1、內(nèi)容一胰島素泵治療概述二胰島素泵治療的適應癥 三 胰島素泵劑量設定與調(diào)整胰島素泵治療概述采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。目前最準確、簡捷及方便的胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病強化治療的最佳手段和方法* 中國胰島素泵治療指南（2010）+輸入裝置治療方法 胰島素泵治療概述定義 +胰島素泵工作原理模擬生理生理狀態(tài)下胰島素分泌按與進餐的關系可大致分為兩部分：基礎胰島素：不依賴于進餐的持續(xù)微量分泌餐時胰島素：是由進餐后高血糖刺激引起的大量胰島素分泌3正常人胰腺分泌規(guī)律餐前量基礎量餐前量與基礎量結合模擬正常人胰腺分泌

2、早餐中餐晚餐基礎輸注率12 am0 am12 pm654321餐前大劑量* 中國胰島素泵治療指南（2009）胰島素泵工作原理模擬生理Adapted from Ahern JAH, et al. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.CSII幫助各個年齡段患兒更好地控制 A1C兒童糖尿病患者胰島素用法的變化Bulsara et al, Diabetes Care內(nèi)容一胰島素泵治療概述二胰島素泵治療的適應癥 三 胰島素泵劑量設定與調(diào)整胰島素泵治療的適應癥 兒科用泵指南指出：起始泵治療的決定應該由醫(yī)生、孩子家長和孩子共同決定。所有的兒童1型糖尿病患者都是潛在的胰島素泵適用人

3、群，無最小年齡限制。8DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 6, JUNE 20072007年多個學會共同發(fā)表了兒科用泵的指南（以下簡稱兒科用泵指南）胰島素泵治療的適應癥 兒科用泵指南指出：什么時候起始胰島素泵療法是醫(yī)生和患者家庭要重點考慮的， 這對療法的順利實施和成功非常重要。在下列情況下，應該考慮胰島素泵療法:1. 反復嚴重低血糖 (C)2. 血糖波動大（無論A1C的值如何） (C)3. 血糖控制不理想（如：A1C水平超過了該年齡段的目標值）(C)4. 有微血管并發(fā)癥和/或有大血管并發(fā)癥的風險的風險 (A）5. 血糖控制達標，但打胰島素影響到生活方式(E)9DI

4、ABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 6, JUNE 2007胰島素泵治療的適應癥 10兒科用泵指南指出：下列情況下，胰島素泵可能對患者有益:1. 幼兒，尤其是嬰兒和新生兒 (B; C)2. 青春期，飲食不規(guī)律的 (E)3. 兒童或青春期有明顯的黎明現(xiàn)象的 (E)4. 有恐針癥的兒童(E)5. 青春期懷孕的，ideally preconception(A)6. 有酮癥傾向的 (C)7. 競技性運動員(E)DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 6, JUNE 2007胰島素泵治療的適應癥 內(nèi)容一胰島素泵治療概述二胰島素泵治療的適應癥 三 胰島素

5、泵劑量設定與調(diào)整胰島素泵劑量設定與調(diào)整控制目標的設定和泵用胰島素選擇胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項12胰島素泵劑量設定與調(diào)整兒童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目標13中國2型糖尿病防治指南(2007版)控制目標的設定 泵用胰島素兒科用泵指南指出：雖然沒有兒童的對照研究，但是在CSII中仍推薦使用超短效胰島素（E）。超短效胰島素類似物只能以U100的濃度使用作用時間長的短效胰島素可能對有“酮癥傾向”的患兒有利。新生兒或者嬰幼兒，或在胰島素需求較低的“蜜月期”，可能需要適當?shù)南♂寗﹣硐♂屢葝u素（E）14用泵前的準備工作醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務家庭成員

6、或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎率調(diào)整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）中、長效胰島素的洗脫期： 中效：1820小時 長效：至少24小時15胰島素泵的劑量設定與調(diào)整控制目標的設定和泵用胰島素選擇胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項16胰島素泵的初始劑量設定123設定每日胰島素總量基礎率的設定大劑量的設定17未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算胰島素泵初始胰島素總量的計算主要根據(jù)年齡、體重，并結合血糖水平情況18Nelson textbook of

7、Pediatrics 19th edition已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計算19兒科用泵指南建議：起始胰島素劑量是基于泵治療前每天的總劑量并受到夜間餐前和餐后的血糖水平持續(xù)監(jiān)測的指導。MDI需要的胰島素劑量越高（每公斤的胰島素單位），轉入CSII時胰島素減少的應該越明顯。在血糖控制理想并且低血糖發(fā)生少的患兒中，總劑量可以減掉10%-20%（C）。存在頻繁低血糖的患者，劑量應該減少20%（E）?；A輸注率的設定兒科用泵指南建議基礎率通常為每天總量的30-50%（E）。總的基礎率應每小時設定，根據(jù)患者胰島素晝夜節(jié)律和敏感性差異來調(diào)節(jié)（E）。晝夜節(jié)律與年齡相關（C；B）青少年患者通常有雙峰型

8、基礎率（胰島素敏感系數(shù)從5am至9am開始降低并到傍晚更低【黎明-黃昏現(xiàn)象】）。小年齡患兒經(jīng)常在9pm和午夜之間需要更多的基礎率（C）20基礎率分段方法一段法為糾正黎明現(xiàn)象的兩段法為減少夜間低血糖的兩段法為糾正黎明現(xiàn)象、夜間低血糖的三段法大劑量的設定兒科用泵指南建議：準確計算正餐和零食中碳水化合物含量是確定準確大劑量的必要條件（C）。大劑量與攝入的碳水化合物的量、胰島素敏感系數(shù)、餐前的血糖水平以及計劃的體力活動相關。碳水化合物系數(shù)在早餐時最高。22胰島素泵用量分配基礎量餐前量每小時基礎量早中晚每日胰島素總量 30%-50%50%-70%40%30%30%基礎率總量/24胰島素泵的劑量設定與調(diào)整

9、胰島素泵血糖控制目標的設定胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項24劑量調(diào)整原則先調(diào)基礎率，再調(diào)大劑量 第一步：先看整體，調(diào)整基礎率 與控制目標相比，高則增加基礎率，低就減少基礎率第二步：先調(diào)基礎率（30原則） 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比）血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎率第三步：再調(diào)大劑量（50原則） 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

10、 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖2526某患兒早餐后2h血糖是10mmol/l，午餐前血糖是4.6mmol/l血糖差 10-4.6=5.4 1.7mmol/l 調(diào)整基礎率減少0.1u/h基礎率調(diào)整30原則舉例調(diào)整基礎率的原則基礎率的調(diào)整應在血糖波動之前23小時（短效胰島素）或1.5小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎率應增加或減少0.1u/小時比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率按照每小時降低0.1U逐步達到目標60患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎量增高，特別是5am7am2728 血糖差 12-6.5=

11、5.5 （2.8mmol/L）需要增加大劑量大劑量調(diào)整50原則舉例某患者中餐大劑量5.5u，午餐前血糖是6.5mmol/l，午餐后2h血糖是12mmol/l兩種特殊情況的大劑量追加1.臨時出現(xiàn)高血糖（校正大劑量）如：患兒平時血糖控制良好，但某隨機血糖測得為16mmol/l，需要追加多少u胰島素？2.臨時加餐如何追加（補充大劑量）如：患兒平時血糖控制良好，臨時想吃一個100g的蘋果，需要追加多少u胰島素？30 （實際血糖目標血糖）計算公式：校正量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF）ISF = 1500（1800）/ 每日總量 / 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/L)

12、根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應變化Skyler JS et，Diabetes Care 1982作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖校正大劑量31校正大劑量舉例患者11歲，使用胰島素泵治療，一日優(yōu)泌樂總量20U，某點測血糖15mmol/L，要求控制目標為8mmol/L。 ISF = 100/ 20 = 5補充量 = （15-8）/ 5 = 1.4U但是，能直接追加1.4u嗎？32餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予防止“矯枉過正”！校正大劑量補充大劑量：指在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的

13、胰島素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來源之一，人體將其分解成葡萄糖碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵蓋的碳水化合物重量500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計算方法，500法則用于使用速效胰島素，450法則于短效胰島素33補充大劑量補充大劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位）34補充大劑量舉例患者11歲，使用胰島素泵治療，一日優(yōu)泌樂總量20U，因血糖控制良好，決定加餐一個100g的蘋果，需要追加多少U胰島素？通過查表得知每100g蘋果有12g碳水化合物碳水化合物系數(shù)=500/20=25補充大劑量=12/25=0.5u如果一個患兒的碳水化合物系數(shù)為20，即1U胰島素可以補充20g的碳水化合物