 2631 288

19、51 903 1078 1291 1505 1719 1933 2146 2360 2508 29814 863 1029 1233 1436 1639 1842 2045 2248 2389 30778 823 982 1175 1368 1561 1753 1946 2139 2273 31742 785 936 1119 1301 1484 1667 1850 2032 2159 32707 747 891 1064 1237 1410 1583 1756 1929 2048 33672 709 846 1009 1173 1337 1500 1664 1827 1940 34638 6

20、72 802 956 1111 1265 1419 1574 1728 1835 35605 636 759 904 1050 1195 1340 1486 1631 1732 36572 601 717 853 990 1126 1263 1399 1536 1631 37539 566 675 803 931 1059 1187 1315 1443 1532 38507 531 634 753 873 993 1112 1232 1352 1435 39475 497 593 705 816 928 1039 1151 1262 1340 40443 464 553 657 760 864

21、 968 1071 1175 1247 附2說明：1.2009年-2010年東莞在崗職工月平均工資3231元，繳費(fèi)基數(shù)(上下限：市平均工資的60%-300%) 2.此試算表是基于理想狀態(tài)下的社保機(jī)制，去除不確定因素，在假定個(gè)人工資增長率及個(gè)人帳戶利率一定的條件下得出的，僅供參考。社保住院“V字圖第一步：陳先生，您好，社保住院報(bào)銷就好比這個(gè)圖畫“V字。如何切入商保起付線這是住院的起付線，起付線以下需求我們本人負(fù)擔(dān)畫起付線。社保住院“V字圖第二步：封頂線起付線以上的部分也并不是都可以報(bào)的，由于社保還規(guī)定了一條封頂線，封頂線以上部分同樣要本人負(fù)擔(dān)畫封頂線。起付線社保住院“V字圖第三步：自付比例。起付

22、線以上，封頂線以下部分是不是都可以報(bào)呢？也不是，由于社保普通都規(guī)定了一定的自付比例(畫自付比例社保住院“V字圖第四步：起付線封頂線公費(fèi)部分我們都知道，在社保報(bào)銷中有一部分公費(fèi)的藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療效力工程，這部分也需求本人承當(dāng)畫公費(fèi)部分。社保住院“V字圖第五步：自付比例起付線封頂線可報(bào)部分您看我們所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，起付線以下、封頂線以上、自付部分和公費(fèi)部分都需求本人掏腰包圖陰影，我把它涂成陰影，那白色部分就是可報(bào)部分，您看，這張圖的陰影部分明顯大于可報(bào)部分。經(jīng)過這個(gè)圖您也可以看到，我們龐大的醫(yī)療費(fèi)用僅靠社保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而且隨著醫(yī)療費(fèi)用的添加，這個(gè)缺口會(huì)越來越大，這正像朱镕基總理說的那樣“社

23、保只是低程度的保，而不是包。因此購買一部分商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是很有必要的。社保住院“V字圖第六步：公費(fèi)部分自付比例起付線封頂線可報(bào)部分、陳先生，您好，社保住院報(bào)銷就好比這個(gè)圖畫“V字。、這是住院的起付線，起付線以下需求我們本人負(fù)擔(dān)畫起付線。、起付線以上的部分也并不是都可以報(bào)的，由于社保還規(guī)定了一條封頂線，封頂線以上部分同樣要本人負(fù)擔(dān)畫封頂線。、起付線以上，封頂線以下部分是不是都可以報(bào)呢？也不是，由于社保普通都規(guī)定了一定的自付比例畫自付比例。、我們都知道，在社保報(bào)銷中有一部分公費(fèi)的藥物、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療效力工程，這部分也需求本人承當(dāng)畫公費(fèi)部分。、您看我們所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，起付線以下、封頂線以上、自付部分和公費(fèi)部分都需求本人掏腰包圖陰影，我把它涂成陰影，那白色部分就是可報(bào)部分，您看，這張圖的陰影部分明顯大于可報(bào)部分。 經(jīng)過這個(gè)圖您也可以看到，我們龐大的醫(yī)療費(fèi)用僅靠社保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而且隨著醫(yī)療費(fèi)用的添加，這個(gè)缺口會(huì)越來越大，這