1、第一章 緒論口腔頜面外科學：是一門以外科治療為主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關節(jié)、唾液腺以及頸部某些疾病的防治為主要內容的學科。第二章 口腔頜面外科臨床檢查：診治疾病的前提和基礎。關系診療質量與成敗。要求方法正確，全面細致，客觀有序1、輕度張口受限：上下切牙切緣間僅可置兩橫指，約2-2.5cm左右中度張口受限：上下切牙切緣間僅可置一橫指，約1-2.0cm左右重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指，約1cm以內完全張口受限：完全不能張口，也稱牙關緊閉2、面部器官檢查：先天畸形，上頜竇癌，頜面部外傷（伴眼耳鼻畸形，鼻

2、衄復視，腦脊液耳漏），必要時邀請有關?？茣\3、淋巴結檢查：對口腔頜面部炎癥和腫瘤具有診斷治療意義。順序：枕后、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及刻下；順胸鎖乳突肌前后緣，頸前后三角直至鎖骨上窩。內容：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、壓痛、波動感、皮膚與基地有無粘連垂直鏈：頸深淋巴結上群（胸鎖乳突肌深面沿頸內靜脈前后，上達顱底，下至頸總動脈分叉處），頸深淋巴結（中）下群（頸總動脈分叉以下，沿頸內靜脈至靜脈角），副鏈（頸深淋巴結上群向外擴展的部分）,鎖骨上淋巴結（系頸深淋巴結下群向鎖骨上方擴展的部分）4、髁突動度檢查：雙手食指或中指分別置于兩側耳屏前方，髁突外側，讓病人做開閉口運動，感觸髁突活動度。或

3、將兩手小指伸入外耳道內，貼外耳道前臂進行觸診5、唾液腺檢查：腮腺（食中無名指三指憑觸為宜，切忌提拉觸摸）；下頜下腺和舌下腺（雙手雙合診）內容：大小、形態(tài)、腫塊、導管充血、變硬、結石、分泌液6、活組織檢查：切取、切除、冰凍（血管性腫瘤、血管畸形、惡性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做活檢）7、X線檢查：牙體、牙髓、牙周、頜骨疾??；平片，體層攝影，造影第三章 麻醉鎮(zhèn)痛重癥監(jiān)護1、麻醉：用藥物或非藥物使病人整個機體或機體一部分暫時失去知覺，以達到無痛的目的，多用于手術或某些疼痛的治療2、local anesthesia 局部麻醉 局麻，是指用局部麻醉藥暫時阻斷機體一定區(qū)域內神經末梢和纖維的感覺傳導，從而使該區(qū)

4、疼痛消失。包括冷凍麻醉，表面麻醉，浸潤麻醉，阻滯麻醉。3、infiltration anesthesia 浸潤麻醉 是將局麻藥液注入組織內、以作用于神經末梢，使之失去傳導痛覺的能力而產生的麻醉效果。骨膜上浸潤麻醉，牙周膜注射麻醉。4、block anesthesia 阻滯麻醉 是將局麻藥液注射到神經干或其主要分支附近，以阻斷神經末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經分布區(qū)域產生麻醉效果常用局麻藥物：利多卡因、丁卡因 利多卡因：維持時間長，組織穿透性和擴散性較強，可用作表面麻醉，但臨床上主要以含1:100000腎上腺素的1%-2%利多卡因行阻滯麻醉。有抗室性心律失常作用。 丁卡因：穿透力強，主要用于表面

5、麻醉。5、上牙槽后神經阻滯麻醉：上頜磨牙拔除，相應頰側根，粘膜，上頜結節(jié)部手術麻醉區(qū)域效果：除第一磨牙頰側近中根（上牙槽中神經，浸潤麻醉）外的同側磨牙，牙槽突，相應頰側軟組織。口內法：上頜7，遠中頰根前庭溝，兒童上6遠中，缺牙顴骨牙槽突，45上后內，沿上頜結節(jié)弧形表面滑動2cm6、眶下神經阻滯麻醉：又稱眶下孔或眶下管注射法，將麻藥注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神經及其分支，可麻醉上牙槽前、中神經，甚至上牙槽后神經，即可麻醉整個上頜牙神經叢。本方法適用于同側上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上頜囊腫刮治術和唇裂修復等手術。 .口外注射法 注射時用左手示指捫得眶下緣，右手持注射器，注射針自同側鼻

6、翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚成45角，向上后外進針約1.5cm，可直接刺入眶下孔，有時針尖抵觸骨面不能進入眶下孔，可注入少量麻藥，使局部無痛，然后移動針尖探尋眶下醫(yī)學教|育網搜集整理孔，直到其進入眶下孔內，隨即注射麻藥11.5ml.注意注射針進入眶下管不可過深，以免傷及眼球。 .口內注射法 牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45角，于側切牙根尖相應部位得 HYPERLINK /asp/wangxiao/kqyishi/ t _blank 口腔前庭溝頂刺入，向上后外進針，即可到達眶下孔，但不易進入眶下管。 麻醉區(qū)域及效果：麻藥注入眶下管內的麻醉效果較眶下孔注射為好，麻醉區(qū)域亦較廣泛。

7、可以麻醉同側下眼瞼、鼻眶下區(qū)、上唇、上頜前牙、前磨牙，以及這些牙的唇頰側牙槽突、骨膜、牙齦和黏膜等組織。7、下牙槽神經阻滯麻醉的口內注射方法及麻醉區(qū)域？1）注射方法：病員大張口，下頜頜平面與地面平行。將注射器放在對側口角，即第一、二前磨牙之間，與中線成45。注射針應高于下頜平面1cm并與之平行。與上下頜牙槽突相距的中點線與翼下頜皺襞外側34的交點處進針，推進2.5cm左右，可達下頜支內側的下頜神經溝，回抽無血注入麻藥11.5ml2）麻醉區(qū)域及效果：麻醉同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（頰）側牙齦、粘骨膜及下唇。8、局麻并發(fā)癥：昏厥，過敏反應，中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷

8、，暫時性面癱，神經損傷，暫時性牙關緊閉，暫時性復視或失明，頸叢神經阻滯麻醉的并發(fā)癥（霍納征，聲音嘶啞，全脊髓麻醉）暈厥syncope：是一種突發(fā)性的、暫時性的意識喪失，通常由于一時性中樞缺血所致。一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差、疼痛以及體位不良等引起?！九R床表現(xiàn)】頭昏、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力脈搏快而弱、惡習、呼吸困難心率減慢、血壓下降、暫時性意識喪失。【防治原則】做好術前檢查和思想工作，消除緊張情緒，避免空腹手術。一旦暈厥，迅速放平座椅，保持呼吸通暢，氨水刺激，針刺人中穴，吸氧靜脈補液。過敏：分為延遲反應和即刻反應。延遲反應于注射后數(shù)小時至數(shù)日后出現(xiàn)，其癥狀常為血管神經

9、性水腫、偶見蕁麻疹、哮喘、過敏性紫癜等。即刻反應是使用極少量藥后，立即發(fā)生及嚴重的類似中毒的癥狀，突然驚厥，昏迷，呼吸心搏驟停而死亡。輕癥的過敏反應，可給脫敏藥物如鈣劑，異丙嗪，糖皮質激素肌內注射和靜脈注射，吸氧。嚴重者立刻注射腎上腺素，給氧；出現(xiàn)抽搐或驚厥時，應迅速靜注地西泮10-20mg；如呼吸心跳停止，則按心肺復蘇法迅速搶救。9、全麻特點：麻醉與手術相互干擾，維持氣道通暢比較困難，小兒老年病人比例高，手術失血較多，麻醉恢復期呼吸道并發(fā)癥多。10、清醒拔管指征：清醒（呼之能應）；反射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢復，能睜眼，吞咽）；呼吸（潮氣量通氣量恢復正常，停止吸氧5min spo290%

10、）;肌張力逐漸恢復11、sedation 鎮(zhèn)靜 通過藥物作用使病人緊張情緒、恐懼心理得到改善或消除，達到精神放松、生命體征平穩(wěn)，有利于配合治療的方法稱為第四章 牙及牙槽外科（在無痛前提下，最小損傷，最快速度，最輕術后反應及并發(fā)癥完成整個治療）1、牙拔除術適應癥牙拔除術的適應證是相對的。常見的拔牙適應證如下：(1)牙體病損 牙體缺損嚴重，用現(xiàn)有修復手段無法恢復和利用(2)根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法治愈(3)牙周病 晚期，無法取得牙的穩(wěn)固和固位(4)牙外傷 根中1/3折斷一般為拔牙適應癥(5)錯位牙 (6)額外牙 (7)埋伏牙、阻生牙(8)滯留乳牙 影響恒牙萌出者(9)治療需要 因正畸

11、、修復、腫瘤累及而需要拔除的牙(10)病灶牙 引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的(11)骨折累及的牙 視具體情況應盡量保留2、拔牙禁忌癥：心臟病（心梗6m，不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛、充血性心臟病，未控制高血壓，心功能3-4級，心肌炎3m，三度房室完全性傳導阻滯，風心活動期）；高血壓180/100mmHg（腎上腺素不超過0.04mg）；貧血；白血??；出血性疾?。惶悄虿。崭寡?.88mmol/L，早餐后1-2H）；甲亢（靜息脈搏100次/min，基礎代謝率+20%以下，不加腎上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3月（不加腎上腺素）；月經期；惡性腫瘤（放射治療3-5年內不拔牙）；阿司匹林停藥3-

12、5d3、牙挺使用注意事項：絕不能以鄰牙做支點，除非鄰牙需同時拔出；除拔除阻生牙或頰側需去骨者外，齦緣水平處的頰側骨板一般不做支點；齦緣水平處的舌側骨板也不應做支點；操作中應注意保護，必須以手指保護，以防牙挺滑脫傷及鄰近組織；用力必須有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必須準確4、拔牙基本步驟和注意事項1）分離牙齦：持筆式握牙齦分離器，緊貼牙面插入齦溝，直達牙槽嵴，沿齦溝分離至牙的另一側，先完成唇（頰）側和舌側，再分離鄰面2）挺松患牙：將挺刃由牙齒近中軸角切入，以牙槽突頂為支點，有控制的旋轉、楔入、撬動力量，使患牙牙齒松動脫位。切勿以鄰牙為支點，防止牙挺滑脫刺傷鄰近或對側軟組織。3）安放牙鉗：合

13、理選擇適用牙鉗，張開鉗喙，推進至牙頸部外形高點以下，保持鉗喙與牙體長軸平行。再次核對牙位4）脫位運動：包括扭轉、搖動、拔出。扭轉動作僅限于圓錐形單根牙;搖動時先向彈性大、阻力小、牙槽骨比較薄的一側進行，而后沿唇（頰）-舌方向另一側搖動;最后牽引脫出5）拔牙后檢查和拔牙創(chuàng)處理：檢查牙根是否完整、數(shù)目是否符合該牙解剖規(guī)律等；用刮匙探查牙窩，去除異物炎性肉芽組織等；消毒紗布棉卷橫架于兩側牙槽突，囑病人咬緊，30min后棄除5）拔牙后注意事項：拔牙后24h內不可刷牙或漱口；拔牙當日進軟食，不宜過熱；避免患側咀嚼；誤用舌舔傷口，更不可反復吸吮5、第一磨牙腭側根，第二磨牙近中頰根易進入上頜竇6、impac

14、ted teeth 阻生牙 是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。7、下頜阻生第三磨牙拔出術的適應癥 1)下頜阻生智齒反復引起冠周炎者預防第二磨牙牙周破壞2)下頜阻生智齒本身有齲壞，或引起第二磨牙齲壞3)引起第二磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞4)因壓迫導致第二磨牙牙根或遠中骨吸收5)已引起牙源性囊腫及腫瘤6)因正畸需要保證正畸治療的效果7)可能為顳下頜關節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智齒8）因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經痛病因者，或可疑為病灶牙者。亦可拔出 8、臨床分類： 根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關系第類：在下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間，有足夠的間隙可

15、以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。第類：下頜支前緣和第二磨牙遠中面之間的間隙不大，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠中徑。第類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜支內。根據(jù)牙在頜骨內的深度高位（A），中位（B），低位（C）阻生根據(jù)阻生智齒牙長軸與第二磨牙長軸的關系：垂直，水平，近中，遠中，頰向，舌向，倒置阻生根據(jù)在牙列中的位置：頰側移位，舌側移位，正中位9、拔牙創(chuàng)的愈合1）拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成：1530 min出血停止，血凝塊形成，具有保護創(chuàng)面、防止感染、促進創(chuàng)口正常愈合的功能2）血塊機化：24 h后血塊開始機化，7 d被肉芽組織替代，3-4 d肉芽組織始被更成熟的結締組織替代，至約20 d完成

16、。 3）骨組織的修復：5-8 d開始形成新骨，3 mon后完全形成骨組織 4）上皮覆蓋拔牙創(chuàng)：3-4 d開始上皮自牙齦向血凝塊表面生長，24-35 d甚至更長時間完成拔牙術中并發(fā)癥：術中：暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、骨組織損傷、鄰牙及對牙損傷、神經損傷、顳下頜損傷、斷根移位、口腔上頜竇交通。術后：反應性疼痛、術后腫脹、開口困難、拔牙創(chuàng)出血、術后感染、干槽癥、皮下氣腫。10、斷根原因及注意事項技術因素：拔牙鉗選擇不當，與牙體接觸面??；鉗喙夾持的位置不正確 ，未與牙體長軸平行；拔牙時用力不當 非技術因素：牙冠破壞廣泛；牙脆性增加；牙根外形變異；牙根周圍骨質變化 注意事項做好解釋工作，取得病人配合仔

17、細檢查分析，肯定斷根數(shù)目、大小、部位、深淺、牙根形態(tài)，必要時拍X片 特殊部位要注意重要解剖結構，如上頜竇、下頜管 在直視下操作，良好照明、充分止血、合適體位、合適器械特殊情況下可不暫緩取出或不取出11、拔牙后出血的原因及處理出血原因絕大多數(shù)為局部因素，偶有全身因素引起的手術后出血。局部因素：牙槽窩內殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂、牙槽骨骨折，牙槽內小血管破裂，較大知名血管破裂等。血塊保護不良而脫落處理：止血粉、明膠海綿加棉卷加壓止血；縫合牙齦；填碘仿紗條；抗生素預防感染全身因素：血液病，肝疾病等處理：局部止血；根據(jù)不同病情采取全身治療，如輸血等干槽癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則干槽癥為拔牙常見并發(fā)

18、癥，為牙槽窩的局部骨創(chuàng)感染。關于病因仍有爭論，多認為創(chuàng)傷及感染是主要原因，此外與拔牙窩大，血供不良，抵抗力下降有關。四學說：感染、創(chuàng)傷、解剖因素、纖維蛋白溶解。主要癥狀為疼痛，多發(fā)生于術后34天，疼痛為持續(xù)性，可向耳顳部放射。治療效果不佳者，疼痛可持續(xù)12周。檢查時，腐敗型者可見牙槽窩內無血凝塊，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋，牙槽窩內有腐敗壞死組織，有明顯臭味，骨壁有明顯觸痛，牙齦可見紅腫，局部淋巴結可有腫大、疼痛，偶有發(fā)生張口受限、低熱、疲乏等全身表現(xiàn)。治療干槽癥主要原則為徹底清創(chuàng)、隔離外界刺激和促進肉芽組織生長。治療方法：用3%過氧化氫棉球擦拭，去除腐敗物質，知道牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味

19、。大塊壞死物時用用刮匙。用生理鹽水沖洗。將碘仿紗條卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙創(chuàng)，先將紗條的一端塞入牙槽窩底部，在一次折疊嚴密填滿牙槽窩，松緊適度，紗條末端塞入深部避免松脫，亦可縫合兩側牙齦。次日無明顯疼痛可不換藥。10天后去除碘條，牙槽窩內層有肉芽組織覆蓋。牙槽窩12個月長滿結締組織。Implant 種植體：牙種植體指為了支持義齒修復的上部結構，用外科手段在上頜或下頜頜骨內植入人工材料設計的裝置。按植入部位分為骨內種植體、骨膜下種植體、牙內骨內種植體及粘膜內種植體。 種植體按照部位分類：骨內種植體、骨膜下種植體、骨內牙內種植體、黏膜內種植體、穿下頜種植體，下頜支支架種植體。骨結合osseo

20、intergration：光鏡下骨組織與活骨種植體直接接觸，期間沒有骨以外的組織，形成了功能和結構上的直接聯(lián)系。種植體在骨內組織反應第一階段：種植體被血塊包繞，隨之生物高分子吸附，形成適應層，骨髓細胞散在其外側。第二階段：至術后一月，由于切削的骨損傷或者骨過分壓力使骨部分吸收，此期是組織破壞和修復同時發(fā)生的時期。吞噬細胞吞噬適應層，骨髓內細胞聚集在種植體表面形成種植體-細胞間有機的結合。第三階段：到植入三個月后，種植體周圍開始有膠原纖維形成，以后形成纖維網狀結構，逐步完成骨結合。齦界面：牙齦軟組織與種植體接觸形成的界面。生物學寬度：附著在天然牙或種植體周圍牙槽骨上結締組織與上皮組織的長度總和。

21、種植體與骨組織間的界面種類 纖維-骨性結合：種植體與骨組織之間存在著一層非礦化的纖維結締組織（假性牙周膜） 二、骨結合：正常愈合，在光鏡下埋植在活骨的種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外如結締組織等組織。骨結合式種植體：負載咬合力的種植體的表面與有活力的骨組織之間不間隔以任何組織。 口腔種植術的治療程序 對適合作種植牙的病人，先經種植體專科門診檢查診斷，簽署手術知情同意書；通過先后兩次手術植入牙種植體及其上部結構，最后完成種植義齒修復。1.第一期手術 種植體固位釘植入缺牙部位的牙槽骨內。術后7-10天拆線，待創(chuàng)口完全愈合后，原來的活動義齒基托組織面經調整緩沖后，可繼續(xù)佩戴。 第二期手術 一

22、期手術后3-4個月（上頜4個月，下頜3個月）種植體完成骨結合后，即可安裝與齦結合的愈合基樁。第二期手術后14-30天即可取模，制作種植橋架及義齒。 3.復診 種植義齒修復后，第一年每隔3個月復查一次，以后每年至少復查2次。 影響種植體骨結合的因素：1手術創(chuàng)傷2患者自身條件差3種植體生物相容性差4外形設計不合理5應力分布不均勻6早期過度負載種植手術的適應癥1、上下頜部分或個別缺牙，鄰牙健康不愿做基牙者2、磨牙缺失或游離端缺牙的修復3、全口缺牙，尤其是下頜骨牙槽嚴重萎縮者，由于牙槽突形態(tài)改變，傳統(tǒng)義齒修復固位不良者4、活動義齒固位差、無功能、黏膜不能耐受者5、對義齒修復要求高、常規(guī)義齒無法滿足者6

23、、種植區(qū)有足夠高度寬度的健康骨質7、口腔黏膜健康，有足夠寬度的齦附著8、腫瘤或者外傷導致的單側或者雙側頜骨缺損，須功能修復者9、耳鼻眼眶內軟組織及顱面缺損的頜面贗復體固位種植手術的禁忌癥全身狀況差或因嚴重系統(tǒng)疾病不能耐受者嚴重糖尿病口腔急慢性炎癥患者口腔或頜骨內有良惡性腫瘤某些骨疾病，如骨質疏松、骨軟化、骨硬化嚴重習慣性磨牙口腔衛(wèi)生差精神疾患種植體植入原則：手術無創(chuàng)性、種植體表面無污染、早期穩(wěn)定性、愈合無干擾性、受置區(qū)的要求（1.5,3,2,2,810）種植區(qū)骨量不足的處理：引導骨再生膜技術、上頜竇提升法、下牙槽神經解剖移位、牽張成骨。種植手術并發(fā)癥：1創(chuàng)口裂開2出血3下唇麻木4竇腔黏膜交通5

24、感染6牙齦炎7牙齦增生8進行性邊緣骨吸收9種植體創(chuàng)傷10種植體機械折斷種植義齒成功標準：1978年美國國立健康研究會(NIH)召開的研討會提出口腔種植成功的評價標準：1.種植體在任何方向上的動度小于lmm。2.X線片上所顯示的種植體周圍射線透射區(qū)，無明確的成功評價標準。3.垂直方向的骨吸收不超過種植體的l3。4.允許有可治愈的牙齦炎；無癥狀，無感染，無鄰牙損傷，無感覺異常及麻木，無下頜管、上頜竇及鼻底組織的損傷。5.5年成功應達到75。1986年瑞典Albrektsson和Zarb等提出的口腔種植成功評價標準：1.種植體無動度。2.X線片顯示種植體周圍無透射區(qū)。3.種植體功能負載1年后，垂直方

25、向骨吸收小于0.2mm/年。4.種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷。5.達上述要求者，5年成功率85以上；10年成功率80以上為最低標準。1995年中華口腔醫(yī)學雜志社在珠海召開的種植義齒研討會上提出的標準：1、功能好。2、無麻木、疼痛等不適。3、自我感覺良好。4、放射學檢查，種植體周圍骨界面無透影區(qū)，橫行骨吸收不超過1/3，種植體不松動。5、牙齦炎可控制。6、無與種植體相關的感染。7、對鄰牙支持組織無損害。8、美觀。9、咀嚼效率達70%以上。10、符合上述標準，五年成功率達到85%以上，十年成功率要達到80%以上。 第六章 口腔頜面部感染1、infec

26、tion 感染 是指各種生物性因子在宿主體內繁殖與侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導致機體產生以防御為主的一系列全身和局部組織的疾患2、口腔頜面部感染特點1)口腔頜面部特殊的解剖結構與環(huán)境有利于細菌的滋生繁殖，當機體抵抗力下降時，易于發(fā)生感染。2)牙的存在并發(fā)生牙體及牙周圍組織的炎癥，易形成特有的牙源性感染。3)口腔頜面部潛在筋膜間隙內含有疏松結締組織，感染可循此途徑擴散和蔓延。4)，頜面部血液和淋巴循環(huán)豐富?！拔ｋU三角”靜脈瓣膜少或缺如，受壓時容易導致血液逆流，導致顱內感染，順相應淋巴引流途徑擴散而發(fā)生區(qū)域性淋巴結炎.反之，血循與淋巴循環(huán)豐富有利于炎癥的局限和消退5)口腔頜面部為暴露部位，

27、易受損傷而繼發(fā)感染 3、膿腫切開引流的指征 1)局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診時有壓痛點、波動感、凹陷性水腫；深部膿腫穿刺有膿液2)經抗生素控制感染無效，伴明顯全身中毒癥狀 3)兒童頜周蜂窩織炎，累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難4)結核性淋巴結炎，寒性膿腫4、切開引流的要求1）切口應在膿腫低位，使引流道短、通暢、容易維持。2）切口應盡力選擇在愈合后瘢痕隱蔽的位置，切口長度以能保證引流通暢為準則；應首選口內引流。 顏面切口應順皮紋切開，勿損傷重要解剖結構：面神經、血管和唾液腺導管等。 3）切開至粘膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達膿腔后，再鈍分離擴

28、大引流口。避免在不同組織層次中形成多處腔隙或通道，以減少感染擴散，保證引流通暢。 4）操作輕柔；顏面“危險三角區(qū)”的膿腫切開后，嚴禁擠壓，以防感染向顱內擴散。5）引流的建立切開引流目的：使膿液或腐敗壞死物迅速排出體外；以達消炎解毒的目的；解除局部疼痛、腫脹及張力；以防發(fā)生窒息（如舌根部、口底間隙膿腫）頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎；預防感染向顱內和胸腔擴散或侵入血液循環(huán)發(fā)生海綿竇血栓、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。5、pericoronitis 智牙冠周炎 是指智齒(第三磨牙)萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智齒冠周炎多見6、急性智牙冠周炎臨床表現(xiàn)與治療局

29、部：初期，病人自覺患側磨牙后區(qū)腫脹不適，咀嚼、吞咽時加重；病情繼續(xù)發(fā)展，局部呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經分布區(qū)產生放射性痛；若炎癥侵及咀嚼肌時，可引起不同程度的張口受限 全身：不同程度的畏寒、發(fā)熱、全身不適、中性粒細胞升高等治療原則：急性期消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流，增強全身抵抗力 慢性期盡早拔出措施：局部沖洗；選擇抗菌藥物及全身支持療法；切開引流術；冠周齦瓣切除術；下頜智齒拔除術7、智牙冠周炎擴散 1）向外：向磨牙后區(qū)擴散，形成骨膜下膿腫，向外穿破，在咬肌與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，穿破皮膚后形成經久不愈的面頰瘺。 2）向前：沿下頜骨外斜線向前，在下頜第一磨牙頰側粘膜轉折處形成膿腫或破潰成簍3）

30、向后：炎癥沿下頜支外側或內側向后擴散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染，亦可導致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙的感染或扁桃體周圍膿腫的發(fā)生8、中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨髓炎比較（患側下唇麻木）鑒別 中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎 感染來源 以齲病、牙周膜炎、根尖感染為主以下頜智齒冠周炎為主感染途徑 先破壞骨髓，后破壞骨皮質；及累及 再形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。病變可累及骨松質與骨皮質先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。主要破壞密質骨，很少破壞松質骨臨床表現(xiàn) 可以是局限的，但以彌散型較多多為局限型，彌散型較少牙及牙周 骨髓炎累及 牙松動， 牙及牙周組織無明顯的炎癥 牙周有明顯的炎癥病變部

31、位 多在下頜體，也可波及下頜支 多在下頜角及下頜支，很少波及下頜體慢性期X線 病變明顯，可有大塊死骨形成， 系皮質骨脫鈣或骨質增生硬化，周圍骨質分界清楚或伴有 或有小塊死骨，與周圍骨質病理性骨折 無明顯分界中央性頜骨骨髓炎易發(fā)生在下頜骨原因：由于上頜骨骨質疏松，骨板薄，血管豐富，側支循環(huán)多，膿液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎癥逐漸消退，不易在上頜骨內彌散擴散。下頜骨的牙槽膿腫，由于骨質致密，骨板厚，膿液不易穿破得到引流，因此炎癥易在骨松質和骨髓腔內蔓延，常通過下牙槽神經管波及整個下頜體，發(fā)展成急性彌散型骨髓炎。慢性頜骨骨髓炎的臨床特點：1）口腔內及頜面部皮膚形成多處瘺孔2）瘺孔長期排膿，有時瘺

32、孔排除死骨片3）可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯亂和面部畸形4）治療不當，久治不愈，易造成人體慢性消耗與中毒、消瘦、貧血。5）膿液進入消化道有時引起明顯的胃腸道癥狀。死骨摘除及病灶清除術【手術指征】1經藥物治療、拔牙及切開引流后，仍有經久不愈的瘺管，長期流膿；或者從瘺管探得骨面粗糙，甚至活動死骨?；螂m無瘺管但是炎癥仍然反復發(fā)作這。2、X線發(fā)現(xiàn)頜骨骨質破壞者。3、全身條件能耐受?！臼中g時間】1、慢性中央型頜骨骨髓炎病變局限者，死骨分離時間3-4周，病變廣泛者5-6周。2、慢性邊緣性一般2-4周。新生兒頜骨骨髓炎【臨床表現(xiàn)】突然發(fā)病，全身高熱、寒戰(zhàn)、脈快，哭啼、煩躁不安，甚至嘔吐；重者昏睡、意識不清及

33、休克。白細胞計數(shù)上升，中性粒細胞增加。面部眶下內眥皮膚紅腫，眼瞼腫脹瞼裂狹窄完全閉合，結膜外翻或眼球突出，上頜牙齦硬腭黏膜紅腫。【治療】首先應用大量抗生素，注意全身變化對癥治療，一旦形成膿腫，及早切開引流。放射性頜骨壞死（骨髓炎）Radioactive osteomyelitis of jaws 因鼻咽癌或口腔頜面部腫瘤進行大劑量放射治療后，引發(fā)放射性頜骨壞死，繼發(fā)感染而形成骨髓炎。 【病因】血管栓塞學說、三低學說、綜合因素【臨床表現(xiàn)】發(fā)張緩慢，數(shù)月數(shù)年內出現(xiàn)癥狀。初期呈針刺樣劇痛，牙槽骨外露成黑色，長期溢膿，經久不愈【治療】全身治療：抗菌藥物，鎮(zhèn)痛劑，加強營養(yǎng)，輸血高壓氧；局部治療：死骨分離

34、前，過氧化氫沖洗，分離后骨鉗分次咬除。或者擴大范圍行死骨切除術?！绢A防】以預防為主，放療前徹底治療口內病灶牙，去除金屬充填物，消除感染源；放射時注意掌握適應證、劑量和防護；放療后35年內避免拔牙和其他損傷。放射性骨壞死的預防 根據(jù)腫瘤對射線敏感度及放療在綜合治療中的地位，確定選擇指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及劑量選擇等方面全面安排治療計劃。 放射前準備：常規(guī)牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。處理可能引起感染的病灶牙。取出口內已有的金屬義齒，暫停佩戴活動義齒。 放療過程中：口內發(fā)生潰瘍時局部涂抗生素軟膏并加強口腔護理，治療早期發(fā)生的感染。局部應用氟化物預防放射后繼發(fā)齲。應用屏障物隔離保護非照射

35、區(qū)。 放療后：發(fā)生牙源性炎癥必須進行手術或拔牙時，應盡量減少手術損傷；術前、術后均應使用有效地抗生素以避免繼發(fā)感染。 4.采用精確的固位、定位、立體定向和三維計算的方法使腫瘤得到更準確的照射，避開或減少對正常組織的損傷。 9、癤和癰 單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥，稱為癤。相鄰多個毛囊及其附件同時發(fā)生的化膿性炎癥，稱為癰10、間隙感染切開要點：1、眶下間隙：在口內上頜尖牙區(qū)的前庭溝底部作橫切口，深達骨面，向尖牙凹骨面分離，以達引流。 咬肌間隙感染的臨床特點及其治療方案：【感染來源】牙源性感染(下頜第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽膿腫等)?！九R床表現(xiàn)】下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹變硬、

36、壓痛和嚴重張口受限。局部疼痛，凹陷性水腫，但無波動感?！緮U散與蔓延途徑】下頜升支邊緣性骨髓炎。頰間隙感染。（前）翼頜、顳下、顳間隙感染。（上）腮腺膿腫。（后）【治療要點】全身抗感染，膿腫成熟后則行切開引流術，術中探查骨面?！厩虚_引流部位】口內途徑：由翼下頜皺襞稍外側切開，因此臨床少用?？谕馔緩剑合骂M角下緣下12cm，長57cm，弧形切口。 3、頜下間隙：在下頜骨下緣約2cm處，作與下頜下緣平行切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌后，以血管鉗分離引流。注意防止損傷面神經下頜緣支?？诘追涓C織炎/口底多間隙感染 Cellulitis of the floor of the mouth /Ludwigs a

37、ngina ：口底各間隙相互連通，一個間隙感染很容易向各間隙蔓延引起廣泛的蜂窩織炎?？诘锥嚅g隙感染一般指雙側下頜下、舌下及頦下間隙同時受累。其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎；也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎，后者又稱為路德維希咽峽炎?！九R床特點】 化膿性蜂窩織炎：初期腫脹多在一側頜下或舌下間隙，若炎癥繼續(xù)擴散至整個口底間隙時，雙側頜下舌下及頦部均有彌漫性腫脹。2、腐敗壞死性口底蜂窩織炎：軟組織的廣泛副性水腫，頜周有自發(fā)性劇痛，皮膚表面粗糙而紅腫堅硬。有液體積聚而有波動感，皮下有氣體而有捻發(fā)音。切開后無明顯出血。重者前牙開合，舌體抬高，以至引起“三

38、凹”征，此時有窒息的危險。切口一般從一側頜下到對側頜下，必要時可作頦部輔助切口，逐層切開，切斷部分口底肌肉打通膿腔，放置引流。口底腐敗性蜂窩織炎還可以用放氧劑如135過氧化氫液或1：5000高錳酸鉀液沖洗及濕敷創(chuàng)面。如有嚴重的呼吸困難，應及時作氣管切開以保證呼吸通暢。（衣領型、倒T型）5、翼下頜間隙：口內切口下頜支前緣稍內側，翼下頜皺襞稍外側，縱行切開2-3cm，血管鉗鈍性分離，沿下頜支內側進入口外切口：與咬肌間隙切口相似6、舌下間隙：下頜體平行切開粘膜。易于由下頜舌骨肌后緣借下頜下腺體進入下頜下間隙7、咽旁間隙：牙源性，哦扁桃體炎和相鄰間隙感染擴散，繼發(fā)腮腺炎，出現(xiàn)聲嘶，呼吸進食困難，穿刺確

39、診。口內切開：翼下頜皺襞稍內側，縱行切開粘膜層，血管鉗順翼內肌內側鈍性分離進入膿腔。不宜過深，損傷神經血管8、頦下間隙：來自淋巴結炎癥。在刻下腫脹最突出處作橫行皮膚切口第七章口腔頜面部損傷多處傷：在該部位的多個損傷，如多個軟組織創(chuàng)口、下頜骨兩處以上骨折多發(fā)傷：除口腔頜面部損傷以外，還存在顱腦損傷、胸腹傷或四肢上等。復合傷：兩種以上的原因致傷口腔頜面部損傷的特點：1、口腔頜面部血循環(huán)豐富在創(chuàng)傷時的利弊。出血多易形成血腫；組織水腫反應快而重?？诘讚p傷時可影響呼吸道暢通，甚至引起窒息。另一方面，組織抗感染能力與再生修復能力較強，創(chuàng)口易于愈合。2、牙在損傷時的利與弊。容易造成二次彈片傷，并講牙附著的細

40、菌帶入。頜骨骨折線上齲壞牙可導致骨端感染，影響骨折愈合。牙列的移位或咬合關系的錯亂是診斷頜骨骨折的重要體征之一，恢復正常的咬合關系是治療頜骨骨折的重要指標。3、易并發(fā)顱腦損傷4、有時伴有頸部傷 可能在晚期形成頸動脈瘤、假性動脈瘤和動、靜脈瘺5、易發(fā)生窒息6、影響進食和口腔衛(wèi)生7、易發(fā)生感染 清創(chuàng)處理時應盡早關閉與這些竇腔相同的創(chuàng)口，以減少感染的機會。8、可伴有其他解剖結構的損傷9、面部畸形急救防止窒息窒息（asphyxia）可分為阻塞性窒息和吸入性窒息阻塞性窒息（obstructive asphyxia）異物阻塞咽喉部 2、組織移位 3、腫脹與血腫吸入性窒息（inspiratory asphy

41、xia）前驅癥狀為：傷員煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動和呼吸困難嚴重時出現(xiàn)三凹（鎖骨上窩、胸骨上窩與肋間隙）隨之發(fā)生脈搏減弱、加快、血壓下降和瞳孔散大等危象。急救處理阻塞性窒息：1、及時清除口、鼻腔和咽喉部異物 2、將后墜的舌牽出 3、懸吊下墜的上頜骨骨塊 4、插入通氣導管保持呼吸道暢通吸入性窒息：立即行快速氣管切開術，通過氣管導管，充分吸出進入下呼吸道的血液、分泌物和其他異物，解除窒息。止血一、壓迫止血（1、指壓止血法 2、包扎止血法 3、填塞止血法） 二、接扎止血（口腔頜面部較嚴重的出血和局部不能妥善止血時，可考慮結扎頸外動脈） 三、藥物止血抗休克主要為創(chuàng)傷性休克和失血性休克早期表現(xiàn)為

42、：輕度煩躁、口渴、呼吸淺快、心率加快、皮膚蒼白。創(chuàng)傷性休克的處理原則為安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補液失血性休克以補充有效血容量，徹底消除出血原因伴發(fā)顱腦損傷頜面部損傷最常見并發(fā)癥為顱腦損傷（40%）頜面?zhèn)０橛斜强谆蛲舛滥X脊液漏出，這表明顱前窩底或顱中窩底有骨折，處理原則是禁止作外耳道或鼻腔的填塞與沖洗，以免引起顱內感染。禁用嗎啡。防止感染盡早清創(chuàng)。注射破傷風抗毒素預防破傷風口腔頜面部軟組織損傷一、擦傷治療主要是清洗創(chuàng)面，去除附著的異物，防止感染。二、挫傷主要特點是局部皮膚變色、腫脹和疼痛。治療為止血、止痛、預防感染、促進血腫吸收和恢復功能。早期用冷敷，兩天后用熱敷。如有感染則切開引流。三、刺、割傷

43、四、撕裂或撕脫傷 易發(fā)生休克，應及時清創(chuàng)，將組織復位縫合五、咬傷清創(chuàng)術：用外科手術的方法清除開放傷口內的異物，切除壞死。清創(chuàng)術是預防創(chuàng)口感染和促進組織愈合的基本方法。一般原則是傷后越早進行越好，總的原則是6-8小時內進行。清創(chuàng)術步驟：1、沖洗創(chuàng)口 2、清理創(chuàng)口 3、縫合口腔頜面部各類軟組織損傷的處理特點一、舌損傷（1、舌組織有損傷時，縫合創(chuàng)口應盡量保持舌的長度。 2、如舌的側面與鄰近牙齦或舌腹與口底粘膜都有創(chuàng)面時，應分別縫合各自的創(chuàng)口。 3、舌組織較脆，活動度大，損傷后腫脹明顯，縫合處易于撕裂，故應用較粗的絲線。進針距創(chuàng)緣要大（5mm），深度要深。二、頰部貫通傷（1、無組織缺損或缺損較少者，可

44、將口底粘膜、肌和皮膚分層縫合。 2、口腔黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較大者，應嚴密縫合口腔創(chuàng)口，隔絕與口腔相通。 3、較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。）三、腭損傷 有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者，可在鄰近轉移粘骨膜瓣，封閉瘺口和缺損。四、唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷五、腮腺、腮腺導管損傷六、面神經損傷牙和牙槽突損傷牙損傷可分為牙挫傷、牙脫位及牙折三類牙槽突骨折：癥狀：1、常伴有唇和牙齦組織的撕裂、腫脹、牙松動、牙折或牙脫落。2、可見鄰近數(shù)牙及骨折片隨之移動。3、骨折片可移位而引起咬合錯亂。治療：牙弓夾板和正畸托槽的放置均應跨過骨折線至少3個牙位，安

45、放四周，才能固定可靠。頜骨骨折上頜骨三個支柱：鼻上頜支柱、顴上頜支柱、翼上頜支柱下頜骨占面下1/3及兩側面中1/3的一部分。正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突頸部均屬于薄弱區(qū)。此外還可發(fā)生冠突和下頜支骨折。頜骨骨折的臨床表現(xiàn)：出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常、功能障礙一、下頜骨骨折1、骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折線方向和傾斜度、骨折端是否有牙以及附著肌肉的牽拉作用等。正中聯(lián)合部骨折：單發(fā)的無明顯移位。如為兩側雙發(fā)骨折，可因降合肌群的作用向后下方退縮。頦孔區(qū)骨折 下頜角骨折 髁突骨折2、咬合錯亂 3、骨折段異常動度 4、下唇麻木 5、張口受限 6、牙齦撕裂二、上頜骨骨折

46、上頜骨骨折線：Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折線經梨狀孔水平、牙槽突上方兩側水平，延伸到上頜翼突；Le Fort II 型：即上頜中央錐形骨折，骨折線從鼻額縫向兩側橫過鼻梁、眶內側壁、眶底和顴上頜縫，繞上頜骨外側壁向后至翼突；Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折線經鼻額縫，橫跨鼻梁、眼眶，再經顴額縫向后下至翼突，形成顱面分離，致面中部拉長或者凹陷。2、骨折段移位（骨折段多隨撞擊力的方向而發(fā)生移位，或因其重力而下垂，一般常出現(xiàn)向后下方向移位）3、咬合關系錯亂4、眶及眶周變化（眼鏡癥狀：眶周瘀斑，上、下瞼及球結膜下出血，有眼球移位出現(xiàn)復視）5、顱腦損傷頜骨骨折的診斷了

47、解傷員受傷的原因、部位及傷后的臨床表現(xiàn)，重點了解創(chuàng)傷力的方向和作用的部位視診：觀察有無“盤形面”、“馬面”。觸診：明確骨折部位X線平片（下頜骨全口曲面斷層片 面中部華氏位、顴弓切線位 必要時加顱底位檢查顱底）頜骨骨折的治療原則1 治療時機2 正確的骨折復位和穩(wěn)定可靠的固定3 功能與外形兼顧4 合并軟組織的處理5 骨折線上牙的處理6 局部治療與全身治療相結合頜骨骨折的復位方法頜骨骨折復位的標準：恢復傷員原有的咬合關系1、手法復位：新鮮的移位不大的線性骨折2、牽引復位（1、頜間牽引 下頜骨4-6周，上頜骨3-4周 2、顱頜牽引 主要用于上頜骨骨折3、手術切開復位：用于有開放性創(chuàng)口的骨折、閉合性頜骨

48、復雜骨折或已有錯位愈合的陳舊性骨折（頜骨骨折的手術入口：冠狀切口入路、瞼緣下切口、耳屏前切口、下頜下切口、局部小切口、口內前庭溝切口）固定方法：1、單頜固定 2、頜間固定 3、堅強內固定RIF堅強內固定適應癥：1、多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折2、全面部骨折3、有骨缺損骨折4、大的開放性骨折5、明顯移位的上、下頜骨骨折6、無牙頜及牙槽突萎縮的下頜骨骨折7、感染的下頜骨骨折術后大大減少頜間固定的時間，為頜骨骨折治療的首選。材料種類：純鈦生物相容性優(yōu)良，耐腐蝕性?？晌崭叻肿硬牧线m用于兒童骨折形式：加壓板、皮質骨螺釘、小鈦板和微型鈦板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板髁突骨折的治療多采用保守治療，即在

49、手法復位并回復咬合關系后行頜間固定。有輕度開合者，可在患側磨牙區(qū)墊上2-3mm厚的橡皮墊，用頜間彈性牽引復位固定?；貜鸵Ш详P系后撤掉橡皮墊，繼續(xù)固定3周。保守治療應重視早期開口訓練，防止關節(jié)內、外纖維增生，導致關節(jié)強直。手術適應癥：髁突明顯向內下移位，成角畸形大于45、下頜支高度明顯變短5mm，閉合復位不能獲得良好咬合關系、髁突骨折片向顱中窩移位、髁突向外移位并突破關節(jié)囊。高位髁突或囊內骨折可采用耳屏前切口入路。無牙合及兒童頜骨骨折的治療下頜骨往往比較纖細，老年人骨質硬化且經常伴有骨質疏松，更易發(fā)生骨折，也不容易愈合。對于閉合性及移位不大的骨折，可采取保守治療，利用原有的義齒恢復咬合關系。移位

50、較大或不穩(wěn)定的骨折，考慮切開復位堅強內固定。無牙合骨折要求恢復合位即可，可義齒修復。兒童骨折移位一般不大，多采用保守治療，羅定最好選用單皮質釘。顴骨及顴弓骨折顴骨的顳突與顳骨的顳突連接構成顳弓，較細窄，可單獨發(fā)生骨折，也可與顳骨同時骨折分類：顴骨骨折、顴弓骨折（雙線型和三線型骨折）、顴骨顴弓聯(lián)合骨折及顴、上頜骨骨折解剖移位角度分型：顴骨無移位骨折；單純顴弓骨折；顴骨體骨折向后內下移位不伴轉位；向內轉位的顴骨體骨折；向外轉位的顴骨體骨折；顴骨體粉碎性骨折。臨床表現(xiàn)顴面部塌陷畸形 多取決于外力作用的方向，多為內陷移動。傷后早期，可見顴面部塌陷，兩側不對稱。張口受限 骨折塊發(fā)生內陷，壓迫了顳肌和咬肌

51、，阻礙運動復視 眼球移位、外展肌滲血和局部水腫嵌入骨折線中，限制眼球運動神經癥狀 眶下神經可損傷，出現(xiàn)麻木感，可發(fā)生眼瞼閉合不全瘀斑 眶周皮下、眼瞼和結膜下出現(xiàn)出血性瘀斑。診斷：視 注意兩側瞳孔是否在同一水平線上 觸 骨折局部可有壓痛、塌陷移位，顳額縫、顴上頜縫及眶下緣可觸及有臺階感；自口內沿前庭溝向上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、冠突之間的間隙是否變小。治療：僅有輕度移位，畸形不明顯，無張口受限、復視及神經受壓等功能障礙者，可作保守治療。手術適應癥：面部塌陷畸形、張口受限、復視，明顯畸形。全面部骨折全面部骨折 主要指面中1/3與面下1/3骨骼同時發(fā)生的骨折臨床表現(xiàn) 1、多伴有全身重要臟器傷 2

52、、面部嚴重扭曲變形 3、咬合關系紊亂 4、功能障礙治療 1、手術時機 今早進行骨折復位固定，手術可在傷后2-3周內進行 2、手術原則 恢復傷員正常的咬合關系 3、骨折復位的順序 自下而上或自上而下，由外向內的原則 4、手術入口骨折的愈合一、二期骨愈合 傳統(tǒng)的骨折愈合形式，通常在骨折采取非穩(wěn)定性固定時出現(xiàn)。1、血腫形成 4-8h 2、血腫機化 24-72h 3、骨痂形成 1-2w血塊被纖維血管組織替代，再沉積膠原纖維和鈣鹽 4、骨痂改建 6-8周骨性愈合：X線上骨痂與皮質骨的界限消失，看不到骨折線二、骨折的一期愈合 堅強內固定尤其是加壓內固定，可達到直接愈合即一期愈合。骨折的修復僅限于骨內，而不

53、需要外骨痂參與，也不需要周圍軟組織參與。當骨折間隙很小時，迅速形成編織骨充填間隙，稱為間隙愈合。一期愈合速度比二期愈合快，特點是X線沒有外骨痂形成，6周時骨折線基本消失。三、牽張成骨的愈合DO：在本質仍屬于骨損傷愈合的范疇。可存在膜內成骨和軟骨成骨兩種形式，是一個連續(xù)緩慢的牽拉過程中實現(xiàn)的。牽引的速度和頻率、牽引器的穩(wěn)定性以及軟組織的血供和損傷程度影響骨的生成質量。第八章口腔頜面部腫瘤腫瘤tumor是人體組織細胞由于內在和外界致病因素長時間的作用，使細胞的遺傳物質DNA產生突變，導致細胞的生長和分裂失去控制而發(fā)生異常增生和功能失調所造成的一種疾病頭頸部癌瘤分為七大解剖部位：唇、口腔、上頜竇、咽

54、、唾液腺、喉、甲狀腺流行病學發(fā)病率和患病率構成比性別和年齡 男性，40-60高峰組織來源 良性 牙源性和上皮組織、間葉組織 惡性 上皮組織多見、腺源性上皮癌及未分化癌、肉瘤少見，腺樣囊性癌好發(fā)部位 地區(qū)、氣候、種族、生活習慣口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)臨界瘤 有的腫瘤病程雖長，但有局部浸潤性，生物學行為介于良性和惡性之間。如唾液腺多形性腺瘤和成釉細胞瘤。良性腫瘤 一般無自覺癥狀，惡變或感染時疼痛。不發(fā)生淋巴轉移，危害較小。惡性腫瘤 癌初起局限于黏膜內或表層之中，稱原位癌carcinoma in situ 口腔癌可表現(xiàn)為潰瘍型、外生型（乳突狀型或疣狀型）及浸潤型。惡性腫瘤可損害面神造成面癱；感覺神經

55、受侵時，可引起疼痛，感覺遲鈍或消失；波及骨組織時，可造成牙松動或病理性頜骨骨折；腫瘤侵犯翼腭窩、顳下頜關節(jié)、咬肌、翼內肌、顳肌等肌群時，可引起張口困難診斷 早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷是根治惡性腫瘤的關鍵。治療無瘤操作：1、保證切除手術在正常組織內進行 2、避免切破腫瘤，污染手術視野 3、防止擠壓瘤體，以免擴散 4、應行整體切除不宜分塊挖出 5、對腫瘤外露部分應以紗布覆蓋、縫包 6、表面有潰瘍者，可采用電灼或化學藥物處理，避免手術過程中污染種植 7、縫合前應大量低滲鹽水及化學藥物作沖洗濕敷 8、創(chuàng)口縫合時必須更換手套及器械 9、為了防止腫瘤擴散，還可采用電刀，可也于手術中及手術后應用靜脈或區(qū)域性動脈注射

56、化學藥物 10、對可以腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，可輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗腫瘤藥物或放射治療等。良、惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病年齡可發(fā)生與任何年齡癌多見于老年人肉瘤多見于青壯年生長速度一般慢一般快生長方式膨脹性生長浸潤性生長與周圍組織的關系有包膜不侵犯周圍組織，界限清楚可移動侵犯，破壞周圍組織，界限不清活動受限癥狀一般無癥狀常有局部疼痛、麻木、頭痛、張口受限、面癱、出血等癥狀轉移無常對機體的影響一般對機體無影響，如生長在要害部位或發(fā)生并發(fā)癥時，也可危及生命對機體影響大，常因迅速發(fā)展，轉移和侵及重要臟器及發(fā)生惡病質而死亡組織學結構細胞分化良好，細胞形態(tài)和結構與正常組織相似細胞

57、分化差，細胞形態(tài)和結構呈異型性，有異常核分裂口腔頜面部囊腫1、軟組織囊腫（黏液腺囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、甲狀舌管囊腫及鰓裂囊腫）皮脂腺囊腫（sebaceous cyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內容物膨脹而形成的潴留性囊腫。囊內為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。臨床表現(xiàn)：囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一個小色素點。與表皮樣囊腫相鑒別。與周圍組織邊界清楚，無壓痛，質地軟，可以活動，一般無自覺癥狀。繼發(fā)感染時可有疼痛、化膿?？赡馨l(fā)生惡變皮脂腺癌。治療：局麻下手術切除。切除包括與囊壁粘連的皮膚。并發(fā)感染時，切開排出膿液和豆腐渣樣物質。皮樣或表皮樣囊腫為胚胎發(fā)育時期遺留于組織中

58、的上皮細胞發(fā)展而形成囊腫。表皮樣囊腫也可以由于損傷、手術使上皮細胞植入而形成。臨床表現(xiàn)：皮樣囊腫好發(fā)于口底、頦下。表皮樣囊腫好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側、耳下。囊腫與周圍組織、皮膚或粘膜均無粘連，觸診時囊腫堅韌而有彈性，似面團樣。一般無自覺癥狀。位置可位于口底肌之上、下。穿刺檢查可檢查出乳白色豆腐渣樣分泌物。治療：手術摘除?？诘准∫陨蠎诳诘渍衬ど献骰⌒吻锌?。口底肌以下應在頦下部皮膚上作切口。甲狀舌管囊腫臨床表現(xiàn)：多見于1-10歲兒童。發(fā)生于頸正中線。生長緩慢，有時候偏一側，周界清楚，與周圍組織無粘連。位于舌骨以下的囊腫，舌骨體與囊腫之間可能捫得堅韌的索條與舌骨體粘連，故可隨吞咽及伸舌等動作而移

59、動。囊腫可以經過舌盲孔與口腔相通而繼發(fā)感染。囊腫感染自行破潰，或誤診為膿腫行切開引流，則形成甲狀舌管瘺。可以發(fā)生癌變。診斷：1、部位 2、隨吞咽移動 3、透明、微渾濁的黃色稀薄或粘稠性液體 4、與異位甲狀腺鑒別（舌甲狀腺：紫藍色，質地柔軟，周圍界限清楚，言語不清。異位有兩種情況：1、迷走甲狀腺：完全異位于舌根部，頸部無任何甲狀腺組織 2、副甲狀腺：除舌根有異位甲狀腺體，頸部也有殘留甲狀腺?？捎煤怂豂131掃描有核素濃聚。治療：手術切除膿腫或瘺管，而且應徹底，否則容易復發(fā)。一般將舌骨中份一起切除。（舌骨中可能有微細副管，導致復發(fā)）鰓裂囊腫臨床表現(xiàn)：上：第一鰓裂來源，下頜角以上。中：肩胛舌骨肌水平

60、以上，多為第二鰓裂來源 下：頸根區(qū)，第三、四鰓裂來源。頸動脈瘤區(qū)別：后者有博動。第二鰓裂囊腫常位于頸上部。鰓裂囊腫穿破后可長期不愈形成腮裂瘺（不完全瘺，有外口無內口），先天未閉合者為原發(fā)性腮裂瘺。（有外口也有內口）第二鰓裂的內口系通向咽側壁。第一鰓裂是唯一不消失的鰓裂，囊腫比腮裂瘺更少見。瘺管外口可在耳垂至下頜角之間的任何部位。鰓裂囊腫可見黃色或棕色、清亮、含或不含膽固醇的液體。治療：徹底切除（第二鰓裂囊腫注意無損傷副神經，第一鰓裂囊腫或瘺管手術注意保護面神經）2、頜骨囊腫由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來的稱為牙源性頜骨囊腫，胚胎期的殘余上皮所致的囊腫和由損傷所致的血外滲液囊腫以及動脈瘤